Укажите диагностические критерии синдрома марфана

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Ключевые слова: синдром Марфана, диагностические критерии, семейная история, аневризма аорты, системная оценка, поражения глаз.

Резюме: Исследованы диагностические критерии у 44 больных синдромом Марфана (СМ): 27 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 70 лет. Оценена их диагностическая ценность и информативность зависимости от наличия или отсутствия семейной истории.

Установлено, что у 24 больных (54,5%) отсутствовала семейная история СМ, а у 20 (45,5%) — семейная история присутствовала. Расслоение аорты были обнаружены у всех прооперированных больных. Системная оценка была положительной у 28 (63,6%) больных, причем большинство больных 15 (75%) были с семейной историей. Средний показатель системной оценки составил 8,02 ± 3,57.

Установлено, что эктопия хрусталиков была у 33,3% больных СМ которые имели семейную историю и у 8,3% больных у которых семейная история отсутствувала. Миопия встречалась у 17,2% больных с семейной историей, а гиперметропия чаще наблюдалась у больных с отсутствующей семейной историей.

• — клинической диагностике
•  
• — генетическом тестировании [4, 11]

До 2010 году врачи пользовались диагностическими критериями Ghent nosology (1996), которые базировались на разделении клинических признаков на «большие» и «малые» критерии за пораженными органами и системами [3, 8].

Таблица 1

Пересмотренные диагностические критерии синдрома Марфана и подобных состояний

(revised Ghent nosology, 2010)

* Должны быть исключены признаки, указывающие на SGS, LDS, vEDS и проведено соответствующее альтернативное генетическое тестирование (TGFBR1/2, сывороточный коллаген, COL3A1 и другие обоснованные генетические тестирования при наличии показаний).

Другие сердечно-сосудистые и глазные проявления, поражения органов и систем (скелет, твердая мозговая оболочка, кожа, легкие) собраны в «системную оценку симптомов и тестов больного СМ» (табл. 2), которая помогает установить диагноз при наличии поражения аорты, но при отсутствии ЭК.

Системная оценка симптомов и тестов больного синдромом Марфана и подобных состояний *

* Максимальная сумма по системной оценке 20 баллов (табл. 4). Если сумма баллов ≥ 7, то это является диагностическим критерием для установления диагноза СМ.

Эксперты ожидают, что критерии 2010 revised Ghent nosology могут частично задерживать установления диагноза СМ. Вместе с этим такие диагностические критерии снизят риск установления преждевременного или ошибочного диагноза, а также облегчат обсуждение рисков и рекомендаций по лечению и кроме того они являются более легкими в применении [2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследование диагностических критериев у больных СМ и оценка их диагностической ценности и информативности в зависимости от наличия или отсутствия семейной истории.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• — 27 мужчин — 61,4%, 17 женщин — 38,6%
•  
• — в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст — 41,2 ± 14,6).
•  

Большинство больных (33) были прооперированы из-за аневризмы восходящего отдела аорты с заменой восходящей аорты и аортального клапана (операция Бенталла). Средний возраст на момент операции 38,1 ± 12,6 г.

Всем больным проводилось детальное клиническое обследование для определения вида деформации скелета. Изучали:

• — изменения черепа, грудной клетки, конечностей, суставов
•  
• — сколиоза
•  
• — арахнодактилию
•  
• — конскую стопу
•  
• — долихоцефалию
•  
• — лицевые признаки
•  
• — готическое нёбо
•  
• — «смятые» ушные раковины
•  
• — повышенную эластичность ушных раковин
•  
• — нестабильность суставов
•  
• — вальгусную деформацию стопы
•  
• — плоскостопие

 Определяли следующие антропометрические показатели:

• — рост (вертикальным ростомером в см);
•  
• — массу тела (по электронной весам в кг);
•  
• — площадь поверхности тела

по формуле Дубойса в м2 = 0,007184 xH ^ 0,725 xW ^ 0,425, где

— H рост в см,
— W масса тела в кг

• — размах рук;
•  
• — разницу между размахом рук и ростом (сантиметровой лентой);
•  
•  — размер кисти (расстояние между проекцией шиловидной кости вдоль 3-й пястной кости в дистальной точке ногтевой фаланги 3-го пальца);
•  
• — соотношение кисть/рост;
•  
• — размер стопы (расстояние между пяточного бугра до конца ногтевой фаланги 2-го пальца); соотношение стопы/роста;
•  
• — длину указательного пальца;
•  
• — нижний сегмент (расстояние от лобка до пола);
•  
• — верхний сегмент (разница между ростом и нижним сегментом).

 Кроме того определяли:
 

• — соотношение верхнего сегмента к нижнему;
•  
• — разгибания локтевых суставов;
•  
• — тест большого пальца (большой палец укладывается поперек ладони)
•  
• — тест запястья (пациент охватывает запястье мизинцем и большим пальцем).

Больным проводили:

• — аускультацию сердца
•  
• — тонометрию
•  
• — электрокардиографию
•  
• — изучали клинические и биохимические исследования крови и мочи
•  
• — ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid 3 Expert, 2005 (фирмы GE Healthcare) с использованием датчика частотой 3-5 МГц.

Измеряли размер:
 

• — правого желудочка (ПЖ)
•  
• — межжелудочковой перегородки (МБП)
•  
• — левого желудочка (ЛЖ)
•  
• — стенки ЛЖ
•  
• — левого предсердия (ЛП)
•  
• — фракцию выброса (ФВ)
•  
• — время ускорения и Δp max.

Измерение грудной аорты у не оперированных больных проводилось с парастернальным доступом по длинной оси во время систолы, согласно принятым стандартам Американского общества эхокардиографии [10] на уровне фиброзного кольца аортального клапана, синусов Вальсальвы, самого широкого места восходящего отдела, поперечного отдела дуги аорты и нисходящего отдела аорты.

Для расчета Z-Score использовали формулу Корнелла –

• — Z = (размер аорты на уровне синусов Вальсальвы в см минус предполагаемый размер аорты в см)/0,18 у лиц до 20 лет;  
•  
• — Z = (размер аорты на уровне синусов Вальсальвы в см минус предполагаемый размер аорты в см)/0,24 у лиц 20-40 лет; 
•  
• — Z = (размер аорты на уровне синусов Вальсальвы в см минус предполагаемый размер аорты в см)/0,37 у лиц старше 40 лет.

Предполагаемый размер аорты вычисляли по формуле:

• AR = 1,02 +0,98 * BSA для лиц до 20 лет (где AR — предполагаемый размер аорты в см, BSA — площадь поверхности тела в м2);
•  
• AR = 0,97 +1, 12 * BSA для лиц 20-40 лет
•  
• AR = 1,92 +0,74 * BSA для лиц старше 40 лет.

Пациентам проводили диагностику органа зрения:
 

• визометрия (проектор знаков)
•  
• авторефрактокератометрия (авторефракометр NIDEK ARK-700)
•  
• тонометрия (бесконтактный тонометр Canon TX-10)
•  
• биомикроскопия (щелевая лампа ЩЛ-2Б)
•  
• офтальмоскопия
•  
• статическая компьютерная периметрия (компьютерный периметр Oculus Centerfield)
•  
• конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT II)
•  
• тест Норна (флюоресцеином ленты)
•  
• тест Ширмера.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета статистической программы «STATISTICA for Windows» (версия 7,0).
 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 24 больных (54,5%) отсутствовала семейная история СМ, а у 20 (45,5%) — семейная история присутствовала. Под семейной историей понималось наличие родственника (родители, дети или сибсы), который болен или имеет признаки СМ по 1-4 п. диагностических критериев (табл. 1).
 

• — средний диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы составил 4,14 ± 1,48 см
•  
• — показатель Z-score — 2,78 ± 3,54.

Z-score ≥ 2 было выявлено у 4 (36,4%) не оперированных больных.
 

То есть критерий диагностики Z-score ≥ 2 или расслоение аорты был выявлен у 37 (84,1%) больных, причем у больных без семейной истории — у 22 (91,7%), а у больных с семейной историей — у 15 (75 , 0%) (табл. 3).

Распределение критериев диагностики у больных синдромом Марфана за наличием или отсутствием семейной истории

Системная оценка была положительной у 28 (63,6%) больных, причем большинство больных 15 (75%) были с семейной историей.

Средний показатель системной оценки составил 8,02 ± 3,57.