Туберозный склероз у детей код по мкб
Рубрика МКБ-10: Q85.1
МКБ-10 / Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q80-Q89 Другие врожденные аномалии пороки развития / Q85 Факоматозы, не классифицированные в других рубриках
Определение и общие сведения[править]
Туберозный склероз
Синонимы: болезнь Бурневилля
Туберозный склероз — наследственное заболевание, характеризуемое опухолеподобными поражениями головного мозга, кожи, глазного яблока, сердца, легких и почек, называющимися гамартомами.
Часто это заболевание сопровождают эпилепсия, умственная отсталость и аутизм.
Распространенность в Европе оценивается 1 / 25,000 до 1 / 11,300.
Этиология и патогенез[править]
Туберозный склероз возникает из-за мутаций в гене TSC1 (9q34) и TSC2 (16p13.3), кодирущие белки, которые косвенно ингибируют сигнальный путь mTOR (механистическая мишень рапамицина). При избытке, mTOR вызывает непропорциональную активность глутамата, ведущую к нарушенею синаптической пластичности. Экспрессивность является переменной и происходит из-за мозаицизма и генетически-эпигенетических модификаторов.
Туберозный склероз наследуется аутосомно-доминантно, однако две трети пациентов имеют мутации de novo.
Клинические проявления[править]
Туберозный склероз характеризуется наличием полиорганных гамартом, наиболее часто в коже, мозге, почках, легких и сердце, которые появляются в разном возрасте. Участие кожи включает в себя: гипомеланотичные макулы (“зола листьев”), присутствующие с первых лет жизни; ангиофибромы, которые появляются в возрасте 3-4 лет наряду с эритематозными поражениями и папулонодулярной сыпью; фибромы ноготей; фиброзные бляшки на голове и пояснице (шагреневый пластырь); поражения кожи по типу “конфетти” появляются в детстве и в раннем подростковом возрасте.
Для туберозного склероза обязательно поражение головного мозга, которое включает гамартомы (узлы) в коре и субкортикальных отделах головного мозга, субэпендимальные гамартомы (узелки) вдоль стенок боковых желудочков мозга, линейные изменения белого вещества и гигантоклеточную субэпендимальную астроцитому. Гистологически кортикальные узлы — участки дезорганизации коры (отсутствие ее нормальной многослойной архитектоники). Субэпендимальные узелки содержат смесь сосудистой стромы и астроцитоподобных клеток. Субэпендимальные узлы имеют склонность к обызвествлению в возрасте старше 1-го года. Изменения белого вещества представлены немиелинизированными волокнами, глиальными клетками и измененными нейронами.
Субэпендимальные узелки могут увеличиваться в размерах и трансформироваться в субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Типичная локализация — головка хвостатого ядра. Манифестирует опухоль симптомами гидроцефалии с обструкцией на уровне отверстия Монро. Субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому встречают в 6-15% случаев туберозного склероза, преимущественно в детском и подростковом возрасте.
Раннее начало эпилепсии (инфантильные судороги и / или фокальные припадки) присутствуют у 85% пациентов. Психоневрологические симптомы — задержка умственного развития, дефицит внимания / гиперактивность, расстройство аутистического спектра, также сообщались о тревожности, обсессивно-компульсивных тенденциях и членовредительстве.
Почечный ангиомиолипоматоз развивается в детстве с более высоким риском роста в подростковом и взрослом возрасте и проявляются болью, гематурией / кровоизлиянием в забрюшинное пространство, гипертонией и почечной недостаточностью.
Лимфангиолейомиоматоз, мультифокальная микронодулярная гиперплазия пневмоцитов и легочные кисты развиваются во взрослом возрасте и проявляются одышкой, пневмотораксом и хилотораксом. Рабдомиома сердца развивается внутриутробно и может проявляться обструкцией сердчечного выброса и функционирования клапанного механизма в младенчестве и раннем детстве. Дополнительные симптомы включают в себя изъязвление зубной эмалт, аппликационные фибромы и скелетные дисплазии.
Кроме того, у больных туберозным склерозом нередко выявляются признаки ангиоматоза конъюнктивы, радужки, врожденная глаукома (гидрофтальм), вторичная глаукома. Причинами глаукомы признаются аномалии развития переднего отрезка глаза, ведущие к увеличению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, и аномалия развития сосудов глаза.
Глазное дно, как правило, монотонное, ярко-красное или цвета томатного соуса. Характерным офтальмологическим симптомом, обнаруживаемым при офтальмоскопии, является ретинальная опухоль — факома. При этом возможны факомы двух видов: во-первых, вблизи от диска зрительного нерва выявляются студенистые образования грязно-белого цвета — глионевромы типа астроцитарной гамартомы, напоминающие по форме ягоды тутовника; во-вторых, на периферии глазного дна обнаруживаются плоские белые, серые или желтоватые округлые очаги. Облигатным признаком туберозного склероза является ангиома сосудистой оболочки глаза, которая чаще проявляется у взрослых и может обусловить отслойку сетчатки. Нередко на глазном дне со временем возникают признаки застоя или атрофии дисков зрительных нервов.
Туберозный склероз: Диагностика[править]
МРТ
Для субэпендимарных узелков характерен изоинтенсивный сигнал относительно белого вещества на Т1-ВИ и умеренно гиперинтенсивный — на Т2-ВИ. Интенсивность сигнала узелка зависит от степени кальцификации. Если кальцифицирована большая часть узла, то определяют гипоинтенсивный сигнал во всех импульсных последовательностях. При проведении исследования в пре- и неонатальном периоде для узелков характерен гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный — на Т2-ВИ, что объясняют незавершенной миелинизацией. Кортикальные и субкортикальные гамартомы при туберозном склерозе расположены в коре и прилежащих отделах белого вещества и симулируют картину пахигирии. Интенсивность сигнала коры в большинстве случаев не изменена, но в смежных субкортикальных отделах определяют зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ. Гигантоклеточная астроцитома наиболее часто локализована в области межжелудочкового отверстия, имеет неоднородную структуру за счет участков некроза и кальцификатов. После введения контрастного вещества отмечают усиление интенсивности сигнала от субэпендимарных узелков (исключая кальцифицированную часть узла) и субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомы. Кортикальные узлы и прилежащие субкортикальные зоны в большинстве случаев контрастное вещество не накапливают.
КТ
Определяют кальцифицированные субэпендимальные узелки, расположенные вдоль стенок боковых желудочков. Размеры кальцинатов в среднем составляют 2-5 мм.
Субкортикальные узлы, как правило, не определяют. Желудочковая система мозга умеренно расширена. Гигантоклеточная астроцитома в большинстве случаев представляет собой гиперденсивное патологическое образование, активно накапливающее контрастное вещество. Кальцифицированные субэпендимальные узелки и субкортикальные узлы контрастное вещество не накапливают.
УЗИ
Поражение головного мозга при туберозном склерозе редко диагностируют в антенатальном периоде. В большинстве случаев определяют множественные субэпендимальные узелки или гигантоклеточную астроцитому, локализованную субэпендимально, чаще в области отверстия Монро. Один из основных признаков, позволяющих заподозрить туберозный склероз, — рабдомиома сердца, которую наблюдают у 50-80% пациентов.
Диагноз основан на обнаржении больших признаков патологии — корковая дисплазия, субэпендимальные узелки, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, гипомеланотичные макулы (≥3, диаметр ≥5 мм), шагреневый пластырь, ангиофибромы (≥3) или волокнистые бляшки на голове; множественный гамартомы сетчатки, фибромы ногтей (≥2 ), рабдомиома сердца, лимфангиолейомиоматоз, ангиомиолипоматоз (≥2)) и малых симптомах — повреждения зубной эмали (≥3), аппликационные фибромы, поражения кожи по типу конфетти, внепочечные гамартомы, множественные кисты почек, ахроматических бляшки сетчатки.
Диагноз определяется при наличии ≥2 больших признаков или одного большого и ≥2 малых.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз включает витилиго, гипомеланоз Ито, миксомы сердца, изолированные опухоли головного мозга, эмфизему легких, угри и сыпь.
Туберозный склероз необходимо также дифференцировать с заболеваниями, сопровождаемыми кальцификацией перивентрикулярных отделов мозга (токсоплазмозом и цитомегаловирусным энцефалитом). В пренатальном периоде субэпендимальные узлы трудно дифференцировать с гетеропией и кровоизлияниями в герминальный матрикс.
Туберозный склероз: Лечение[править]
Ведение пациентов включает в себя использование вигабатрина, эверолимуса.
Прогноз
Туберозный склероз является хроническим, пожизненным заболеванием.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи [Электронный ресурс] / Трофимова Т.Н. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425695.html
Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html
Офтальмоневрология [Электронный ресурс] / А. С. Никифоров, М. Р. Гусева — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Туберозный склероз.
Кожная сыпь при туберозном склерозе
Описание
Туберозный склероз. Генное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде эпилепсии и олигофрении, полиморфными кожными симптомами, опухолевыми и неопухолевыми процессами в соматических органах. Диагностический алгоритм состоит из обследования нервной системы (МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ), офтальмологического исследования, обследования внутренних органов (УЗИ, МРТ сердца, КТ почек, рентгенография легких, ректороманоскопия). Главными направлениями лечения являются: противоэпилептическая терапия, нейропсихологическая коррекция, наблюдение и своевременное хирургическое лечение новообразований.
Дополнительные факты
Туберозный склероз (ТС) — наследственная нейроэктодермальная патология, проявляющаяся изменениями кожи, эпилептическими приступами, олигофренией (умственной отсталостью) и возникновением новообразований различной локализации. Наряду с нейрофиброматозом, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом Луи-Бар, болезнью Стерджа-Вебера и тд , ТС относится к факоматозам. Заболеваемость составляет 1 случай на 30 тыс. Населения, среди новорожденных — 1 случай на 6-10 тыс. Известны не только семейные, но и спорадические случаи. Причем последние составляют до 70%.
Впервые туберозный склероз был описан Реклингхаузеном в 1862 г. Француз Бурневилль в 1880 г. Подробно исследовал морфологические изменения, происходящие в головном мозге при этом заболевании, и впервые употребил термин «туберозный склероз». В 1890 г. Дерматолог Прингл сделал описание ангиофибром лица у пациентов с ТС. Поэтому в литературе по неврологии можно встретить синонимичное название ТС — болезнь Бурневилля-Прингла.
Краниограмма черепа при туберозном склерозе
Причины
Заболевание имеет генетическую природу. Большинство случаев обусловлено возникновением новых мутаций и лишь 30% аутосомно-доминантным наследованием генных аберраций, имеющихся у родителей. Выделяют туберозный склероз тип 1, развитие которого обусловлено мутациями в гене 34 локуса 9-й хромосомы, ответственном за кодирование гамартина, и туберозный склероз тип 2, связанный с нарушениями в 13-ом участке 16-й хромосомы, отвечающем за кодирование туберина.
Биохимические аспекты патогенеза до конца не изучены. Известно только, что в норме гамартин и туберин являются факторами подавления опухолевого роста. Морфологическим субстратом выступают разросшиеся глиальные элементы церебральной ткани, гистологически представленные гигантскими клетками с атипично увеличенными ядрами и большим числом отростков. Глиальные разрастания формируют субэпендимальные узлы, корковые туберы и специфические островки в белом веществе. Все эти образования имеют тенденцию к обызвествлению. Субэпендимальные узлы зачастую дают начало образованию гигантоклеточной астроцитомы. В 10% случаев отмечается поражение тканей мозжечка. Глиальные разрастания наблюдаются также на диске зрительного нерва и в периферических отделах сетчатки.
Симптомы
Клиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов. Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС. Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения.
Изменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто. Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей.
В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов. Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз. У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию.
Агрессивность. Клонические судороги. Миоклония. Судороги.
Диагностика
Диагностировать туберозный склероз возможно лишь совместными усилиями нескольких специалистов (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога) с проведением широкого аппаратного обследования пациента. Церебральная эпилептическая активность регистрируется при помощи ЭЭГ и ЭЭГ с пробами. У детей до года возможно проведение нейросонографии. Наибольшую значимость в диагностике поражений ЦНС имеют КТ и МРТ. КТ головного мозга более информативно в отношении кальцифицированных туберов и субэпендимальных узлов, а МРТ головного мозга — в выявлении некальцифицированных туберов. С целью своевременной диагностики астроцитомы детям, имеющим туберозный склероз, рекомендовано прохождение МРТ или КТ-исследования не реже чем раз в 2 года.
Проводится комплексное обследование соматических органов: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ и КТ почек, урография, обзорная рентгенография грудной клетки, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений осуществляется путем прямой и непрямой офтальмоскопии, сканирующей томографии сетчатки.
В связи с большой полиморфностью сопровождающих туберозный склероз проявлений, для установления диагноза используют диагностические критерии, разработанные в 1998 г. В Швеции. Они включают первичные, вторичные и третичные признаки. Туберозный склероз достоверен, когда имеет место 1 первичный признак в сочетании с 2 вторичными или третичными. Туберозный склероз вероятен при наличии 1 вторичного и 1 третичного или 3 третичных признаков.
Лечение
Основополагающим направлением в лечении ТС является антиконвульсантная терапия, поскольку степень олигофрении и ЗПР напрямую коррелирует с частотой эпиприступов, а эпилептический статус может стать причиной смертельного исхода. Выбор препарата зависит от вида пароксизмов, при недостаточной эффективности монотерапии, назначается комбинированное лечение. При синдроме Веста применяют вигабатрин и тетракозактид. Препаратами второй очереди выступают вальпроаты. Если туберозный склероз протекает с парциальными эпиприступами, то базовой терапией считается сочетание вальпроатов с карбамазепином. При отсутствии эффекта в эту схему лечения включают ламотриджин. При генерализованных эпиприступах и парциальных пароксизмах в качестве монопрепарата и в комбинации с другими противоэпилептическими средствами могут применяться современные антиконвульсанты топирамат и леветирацетам.
Терапия олигофрении проводится преимущественно путем нейропсихологической коррекции и комплексного психологического сопровождения ребенка. Назначение ноотропов и прочих стимулирующих нейропрепаратов противопоказано из-за наличия эписиндрома. При выявлении астроцитомы проводится динамическое наблюдение. Хирургическое удаление внутримозговой опухоли показано только при резком увеличении ее размеров с подъемом внутричерепного давления. Операцию проводят нейрохирурги.
В отношении новообразований соматических органов применяется преимущественно выжидательная тактика. Хирургическое лечение проводится по показаниям, в основном в случаях, когда опухоль вызывает существенную дисфункцию органа или имеется угроза ее злокачественного течения.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник