Тромбоэмболический синдром при инфаркте миокарда

В возникновении тромбоэмболии при ИМ важную роль играют такие общие факторы, как депрессия противосвертывающей системы организма, повышение содержания коагулянтов в крови, нарушение кровообращения в органах и тканях при недостаточности кровообращения. Большое значение имеют также местные атеросклеротические изменения’ в артериях.

До применения антикоагулянтов и тромболизирующих препаратов тромбоэмболические осложнения наблюдались в 13—30% случаев ИМ [Раевская Г. А., 1960; Wright et al., 1954]. При использовании этих препаратов частота тромбоэмболии снизилась до 5,6% [Лукомский П. Е., Казьмина П. В., 1961] и даже до 2% [Чазов Е. И., 1966], уменьшилась их тяжесть.

Чаще всего наблюдаются тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. В происхождении их большую роль играют тромбофлебиты ног, малого таза, повышение свертывания крови, а также пристеночный тромбоэндокардит при поражении перегородки и тромбозы правого желудочка и предсердия, образующиеся иногда при недостаточности кровообращения и расширении правых полостей сердца. Замедление кровотока в системе легочной артерии при наличии левожелудочковой недостаточности также может способствовать развитию тромбоза этой области.

Диагностика этого осложнения представляет большие трудности, так как многие признаки тромбоэмболии легочной артерии могут быть объяснены основным заболеванием, особенно если она развивается в первые часы и дни ИМ. Клиническая картина во многом зависит от величины пораженного сосуда. При тромбоэмболии основного ствола легочной артерии наступает мгновенная смерть. Тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии часто остаются нераспознанными, а внезапное ухудшение состояния больного объясняется основным процессом. Для тромбоэмболии крупной ветзи легочной артерии характерно внезапное развитие острой сердечной недостаточности, проявляющейся выраженной одышкой, тахикардией, акроцианозом. В ряде случаев развивается отек легких. Довольно часто наблюдаются нарушения ритма сердца типа мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, связанные с острой перегрузкой правых отделов сердца. Примерно в 35—40% случаев появляются боли в груди, усиливающиеся при глубоком вдохе и обусловленные сопутствующим плевритом. Тромбоэмболия обычно приводит к развитию инфаркта легких, одним из частых симптомов которого является кровохарканье. Как правило, к этому присоединяется воспалительный процесс — так называемая инфарктная пневмония, для которой характерны все физикальные и лабораторные симптомы пневмонии.

При тромбоэмболии относительно крупной ветви легочной артерии на ЭКГ могут появиться изменения, характерные для острого легочного сердца: глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III (тип 5i — Qui) и отрицательный зубец Т в III, aVF, Vi_4 отведениях, высокий зубец Р во II и III отведениях (Р pulmonale), смещение сегмента S — Т книзу от изоэлектрической линии в I и II и кверху в III, aVF, Vi_2 отведениях. Эта электрокардиографическая картина напоминает ЭКГ при диафрагмальном инфаркте. Отличием являются высокие зубцы R в III и правых грудных отведениях при остром легочном сердце, тогда как при диафрагмальном инфаркте зубец R в III отведении снижен. В некоторых случаях острого легочного сердца наблюдаются глубокие зубцы S во всех грудных отведениях. Иногда развивается блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии изменения на ЭКГ могут отсутствовать. В этих случаях большое диагностическое значение имеет определение активности ферментов в сыворотке крови. В первую очередь характерно резкое повышение активности «легочного» изофермента — ЛДГ3.

Определенную помощь в диагностике может оказать рентгенологическое исследование. При массивной тромбоэмболии на рентгенограммах можно выявить увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артерии, симптом «ампутации» корня с расширением его проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркта легких и инфарктной пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре. В случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии при рентгенологическом исследовании можно не выявить патологических изменений.

С целью уточнения диагноза и определения локализации тромбоза в ряде случаев прибегают к ангиографическому исследованию.

Тромбоэмболия нижнего отдела брюшной аорты (в области ее бифуркации) приводит к острому симметричному нарушению кровообращения в ногах (синдром Лериша), которое чаще наблюдается у пожилых людей с выраженным атеросклерозом брюшной аорты. Клиническая картина характеризуется острым началом с появлением сильных болей в нижнем отделе живота, отдающих в крестец, промежность и ноги. К болям в ногах присоединяется чувство их онемения.

Отмечается мраморность кожи ног, их бледность с цианотичным оттенком, похолодание, исчезновение пульса на бедренных артериях, снижение (или исчезновение) кожной чувствительности. Нередко возникают парестезии и парезы нижних конечностей [Чазов Е. И., 1966]. Если под влиянием лечебных мероприятий кровообращение не восстанавливается, то трофические нарушения прогрессируют вплоть до развития гангрены ног. При нарастании тромбоза появляются признаки расстройства кровообращения в органах брюшной полости и таза. Как правило, наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, симптомы интоксикации организма. Тромбоэмболия бифуркации аорты всегда протекает тяжело и обычно сопровождается развитием шока. Прогноз при этом осложнении очень серьезный, особенно если своевременно не проводится лечение.

При тромбоэмболии артерий нижних конечностей клиническая картина зависит от быстроты развития закупорки и степени развития коллатералей. Характерно острое начало заболевания: появление сильнейших болей в ноге, бледности кожных покровов с цианотичными пятнами, похолодание конечности, исчезновение пульса на артерии. В дальнейшем, если кровообращение не восстанавливается, развивается гангрена. Примерно в половине случаев возникновение тромбоэмболии артерий нижних конечностей сопровождается острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Уже к концу 1-х суток отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Для тромбоэмболии почечных артерий характерна триада признаков: боль, мочевой синдром, артериальная гипертония. Боли возникают в поясничной области, в соответствующей половине живота и продолжаются от нескольких часов до 1—2 сут. Часто они сопровождаются тошнотой, рвотой. В отличие от приступов почечной колики они не иррадиируют в паховую область и половые органы. В ряде, случаев бывает положительным симптом Пастернацкого. Нередко наблюдается макрогематурия или же в моче отмечается умеренное количество эритроцитов и белок, что связано в основном с повышением проницаемости стенок мелких сосудов. Часто имеет место олигурия.

Вслед за болевым синдромом повышается температура, появляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Артериальная гипертония, связанная с острой ишемией почки, является важным, но не постоянным симптомом тромбоэмболии почечных артерий. Повышение АД наблюдается не только во время болевого приступа, оно может сохраняться и в дальнейшем, а в ряде случаев прогрессировать. Диагноз тромбоэмболии почечной артерии подтверждается в дальнейшем при расширении режима с помощью урологических, рентгенологических и радиологических методов исследования.

При тромбоэмболии мелких ветвей почечной артерии развивается инфаркт почки, который в отдельных случаях также может обусловить развитие реноваскулярной гипертонии. Как правило, имеет, место макро- или микрогематурия. Закупорка мелких ветвей почечной артерии обычно не проявляется описанной выше характерной клинической картиной, часто протекает под видом неясных и неинтенсивных болей в поясничной области или в животе и в ряде случаев не диагностируется.

Клиническая картина тромбоэмболии мезентериальных артерий представляет собою острую катастрофу в брюшной полости. Отличительная особенность болей в животе в этих случаях — неопределенность их локализации. Одновременно с появлением болей развивается картина острого живота (парез кишечника и т. п.). Часто наблюдается дегтеобразный стул. У ряда больных тромбоэмболия мезентериальных артерий сопровождается тяжелым коллапсом.

При тромбоэмболии мозговых сосудов клиническая картина зависит как от степени выраженности общемозговых симптомов, связанных с отеком мозга (нарушение сознания, тошнота, рвота),так и от локализации и величины очага поражения. При этом нарушения обычно протекают более тяжело и сохраняются дольше, чем при динамическом расстройстве мозгового кровообращения. В то же время мелкие эмболии в отдельные области, например лобные, могут протекать малосимптомно. Желательно, чтобы вопросы диагностики, дифференциальной диагностики тромбоэмболии мозговых артерий, кровоизлияния в мозг и

динамического нарушения мозгового кровообращения, а также вопросы лечения решались совместно терапевтом и невропатологом.

Тромбоэмболия артерии селезенки встречается редко. При этом осложнении отмечаются боли в левом подреберье, болезненность этой области при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Может выслушиваться шум трения брюшины. Обычно наблюдаются температурная реакция и изменения периферической крови. При тромбоэмболии мелких ветвей селезеночной артерии инфаркт селезенки нередко не диагностируется и проходит незамеченным.