Травматические дефекты черепа синдром трепанированных
Феномен клинических проявлений открытого черепа был определен F.C. Grant and N.C Norcross., как «синдром трепанированных». Последний включает в себя головные боли местного и общего характера, возникающие и/или усиливающиеся при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды; пролабирования содержимого черепа в дефект при кашле, физическом напряжении, наклоне головы и т.п. При этом характерны жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, депрессивное состояние, а также косметические проблемы.
Патофизиологическое объяснение этого феномена впервые было предложено W.J.Gardner. По его мнению, пульсация мозга в области костного дефекта сопровождается постоянной травматизацией подлежащей мозговой ткани с развитием ее глиоза и атрофии. Причины развития синдрома достаточно сложны и в настоящее время продолжают обсуждаться. Развитие «синдрома трепанированных» обуславливают ряд факторов: влияние атмосферного давления, нарушения ликвородинамики, изменения мозгового кровотока, что сочетается с динамикой состояния больных после краниопластики.
Показания к краниопластике у больных с ПКД четко не определены, часто доминировали косметические обстоятельства. Основными причинами для проведения пластики костных дефектов считались их размеры и локализация. Так, наличие костного дефекта свыше 6.0 см2 считается достаточным для проведения пластики.
Улучшение нарушенных неврологических функций после проведения краниопластики (впервые отмеченное W.J.Gardner и в дальнейшем описанное многими авторами) сопровождаемое положительными изменениями ликворо и гемодинамики, позволили рассматривать пластическую реконструкцию костных дефектов как необходимое лечебное мероприятие в реабилитации больных с последствиями ЧМТ.
Временные параметры хирургии костных дефектов остаются дискутабельными. Общая тенденция реконструктивной хирургии при посттравматических костных дефектах склоняется к возможно быстрому проведению оперативного лечения в течение 1—6 месяцев после ЧМТ.
Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала.
L.X.A. Oilier (1859) одним из первых предложил концепцию определения материалов для замещения костных дефектов — ауто, алло и ксеноимплантаты, это разграничение сохраняют свое значение и в настоящее время. Диапазон используемых материалов для краниопластики огромен и постоянно расширяется.
Биологическая совместимость, отсутствие тканевых реакций, высокие регенераторные способности составили основные преимущества в предпочтение выбора аутоматериалов при закрытии костных дефектов черепа. Для краниопластики применялись различные костные (кости черепа, ребра, подвздошная кость, лопатка, грудина, голень и др.) хрящевые аутоткани.
В 1890 г. W. Muller предложил для краниопластики использование наружной костной пластинки выделяемой по краю дефекта черепа с надкостницей, F. Konig. добавил к методике перемешаемый лоскут (кожно—надкостнично—костный). Этот способ пластики известный под их именами, был очень популярным в течение долгого времени. Совершенствование хирургического инструментария в последние годы, позволяющего проводить любые манипуляции с костной тканью, вновь стимулировали интерес к этому виду краниопластики.
На сегодняшний день расщепленные костные имплантаты, взятые со свода черепа считаются лучшим имплантационным материалом для реконструкции дефектов черепа. Экспериментальные исследования доказали, что черепная аутокость имеет ряд преимуществ перед другими имплантатами: незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, возможность использования в детском возрасте, незначительная болезненность в послеоперационном периоде. При этом виде пластики наблюдается наибольший процент приживления по сравнению с использованием других видов костных аутоимплантатов.
Одной из основных задач реконструктивной хирургии при вдавленных переломах, костных дефектах является максимальное использование отдельных костных ауто фрагментов при проведении первичных реконструктивных операций и/или их сохранении (замораживание, автоклавирование, временная имплантации под мягкие покровы головы, в жировую клетчатку передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра и др.) для последующих операций.
Преимущества аутотканей неоспоримы, однако, как и любой вид трансплантатов, они имеют свои проблемы и ограничения. Резорбция костных фрагментов, расщепленных лоскутов (20—40 %), технические сложности расщепления больших костных фрагментов, невозможность его выполнения при тонких костях, сложности косметического моделирования, дополнительные разрезы в донорских зонах сдерживают использование аутотканей и стимулируют к дальнейшим поискам различных вариантов аутопластики (васкуляризироианные лоскуты, выбор оптимальных размеров аутоимплантов и др.) и разработке альтернативных материалов.
Широкое использование при краниопластике получили аллоимплантаты. Н. Morestin одним из первых использовал трупные реберные хрящевые ткани при закрытии костных дефектов черепа. Легкость обработки, высокая устойчивость к инфицированию способствовали распространению этого вида пластического материала ещё в I мировую войну. Н.Д. Лейбзон представил экспериментально—морфологические исследования и отдаленные результаты краниопластики хрящом у 50 больных со сроком наблюдения до 10 лет. По мнению автора, метод пригоден для закрытия небольших дефектов черепа. В настоящее время метод не имеет самостоятельного значения ввиду недостаточной прочности материала и медленной оссификации хряща.
J.A.Sicard, и C.Dambrin в серии статей представили обнадеживающие результаты краниопластики с использованием трупной черепной кости. Однако в последующем высокий риск инфицирования и частое рассасывание костных алло-имплантатов вынудили надолго отказаться от их использования. Разработка новых методов обработки, консервации и стерилизации костных тканей (формалинизации, лиофилизации и деминерализации) вновь стимулировала интерес к этому материалу в 60-80 г.
Как показали морфологические исследования, костный имплантант (ауто и алло) выполняет роль каркаса, способствующего процессам остеокондукции, т.е. прорастании остеобластами, сосудами из окружающих тканей. Использование обработанных костных аллоимготантатов, по сравнению с аутотканями, дает не вполне удовлетворительные отдаленные результаты, с повышенным риском инфекции, резорбции и явно выраженной реакцией со стороны окружающих мягких тканей.
Сохраняющийся высокий процент осложнений (инфицирование, резорбция), юридические проблемы забора материала, а также риск передачи специфических инфекций (СПИД, гепатит, сифилис и т.д.) ограничивают применение аллоимплантатов в настоящее время.
Наиболее многочисленную группу составляют ксеноматериалы. С древнейших времен до наших дней известны многочисленные факты пластики дефектов черепа с использованием различных металлов (золото, серебро, платина, алюминий, титан, тантал и др.), костей животных, а в течение последнего столетия пластических синтетических материалов. Диапазон используемых материалов был ограничен лишь изобретательностью хирургов и менялся в зависимости от времени.
Применение O.Kleinschmidt, метилметакрилата для краниопластики в эксперименте положило начало его широкому внедрению, продолжающемуся и в настоящее время. Используемые синтетические материалы (протакрил, тефлон, дакрон, кодубикс, силикон и др.) служат альтернативой костным имштантам и в ряде случаев имеют определенные преимущества (относительная простота проведения вмешательства, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширенные возможности моделирования, стабильность размеров в отдаленные сроки, отсутствие проблемы гистосовместимости, передачи транмиттирующих и инфекционных заболеваний донора). Однако общим и весьма существенным недостатком всех материалов является то, что они чужеродны для организма человека со всеми вытекающими последствиями.
Таким образом, несмотря на широкий выбор современных пластических материалов, до настоящего время не существует материала отвечающего всем необходимым требованиям. По мнению A.Sanan и S.J. Haines будущее краниопластических материалов будет основано на способности материалов не только обеспечить герметизацию черепа, но и способствовать процессам остеокондукции и остеоиндукции.
В этой связи особый интерес в последние годы вызывают имплантаты на основе гидроксиапатита. Основное преимущество этого материала — уникальная биологическая совместимость, так как он включает кальций и фосфат — соединения, присутствующие в тканях организма и составляющие 60—70 % костной ткани. Однако отсутствие стабильных форм материала сдерживает его применение.
Несомненно, важным моментом краниопластики является эстетическое совершенство проведенного лечения, особенно это, важно при костных дефектах сложных локализаций (кранио—орбитальные и другие, кранио—базальные области). Перспективным в этом направление является предварительное моделирование имплантатов с использованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии.
Таким образом, многогранная проблема восстановления целостности черепа после его повреждения, относится к далеко нерешенным и требующим продолжения исследований.
А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Дефект черепа посттравматический — отсутствие участка костной ткани, обусловленное ЧМТ (огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, дырчатые переломы, после хирургической обработки оскольчатых и вдавленные переломов и др.). Часто дефекты черепа являются ятрогенными — после резекционной или декомпрессивной трепанации при удалении травматических внутричерепных гематом, гигроме, очагов размозжения, абсцессов мозга и т. д.
По зоне расположения различают дефекты черепа: сагиттальные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта — лобные, лобно-орбитальные, лобно-височные, лобно-теменные, лобно-теменно-височные, височные, теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, затылочные и др. По размерам выделяют: малые дефекты (до 10 см), средние (до 30 см), большие (до 60 см), обширные (более 60 см). Дефекты черепа могут иметь различную форму: округлую, овальную, прямоугольную, треугольную, неправильную и др. Важно состояние окружающей костной ткани в зоне дефекта (рассасывание, уплотнение краев, признаки остеомиелита и др.). Различают непульсирующие или пульсирующие, западающие или выбухающие костные дефекты. Нередко определенные изменения претерпевают мягкие ткани в области дефекта (гиперемия, свищи, рубцовые изменения, утолщение, истончение и др.). С костными дефектами тесно связано образование менингоцеле (черепно-мозговая грыжа, при которой через костный дефект пролабируют оболочки мозга, содержащие ЦСЖ) и менингоэнцефалоцеле (содержащее наряду с ЦСЖ и мозговыми оболочками вещество мозга).
Клиника дефектов черепа при ЧМТ.
Дефекты черепа часто проявляются синдромом трепанированного черепа (дегерметизация): общие головные боли и местные боли в области дефекта, проявляющиеся или усиливающиеся при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды (метеопатический синдром), выпячивание содержимого черепа в дефект при кашле, чихании, наклоне головы, физическом напряжении и т. п. Больные жалуются на боязнь повреждения мозга через «костное окно», появление чувства неполноценности, на косметический дефект. В связи с этим возникает необходимость краниопластики.
Диагностика дефектов черепа основана на клинических и краниографических данных. Для оценки эпилептического синдрома или эпилептической готовности необходима ЭЭГ. КТ выявляет сопутствующие костному дефекту посттравматические мозговые субстраты (порэнцефалия, гидроцефалия, кисты, локальная атрофия, рубцово-спаечный процесс, инородное тело и др.).
Лечение дефектов черепа при ЧМТ.
Хирургическое. Показания к краниопластике определяются главным образом необходимостью герметизации полости черепа и защиты головного мозга от внешних воздействий. С косметическими целями закрывают обезображивающие дефекты черепа, преимущественно в лобных и лобно-орбитальных областях.
Противопоказания к краниопластике: наличие в зоне костного дефекта свища, остеомиелита, гиперемии, грубых изменений мягких тканей. Учитывают также возраст, общее состояние, церебральный статус больного, а также изменения мозговых оболочек и вещества мозга.
Для пластики костного дефекта черепа используются три вида материалов:
- Аутокость.
- Гомо- или аллотрансплантата.
- Ксенотрансплантат.
В зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства различают первичную (в первые 2 сут. после травмы), первично-отсрочную (до 2 недель после травмы), раннюю (до 2 месяцев) и позднюю (свыше 2 месяцев после травмы) пластику дефектов черепа.
Осложнения:
- Во время операции: выбухание мозговой ткани в костный дефект, субдуральное или эпидуральное кровоизлияние, подкожная гематома.
- Ранний послеоперационный период: ликворея, эпидуральная гематома, некроз краев операционной раны, нагноение, экссудат в области подкожного лоскута.
- Поздний послеоперационный период: внутричерепные гематомы: эпидурит, абсцесс головного мозга, инсульт, эпилепсия, рассасывание трансплантата.
Тщательное соблюдение всех условий подготовки больного к краниопластике и корректное выполнение оперативного вмешательства, а также адекватное ведение больного в послеоперационном периоде предупреждают или резко уменьшают риск осложнений.
Прогнозе большинстве наблюдений дефектов черепа после краниопластики благоприятен с восстановлением трудоспособности больного.
Источник
Несмотря на свою долгую историю проблема восстановления целостности черепа после вдавленных переломов, декомпрессивной трепанации, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов по прежнему актуальна. Количество пострадавших с посттравматическими костными дефектами (ПКД) постоянно увеличивается в связи с ростом тяжелой ЧМТ и хирургической активностью.
Во многих клиниках мира накоплен большой опыт по краниопластике, и вместе с тем поиски оптимальных ее решений продолжаются: это касается методов реконструкции ПДК, выбора пластических материалов, временных параметров хирургии и ряда других вопросов др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Уделяя внимание показаниям и методам закрытия костных дефектов, различным пластическим материалам, большинство авторов, как это ни кажется парадоксальным, по существу, прошли мимо развернутой классификации ПКД. В литературе имеются лишь отдельные указания на рубрифика-цию костных дефектов по из размерам и локализации. Между тем изучение эпидемиологии повреждений черепа, унификация диагностических, прогностических и экспертных оценок, создание банка данных, рациональное оказание помощи пострадавшим, наконец, сравнение результатов применения различных пластических материалов и качества хирургического лечения невозможно без единой их классификации.
На основании анализа материалов Института нейрохирургии предложена клиническая классификация ПКД, учитывающая причину их возникновения, локализацию, размеры, состояние прилежащих мягких тканей головы, сопутствующие посттравматические изменения головного мозга и др.
Детализируя каждый из принципов классификации, предлагаем следующие конкретные характеристики дефектов черепа:
I. По причине
А. Собственно травматические костные дефекты:
1. Дырчатый перелом без инородного тела;
2. Дырчатый перелом с наличием в мозговом веществе инородного тела (костного, металлического и др.);
3. Вдавленные переломы черепа;
4. Многооскольчатые переломы черепа;
5. Посттравматическое рассасывание костей черепа;
Б. Ятрогенные (послеоперационные) костные дефекты вследствие резекционной или декомперес-сивнойй трепанации при хирургическом лечении ЧМТ;
II. По расположению применительно к крыше и основанию черепа:
1. Сагиттальные;
2 Парасагитталъные;
3 Конвекситальные;
4 Парабазальные;
5 Базальные;
6 Сочетанные;
III. По литерализации:
1. Правосторонние;
2. Левосторонние;
3. Двухсторонние;
IV. По локализации:
А. Свод черепа:
1. Лобные;
2. Лобно—орбитальные;
3. Лобно—височные;
4. Лобно—теменные;
5. Височные;
6. Височно—теменные;
7. Лобно—теменно—височные;
8. Височно—затылочные;
9. Теменные;
10. Теменно—затылочные;
11. Затылочные;
Б. Основание черепа:
1. Передней черепной ямки;
2. Средней черепной ямки;
3. Задней черепной ямки;
В. Сочетаннъте (свода и основания черепа);
V. По размерам:
1. Малые (до 10 см2);
2. Средние (до 30 см2);
3. Большие (до 60 см2);
4. Обширные (более 60 см2);
VT. По форме:
1. Простые;
2. Сложные;
VII. По количеству:
1. Одиночные;
2. Множественные;
VIII. По состоянию окружающей костной ткани в зоне дефекта:
1. Без патологических изменений;
2. С патологическими изменениями (рассасывание или уплотнение краев, признаки остеомиелита и др.)
IX. По характеру функционирования зоны дефекта:
1. Непульсируюшие;
2. Пульсирующие;
3. Западающие;
4. Выбухающие;
5. Смешанные
X. По состоянию мягких тканей в области дефекта:
1. Без изменений;
2. Гиперемия;
3. Свищи;
4. Рубцовьте изменения;
5. Утолщение;
6. Истончение;
7. Прочие;
XI. По сопутствующему посттравматическому мозговому субстрату:
1. Порэнцефалия;
2. Гидроцефалия;
3. Менингоэнцефалоцеле;
4. Кистозный процесс;
5. Локальный атрофический процесс;
6. Диффузный атрофический процесс;
7. Рубцово—спаечный процесс;
8. Инородное тело;
9. Прочие;
XII. По ведущему клиническому синдрому:
1. Метеопатический;
2. Эпилептический;
3. Астенический;
4. Психопатологический;
5. Пирамидный;
6. Экстрапирамидный;
7. Афатический;
8. Прочие;
При классификации ПДК, естественно, следует учитывать возраст больных, соматическую отягощенность и другие индивидуальные особенности, оказывающие влияние на диагностику и выбор метода лечения.
А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин
Опубликовал Константин Моканов
Источник