Транспортировка новорожденного с синдромом внутригрудного напряжения
Для перевода больных пациентов из лечебных учреждений региона при реанимационно-консультативных центрах новорожденных (РКЦН), развернутых на базе центров 5 уровня создаются транспортные бригады.
Количество таких бригад определяется числом консультированрых больных и длительностью транспортировки. В условиях регионального центра одна бригада необходима при числе консультированных больных равном, в среднем, 450-500 и радиусом транспортировки 200-250 км. Кроме того, играет роль число ЛУ низкого уровня, т.к. при большом их количестве нагрузка на бригаду увеличивается.
Новорожденные дети должны переводиться в специализированные центры (даже не реанимационные) только силами транспортной бригады!
Транспортировка автотранспортом осуществляется в радиусе 200-250 км. Для транспортировки на более дальние расстояния используется авиатранспорт.
I. ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА
Обычно реанимационно-консультативная бригада для новорожденных (РКБН) состоит из врача-реаниматолога, специализированного по неонатологии и фельдшера (медицинской сестры). Последняя должна быть знакома с особенностями работы в условиях транспортировки, ей следует владеть навыками и знаниями по реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При необходимости в состав бригады включаются врачи других специальностей (хирурги, невропатологи и др.).
Для транспортировки детей нереанимационного профиля, но из группы высокого риска (напр. недоношенные) могут создаваться сестринские бригады. Обязательным условием при этом является специальная квалификация этих сестер, причем одна из нмх должна владеть знаниями и навыками по реанимации новорожденных в полном объеме.
Перечень обязательного и желательного оборудования и медикаментов представлен в приожении.
II. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРЕГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Осуществляется врачами РКЦН на основании тяжести состояния, возможностей лечебного учреждения по оказанию им помощи и динамики их состояния,
III. ПРЕДТРАНСПОРТНАЯ ПОДГОТОВКА
А. При осмотре больного на месте должны быть уточнены данные АНАМНЕЗА и произведена ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ больного. Оценивается функция жизненно важных органов, причем основное внимание уделяется не данным, позволяющим установить точный диагноз, а способности пациента безопасно перенести транспортировку.
Б. ГЕМОДИНАМИКА. Диагностика заключается в определении ЧСС, по возможности измеряется АД (или определяется на каких сосудах определяется пульс), определяется симптом «белого пятна», гематокрит. При наличии гиповолемии, тяжелой анемии, острой сердечной недостаточности начинается их коррекция до компенсированной стадии. По окончании предтранспортной подготовки определяется объем лечебных мероприятий, необходимых во время транспортировки:
продолжение коррекции гиповолемии, инотропная поддержка.
В. ОКСИГЕНАЦИЯ И ВЕНТИЛЯЦИЯ. Диагностика: частота, биомеханика дыхания, характер одышки, цианоз, SaO2, при возможности — газы крови, характер респираторной терапии. На основании этих данных определяется наличие, степень и тип ОДН и производится выбор варианта респираторной терапии. С учетом прогноза динамики состояния больного, условий транспортировки избирается тот вид респираторной терапии, который не будет изменяться в процессе транспортировки. Во время предтранспортной подготовки следует ликвидировать гипоксию и тяжелую гиперкапнию, если они имелись.
Если необходима ИВЛ, то желательно проводить ее еще в больнице тем аппаратом ИВЛ. который будет использован при транспортировке.
Г. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Следует определить содержание сахара крови и при наличии гипогликемии ее устранить.
Д. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ БАЛАНС. Следует измерить кожную и ректальную темрературу. Если ребенок переохлажден, начинайте согревание с температуры, которая превышает температуру передней поверхности живота не более чам на 1,5 градуса. Если во время согревания произойдет апноэ, то следует перевести пациента на ИВЛ. При ректальной температуре 35 С и менее перевод на ИВЛ обязателен! Оптимальным является согревание ребенка в кювезе или с использованием открытой реанимационной системы. Кювез и реанимационный столик должны быть предварительно подогреты. Возможно использование для согревания грелок, но они не должны иметь прямого контакта с кожей.
Особое внимание следует уделять температурному и жидкостному балансу у новорожденных с гастрощизисом м менинго-миелоцеле. В этом случае на повреждение накладывается сухая или влажная стерильная повязка, которая накрывается герметичной стерильной пластиковой пленкой (или фольгой).
Е. ДЕКОМПЛЕССИЯ И ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Если у ребенка имеется патология желудочно-кишечного тракта (в том числе и динамическая непроходимость), он дышит под постоянным положительным давлением через носовые канюли или маску, при диафрагмальной грыже или если имеются какие-либо другие факторы, предрасполагающие к аспирации, то ему должен быть введен назо- или орогастральный зонд большого диаметра для декомпрессии желудка. Зонд должен оставаться на месте и в процессе транспортировки.
Ж. НАЛИЧИЕ ИЛИ ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНФЕКЦИЮ. У таких новорожденных желательно взять все посевы еще до транспортировки или сразу же после поступления в специализированный центр. Этим пациентам, а также детям с катетерами в сосудах, следует до транспортировки ввести бактерицидные антибиотики.
Е. ОБЩЕНИЕ С РОДСТВЕННИКАМИ. Обязательно поговорите с родителями и покажите им ребенка перед транспортировкой.
IV. ТРАНСПОРТИРОВКА
Перед транспортировкой все новорожденные заворачиваются в одеяло из полиэтиленовой пленки или фольгу. Все катетеры и трубки надежно фиксируются, проверяется стабильность работы мониторов. Во время транспортировки показана инфузия глюкозы в дозе 4-6мг/кг/мин и более, если у пациента не было гипогликемии и как минимум 8 мг/кг/мин, если она была. Уровень сахара крови при транспортировке контролируется индикаторными полосками и поддерживается на уровне 3-6 ммоль/л. По показаниям проводится инфузия и других инфузионных сред.
Требования к ИВЛ при транспортировке менее жесткие, чем в отделении реанимации, но при времени в пути, превышающем 1,5-2 часа, очень желательно увлажнение и согревание газовой смеси. Ларингоскоп, интубационные трубки, дыхательный мешок и резервный источник кислорода должны быть легко доступны.
В пути следует контролировать частоту дыхания, ЧСС, тепературу тела, при возможности — АД, проводить электрокардиоскопию и пульсовую оксиметрию. Эти данные заносятся в карту транспортировки. Кроме того в карту транспортировки заносятся параметры ИВЛ (или FiO2 при оксигенотерапии) и другие лечебные мероприятия.
В неонатальный центр ребенок должен доставляться в транспортном инкубаторе, на фоне адекватной его состоянию респираторной и медикаментозной терапии.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ТРАНСПОРТИРОВКИ осуществляется на основании анализа карты транспортировки. При использовании в работе РКЦН формализованных информационных бланков или медицинских экспертных систем, имеющих индекс тяжести состояния, следует оценивать состояние ребенка по данным системам до- и после транспортировки.
ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ СРЕДСТВАМИ САНАВИАЦИИ. В связи с тем, что в России нет самолетов и вертолетов, оборудованных как санитарные, кювезы, респираторы, мониторы и инфузионные помпы должны иметь автономное питание. Следует учитывать эффект дисбаризма (снижения парциального давления газов с увеличением высоты в негерметичных воздушных судах) и увеличивать концентрацию кислорода в полете. В связи с тем, что на высоте происходит увеличение объема свободного газа, находящегося в полостях, следует обязательно проводить декомпрессию желудка путем постоянного его зондирования.
V. КРИТЕРИИ ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТИ
При шоке 2-й и 3-й стадии ребенок считается нетранспортабельным.
Кроме того ограничения к транспортировке могут возникнуть тогда, когда во время ее нельзя обеспечить адекватную тяжести состояния необходимую для больного терапию.
Существует понятие «нецелесообразность транспортировки». К этой категории относятся пациенты с множественными пороками развития (не менее 4-х), не подлежащими хирургической коррекции, а также новорожденные в коме 3-й степени без положительной неврологическиой динамики в течение 72 часов.
АППАРАТУРА, ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ТРАНСПОРТНОЙ НЕОНАТAЛЬНОЙ БРИГАДЫ
ОБОРУДОВАНИЕ
Транспортный инкубатор
Кардиореспираторный монитор
Монитор А/Д
Отсос
Термометр с кожным датчиком
Оксигенмонитор
Инфузионный насос
Ларингоскоп
Пульсоксиметр
Ингалятор
Кислородные магистрали
Баллоны с О2 и воздухом
Светильник
Стетоскоп
РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Катетеры для отсасывания
Баллончик для отсасывания
Желудочные зонды
Пупочные катетеры
Плевральные дренажи
Катетеры Де Ли
Трехходовые краны
Адаптер для катетера под»слепую» иглу
Игла для вен головы Venflon
Магистрали для инфузионного насоса
Шарики со спиртом
Шарики для обработки кожи
Йодоперон (шарики и раствор)
Пупочные лигатуры Шовный материал, иглы Скальпель
Полоски для определения сахара в крови
Капилляры
Питательные среды (аэробные и анаэробные)
Шприцы Иглы для щприцов
Гемостатическая губка
Электроды для мониторв
Фильтры для систем
Флакон со стерильной водой
Бактериостатический раствор
Эндотрахеальные трубки
Батарейки Лампочки для ларингоскопа
Y- коннектор
Кислородные магистрали
Памперсы Пеленки
Набор для катетеризации пупочной вены
Пластиковый мешок
вены
Маски
Дыхательный мешок
МЕДИКАМЕНТЫ
Р-р альбумина 5%
Атропин
Р-р глюконата кальция 10%
Гепарин
Р-р глюкозы 5%
Лазикс
Р-р глюкозы 10%
Фентанил
Р-р 0,9% NaCl
Павулон (ардуан)
Р-р бикарбоната натрия 4 %
Диазепам
Гентамицин
Оксибутират натрия
Ампициллин
Дексаметазон
Допамин
Гидрокортизон
Добутамин
Сурфактант
Адреналин 1:10000
(Visited 149 times, 1 visits today)
Источник
2. Схема нормального поворота кишечника.
3. Роль тератогенных факторов в развитии врожденных пороков ЖКТ.
4. Механизмы формирования пороков развития пищевода, кишечника с позиции дисэмбриогенеза.
5. Классификация пороков развития пищевода
6. Клиника атрезии пищевода.
7. Современные методы диагностики врожденных аномалий пищевода.
8. Дифференциальная диагностика и лечение пороков развития пищевода.
10. Тестовые задания по теме
1. НАИБОЛЕЕ ГРОЗНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ
1) синдром дыхательных расстройств
2) гипотрофия
3) несостоятельность швов анастомоза
4) стеноз пищевода
5) нарушение гемостаза
2. ПИЛОРОСПАЗМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ
1) срыгивания,периодической спонтанной рвоты с рождения
2) рвотой створоженным молоком с 2 – 4 недели жизни
3) рвотой в горизонтальном положении
4) поносами
5) полиурией
3. ПРЕДЕЛЬНОЕ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ ПИЩЕВОДА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ДОЛЖНО СОСТАВЛЯТЬ
1) 0,5 см
2) 1,0 см
3) 1,5 см
4) 2,0 см
5) 2,5 см
4. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ ПРИ
1) истинной грыже собственной диафрагмы
2) релаксации диафрагмы
3) грыже пищеводного отверстия диафрагмы
4) ложных диафрагмальных грыжах
5) параэзофагеальных грыжах
5. ПОНЯТИЕ «СИНДРОМ АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» НЕ ВКЛЮЧАЕТ
1) одышку
2) гипертермический синдром
3) беспокойство ребенка
4) цианоз
5) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
6. НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
1) горизонтальное
2) вертикальное
3) с приподнятым тазовым отделом
4) на правом боку
5) на животе
7. ПРИ СИНДРОМЕ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ НЕТ
1) смещения средостения в сторону, противоположную патологии
2) нормального топографического расположения органов средостения
3) расширения межреберных промежутков на стороне поражения
4) поражения одной половины грудной клетки
5) отсутствия дыхания на стороне поражения
8. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ ВЫЗВАН
1) ущемлением петель тонкой кишки
2) ущемлением толстой кишки
3) смещением сердца
4) сдавливанием легкого
5) сдавливанием легкого,смещением органов средостения
9. ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ У НОВОРОЖДЕННОГО С «АСФИКТИЧЕСКИМ УЩЕМЛЕНИЕМ» НЕ МОЖЕТ БЫТЬ
1) цианоза
2) беспокойства
3) смещения средостения
4) вздутия живота
5) тахикардии
010. ВИД ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ПРИ КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО» УЩЕМЛЕНИЯ
1) френоперикардиальная грыжа
2) ретроградная френоперикардиальная
3) задний щелевидный дефект диафрагмы
4) грыжа переднего отдела диафрагмы
5) пароэзофагиальная грыжа
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
- 3
- 1
- 4
- 4
- 2
- 4
- 2
- 1
- 3
10. 3
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1.
Родился ребенок массой 2600г., мальчик. Через три часа после рождения дежурная мс отметила скопление слизи в полости рта и цианоз носогубного треугольника. После отсасывания слизи вновь появились пенистые выделения в углах рта, цианоз усиливается, одышка.
Приглашен педиатр.
1. О каком заболевании можно подумать у больного?
2.Опишите все действия педиатра роддома для уточнения диагноза.
3.Дальнейшая тактика.
Задача №2.
Родился мальчик массой 3200г. При рождении оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Отмечен акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой слизи в полости рта, носовых ходов, нарастает одышка.
Приглашен педиатр.
1. Какую неотложную помощь необходимо оказать ребенку?
2. Какие методы исследования следует применить в роддоме для уточнения диагноза?
3. Какова должна быть дальнейшая тактика?
Задача №3.
Ребёнок 7 дней поступил в ДХО с жалобами на прогрессивное ухудшение состояния, нарастание цианоза, поверхностное дыхание, аритмичное, иногда с периодами урежения до 15-25 дыхательных движений в 1 минуту. Рвота 1 -2 раза в день.
При объективном осмотре обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры, западение грудины. При вдохе -воронкообразное втяжение эпигастральной области (больше слева).При аускультации в левой половине грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы.
На рентгенограмме видно затемнение в левой плевральной полости и резкое смещение средостения вправо.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Раскройте содержание понятия «асфиксическое ущемление».
3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Какова тактика врача?
5. Реабилитация больного с данной патологией.
Задача №4.
У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушивается «булькающие шумы». На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до второго ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.
Задания:
1. Поставьте диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Лечебная тактика в условиях районной больницы?
4. Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности.
5. Лечебная тактика в условиях краевого центра детской хирургии.
Задача №5.
Детский хирург вызван на консультацию в роддом. Три дня назад путем кесарева сечения родился мальчик с массой 4000г. Наблюдалось тугое обвите пуповины. У ребенка срыгивание после кормления, периодически – вздутие живота, стул – после стимуляции. Отмечается тремор подбородка, верхних конечностей. Выражены «пяточные стопы». Живот умеренно вздут. Рвота после кормления, необильная, без примеси желчи.
3. Ваш предположительный диагноз?
4. Ваши рекомендации по уточнению диагноза и план обследования?
Эталоны ответов на задачи по теме
Эталон ответа к задаче №1.
4.Атрезия пищевода.
5.После удаления слизи из ротовой полости, верхних дыхательных путей, дачи кислорода провести зондирование пищевода, желудка (зонд не менее 24 см).
6.При установлении данного диагноза:
А) создать оптимальные условия микроклимата;
Б) не кормить, не поить;
В) обеспечить экстренную транспортировку ребенка в клинику детской хирургии для оперативного лечения (в оптимальных условиях транспортировки).
Эталон ответа к задаче №2.
4.Удалить слизь из ротовой полости, верхних дыхательных путей, обеспечить условия микроклимата (кювез), дать увлажненный кислород.
5.Провести зондирование пищевода, желудка (зонд не менее 24 см).
6.При постановке диагноза «Атрезия пищевода» не кормить, не поить, обеспечить оптимальные условия транспортировки в детское хирургическое отделение для оперативного лечения.
Эталон ответа к задаче №3.
1. 1. ВПР: Левосторонняя диафрагмальная грыжа.
2. 2. Симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
3. 3. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.
4. 4. Предоперационная подготовка, оперативное лечение, послеоперационное лечение.
5. 5. Реабилитация: диспансерное наблюдение в течении года у врача детского хирурга, врача педиатра поликлиники, общеукрепляющее лечение и профилактика инфекционных заболеваний органов дыхания.
Эталон ответа к задаче №4.
1. Врожденная диафрагмальная грыжа слева.
2. С поликистозом легкого, который имеет клапанный механизм.
3. Для уменьшения явлений дыхательной недостаточности необходимо возвышенное положение ребенка, введение назогастрального зонда для декомпрессии желудка, подведение к дыхательным путям ребенка увлажненного кислорода, транспортировка в специализированное детское хирургическое отделение.
4. При прогрессивно нарастающих явлениях дыхательной недостаточности в результате асфиктического ущемления показана, вызов хирурга по сан. авиации операция по жизненным показаниям в условиях районной больницы, сущность которой заключается в низведении из плевральной полости органов брюшной полости, пластике диафрагмы. При резком недоразвитии брюшной полости и угрожающем повышении внутрибрюшного давления следует ушить только брюшину и кожу, сформировав таким образом послеоперационную вентральную грыжу.
5. В условиях Краевого Центра Детской Хирургии операция показана сразу после установления диагноза.
Эталон ответа к задаче №5.
3. Синдром вегето-висцеральных нарушений функции ЖКТ. (ППЦНС).
4. Консультация невролога. Лечение ППЦНС, включая спазмолитики. Обследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастная рентгенография ЖКТ.
12. Перечень практических умений:
7. Оценка анамнестических сведений.
8. Выявление при клиническом обследовании ведущих симптомов пороков развития ЖКТ.
9. Правильная оценка рентгенологической картины, показателей лабораторных исследований.
10. Правильная оценка состояния новорожденного.
11. Оказание правильной мед. помощи на этапах лечения.
12. Оценка адекватности лечения новорожденного.
Занятие № 111
Источник