Trali и taco синдромы в акушерстве
TRALI-синдром – это острое повреждение легких, возникшее в течение 6 часов после переливания крови или ее компонентов, например, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Клиническая картина состоит из симптомов острой дыхательной недостаточности – одышки, кашля с отхождением пенистой мокроты, артериальной гипотензии. Иногда наблюдается гипертермия. Диагноз выставляется на основании клинических, лабораторных и рентгенологических признаков дыхательной недостаточности у пациента, перенесшего гемотрансфузию. Лечение включает прекращение трансфузии, оксигенотерапию, при необходимости – проведение ИВЛ.
Общие сведения
TRALI-синдром представляет собой трансфузионно-ассоциированный респираторный дистресс-синдром. Впервые данное состояние было описано в 1951 году. Частота возникновения у мужчин и небеременных женщин одинакова, составляет 0,4-1,6 случая на 1 000 пациентов, перенесших гемотрансфузию. Несколько чаще патология развивается при переливании плазмы. В ряде стран TRALI-синдром считается самым распространенным осложнением переливания компонентов крови и занимает 3 место среди причин смертности, связанной с гемотрансфузиями.
TRALI-синдром
Причины TRALI-синдрома
В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором выступает наличие в крови донора специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами системы HLA, экспрессированными на мембранах лейкоцитов реципиента. Образование комплексов антиген-антитело приводит к активации нейтрофилов, запускающих каскад патологических реакций.
Еще одной причиной развития патологии считается поступление в организм реципиента продуктов распада клеточных мембран – биологически активных липидов (лизофосфатидилхолинов), содержащихся в донорской крови с давним сроком заготовки. Факторами риска, повышающими вероятность возникновения TRALI-синдрома, являются беременность и заболевания, требующие массивной гемотрансфузии – обширные кровопотери, гемобластозы, цитостатическая болезнь.
Патогенез
Активированные нейтрофилы начинают выделять медиаторы воспаления (цитокины, интерлейкины, фактор некроза опухолей), активные формы кислорода, протеолитический фермент эластазу. Это приводит к повреждению эндотелиального барьера легочных капилляров, увеличению сосудистой проницаемости и пропотеванию плазмы. Чрезмерное высвобождение оксида азота влечет за собой выраженное расширение сосудов и развитие гипотензии.
Происходит агглютинация нейтрофильных лейкоцитов, то есть, их склеивание между собой. Выделяющийся фактор активации тромбоцитов стимулирует агрегацию форменных элементов и образование тромбов. Превалирующее поражение легких при TRALI-синдроме объясняется тем, что около 2/3 пула нейтрофилов находится в малом круге кровообращения.
При переливании крови, содержащей специфические антитела, значительная часть нейтрофилов агглютинируется и повреждает микроциркуляторное русло легких. При патологоанатомическом исследовании в легких обнаруживается диффузная лейкоцитарная инфильтрация, стаз полиморфно-ядерных лейкоцитов в легочных капиллярах, деструкция легочной паренхимы.
Классификация
По патогенетическому механизму различают 2 вида TRALI-синдрома:
- Иммуноопосредованный. Вызван наличием антинейтрофильных антител в компонентах переливаемой крови.
- Неиммуноопосредованный. Повреждение легочного эндотелия обусловлено биологически активными веществами, которые содержатся в длительно хранящейся крови.
По клиническому течению выделяют следующие разновидности TRALI-синдрома:
- Классический. Характеризуется быстрым появлением симптоматики после трансфузии (в течение 2-6 часов), практически полным разрешением патологических изменений и невысокой летальностью.
- Отсроченный. Типично постепенное развитие (от 6 до 72 часов), отсутствие лихорадки, медленное течение и более высокий процент летальных исходов.
Симптомы
Клиническая картина заболевания включает признаки отека легких и дыхательной недостаточности. Вначале затрудняется дыхание на вдохе и на выдохе (одышка смешанного характера), затем присоединяется кашель с пенистой мокротой. По мере усугубления одышки пациент становится все более возбужденным, увеличивается частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Иногда температура тела повышается до фебрильных цифр.
Наиболее специфичным симптомом TRALI-синдрома является снижение артериального давления. У больных развивается головокружение, потемнение в глазах, общая слабость. При снижении содержания кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. губы, кончик носа и пальцы рук приобретают синюшный оттенок, в процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура – мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, спины. Частота дыхательных движений менее 12 в минуту. Иногда наблюдается патологическое дыхание: Чейна-Стокса, Биота и пр.
Осложнения
TRALI-синдром является тяжелым состоянием, представляет угрозу для жизни и требует неотложного медицинского вмешательства. Без своевременной диагностики и лечения наступает летальный исход. Причиной смерти практически всегда становится острая дыхательная недостаточность. При быстро развивающейся гипоксемии пациент может потерять сознание.
У больных с субклиническим течением и медленно прогрессирующей респираторной дисфункцией есть вероятность возникновения гипоксической или гиперкапнической комы. Осложнения связаны с компенсаторным усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга.
Диагностика
Обычно ведение пациентов с TRALI-синдромом осуществляют анестезиологи-реаниматологи и трансфузиологи. Решающий момент в диагностике – наличие четкой связи между гемотрансфузией и появлением симптомов. Для подтверждения диагноза назначаются:
- Лабораторные исследования. В общем анализе крови у больных иммуноопосредованным TRALI-синдромом иногда отмечается транзиторная лейкопения. Определяется наличие антител к HLA и аллоантигенам нейтрофилов в крови у донора и антилейкоцитарных антигенов у реципиента. Типична положительная проба на перекрестную лимфотоксичность. Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида позволяет исключить дисфункцию левого желудочка.
- Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального давления кислорода артериальной крови, фракции кислорода на вдохе, респираторного индекса. При проведении пульсоксиметрии обнаруживается уменьшение сатурации (насыщения крови кислородом).
- Рентгенологические исследования. На рентгенограмме грудной клетки определяется картина отека легких – диффузная инфильтрация легких вплоть до тотального затемнения легочных полей. Отличительной чертой этих изменений является быстрое исчезновение на фоне лечения.
- Исследование аспирата из бронхов. При биохимическом анализе аспирата, полученного в ходе бронхоальвеолярного лаважа, выявляется высокое содержание белка, близкое к концентрации в сыворотке.
Дифференциальный диагноз проводится с кардиогенным отеком легких, респираторным дистресс-синдромом иной этиологии, пневмонией. Необходимо отличать данное состояние от других осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов – синдрома гемодинамической перегрузки (TACO-синдром), анафилактических трансфузионных реакций.
Лечение TRALI-синдрома
Все пациенты должны находиться в палате реанимации и интенсивной терапии. Первым этапом лечения является немедленное прекращение гемотрансфузии. Это мероприятие считается одновременно этиотропной и патогенетической терапией. Назначение глюкокортикостероидов теоретически оправдано для подавления иммунологического воспаления, однако убедительные доказательства пользы препаратов при данной патологии отсутствуют.
Традиционно использующийся в терапии отека легких диуретик фуросемид строго противопоказан, как и другие мочегонные препараты, поскольку эти медикаменты усугубляют артериальную гипотензию. Остальные методы лечения носят симптоматический характер и применяются в зависимости от тяжести состояния пациента:
- Кислородотерапия. При дыхательной недостаточности I степени для купирования гипоксемии достаточно назначения ингаляций кислорода через носовой катетер или лицевую маску. При выраженной респираторной дисфункции прибегают к экстракорпоральной мембранной оксигенации.
- ИВЛ. Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе.
- Инфузионная терапия. Для коррекции артериальной гипотензии применяются внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов через центральный катетер под контролем ЦВД и диуреза.
- Вазопрессоры. При неэффективности инфузионной коррекции АД назначаются препараты, которые вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечного выброса – допамин, норадреналин.
Прогноз и профилактика
TRALI-синдром – тяжелое жизнеугрожающее осложнение гемотрансфузии с неблагоприятным прогнозом. Частота летальности, по разным данным, составляет от 5 до 10%. Преобладающее число смертельных случаев вызвано переливанием плазмы (около 50%). Большое значение имеет профилактика, особенно на стадии заготовки донорской крови.
Основными превентивными мерами являются использование отмытых эритроцитов, скрининг донорской крови на наличие антител против HLA и заготовка свежезамороженной плазмы только от доноров мужчин или женщин, у которых не было беременности. Еще один способ, позволяющий снизить риск возникновения синдрома TRALI – удаление из донорской крови лейкоцитов с помощью специальных фильтров.
Источник
А.А. ЕВСТРАТОВ1, И.А. БАРКОВСКИЙ2, Д.Р. САБИРОВА3
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
2Роддом №1, 603006, г. Нижний Новгород, ул. Варварская, д. 42
3Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Евстратов Алексей Андреевич ― заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2, тел. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
Барковский Илья Александрович ― заведующий отделением анестезиологии и реанимации, тел. +7-910-383-34-99, e-mail: [email protected]
Сабирова Диана Ринатовна ― ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected]
TRALI-синдром является одним из осложнений, связанных с трансфузией. Он проявляется гипоксией и некардиогенным отеком легких, как правило, в течение 6 часов после переливания компонентов крови. Патогенез TRALI-синдрома связан с антилейкоцитарными антителами. Существует несколько гипотез его развития. Итоговое патогенетическое звено синдрома ― резкое повышение проницаемости легочных капилляров, что приводит к отеку легких. Для лечения применяются кислородотерапия и симптоматическое лечение. В более тяжелых случаях целесообразно применять не инвазивные вспомогательные режимы вентиляции легких с постоянным положительным давлением и инспираторной поддержкой давлением. Около 70% пациентов нуждаются в интубации и механической вентиляции легких. Представлены наблюдения TRALI-синдрома у пациенток после трансфузии компонентов крови.
Ключевые слова: TRALI-синдром, антилейкоцитарные антитела, некардиогенный отек легких.
A.A. EVSTRATOV1, I.A. BARKOVSKIY2, D.R. SABIROVA3
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2State Maternity hospital №1, 42 Varvarskaya Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603006
3Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
TRALI-syndrome in obstetrics
Evstratov A.A. ― Head of Intensive Care Unit №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
Barkovsky I.A. ― Head of Anesthesiology and Intensive Care Unit, tel. +7-910-383-34-99, e-mail: [email protected]
Sabirova D.R. ― resident doctor of Obstetrics and Gynecology Department №1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected]
TRALI syndrome is a complication relation to transfusion. It is manifested with hypoxia and non-cardiogenic lung edema, usually 6 hours after the blood components transfusion. The pathogenesis of TRALI is related to the anti-leukocyte antibodies. There are several hypotheses of its development. The final pathogenic element of the syndrome is the sharp increase of lung capillary permeability leading to the lung edema. The techniques used for treatment include oxygen therapy and symptomatic treatment. In harder cases it is appropriate to use the invasive auxiliary lung ventilation with constant positive pressure and inspiratory maintenance with pressure. About 70% of the patients need intubation and mechanical lung ventilation. The observation of TRALI syndrome are presented in women patients after blood components transfusion.
Key words: transfusion-related acute lung injury (TRALI), anti-leukocyte antibodies, non-cardiogenic lung edema.
TRALI-синдром (Transfusion-related acute lung injury) является жизнеугрожающим осложнением. Он характеризуется тяжелой одышкой, гипоксией и некардиогенным отеком легких, который развивается чаще всего в пределах 6 часов после трансфузии [1].
Клинические случаи
1. Пациентка А., 38 лет, поступила 11.01.16 в отделение патологии беременности РКБ МЗ РТ с диагнозом: Беременность 23-24 недели, индуцированная ЭКО. Угроза преждевременных родов. Рубец на матке. Хроническая фето-плацентарная недостаточность (ХФПН). Маловодие. Гиперкоагуляционный синдром. Получала терапию: эноксапарин натрия (0,4 и 0,2 х 1 р/д п/к), дидрогестерон (10 мг 2 р/д внутрь), ацетилсалициловая кислота (50 мг 1 р/д внутрь), амлодипин (10 мг х 2 р/д внутрь). 20.01.16 учитывая 12а зависимый фибринолиз 30 минут (4-12 минут), доза эноксапарина натрия увеличена до 0,4 х 2 р/д п/к. По данным допплерометрии наблюдалось ухудшение показателей в системе мать-плацента-плод. 2.02.16 состояние ухудшилось, выставлен диагноз: Беременность 26 недель, индуцированная ЭКО. Рубец на матке. ХФПН. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК). Критическое нарушение фето-плацентарного кровотока (ФПК). Гиперкоагуляционный синдром. Гипофибринолиз. Тяжелая преэклампсия. Решено беременность завершить операцией кесарево сечение в плановом порядке на 5.02.16 после профилактики РДС плода и коррекции гемостаза. 5.02.16 проведено исследование Тромбодинамика. Выявлена гипокоагуляция. Проведена трансфузия СЗП АВ(4) резус положит. в количестве 1500 мл с учетом выраженной гипокоагуляции до начала операции. 5.02.16 11:45-12:50 проведена экстренная операция кесарева сечения. Извлечен в 11:56 живой недоношенный плод мужского пола массой 780 граммов, рост 31 см, по Апгар 4-6-7 баллов. Пациентка в стабильном состоянии переведена в палату интенсивной терапии. Через 2 часа появилась клиника отека легкого, рентгенологически подтвержденная (см. рис.). SpO2 75-78% (95-100%). Диагноз: TRALI-синдром. Назначено: инсуфляция увлажненного кислорода через лицевую маску, глюкокортикостериодная терапия (преднизолон 180 мг в/в), дуиретическая терапия (фуросемид 20 мг в/в), периферическая дилатация (изосорбида динитрат 20,0 в физ. р-ре 200 в/в со скоростью 7 кап/мин), десенсибилизация (хлоропирамин 2,0 мг в/м), антигипертензивная терапия (амлодипин 10 мг х 2 р/д внутрь), глюкоза-калиевая смесь в/в капельно. В правой плевральной полости выпот толщиной до 37 мм, слева ― до 22 мм. Проведена эхокардиоскопия: предполагаемое давление в легочной артерии 41 мм рт. ст. Заключение: митральная регургитация 2-3 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Легочная гипертензия. Пациентка осмотрена гематологом: учитывая увеличение 12а зависимого фибринолиза более 40 мин. (4-12 мин.), решено продолжить клексан 0,4 х 1 р/д п/к до нормализации гемостаза. На 5 день после операции пациентка переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии и выписана на 11 день после операции.
Рисунок 1. При рентгеновской компьютерной томографии выявлены в прикорневых отделах обоих легких выраженная неоднородная альвеолярная инфильтрация, множество фокусов инфильтрации сливного характера. Трахея без особенностей. Бронхи проходимы, не деформированы. Сердце расположено обычно, конфигурация его не изменена. Грудной отдел аорты не изменен. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие
2. Пациентка Т., 21 год, 16.05.2015 г. (суббота) поступила в Роддом №1 г. Нижний Новгород в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 29 недель. Врожденная корригированная аномалия мочевыводящих путей. Нефрит? Анемия I ст. При поступлении незначительно выраженная артериальная гипертензия, протеинурия, выраженный отечный синдром. В течение суток отмечался прогрессирующий рост тромбоцитопении до 29*10*9/л (180-320*10*9/л). Выставлен диагноз: Беременность 29-30 недель. HELLP-cиндром. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность. Нарушение МПК и ФПК III ст. Синдром задержки развития плода I ст. Врожденная корригированная аномалия мочевыводящих путей. Анемия 3 степени. Учитывая HELLP-синдром, пациентка родоразрешена досрочно путем операции кесарево сечение 18.05.2015 г. с проведением пульс-терапии глюкокортикоидами (120-120-120 мг преднизолона), гепатопротекцией (адеметионин ― 800 мг 1 раз в день), коррекцией гемостаза ― периоперационно препаратами: транексамовая кислота (1000 мг в/в капельно), Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (4 флакона), тромбоконцентрат (5 доз Аb II rh (+). Во время операции проведена аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (аппарат C.A.T.S.+, режим ― HIGH QUALITY WASH, получено 100 мл реинфузата, возвращено в кровяное русло через микроагрегатный фильтр Lipi – Guard SB, без осложнений). С учетом послеоперационной анемии проведена трансфузия Er массы фильтрованной Ab II Rh (+) 476 ml, Er взвеси фильтрованной Ab II Rh (+) 363 ml, СЗП Ab II Rh (+) 600 ml. В связи с прогрессирующей гипокоагуляцией проведена повторная тромбоцитотрансфузия Ab II (+) 6 доз и плазмотрансфузия Ab II (+) в объеме 600 мл, после чего возникла развернутая клиника отека легких. Проведена терапия лечения отека легких ― ингаляция О2, стимуляция диуреза, медикаментозная седация, массивная терапия глюкокортикоидами, снижение преднагрузки салуретиками, с дальнейшим переводом пациентки на ИВЛ, затем больная переведена ОАиР №1 ГБУЗ НО «Городская больница № 33» в условиях реанимобиля. Через двое суток вышеописанной терапии на фоне полного сознания, адекватной аэродинамики и стабильной гемодинамики после проведения рентгенографии грудной клетки (признаков РДС нет) ― пациентка экстубирована. Для дальнейшего лечения переведена в ГБУЗ НО «Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» в отделение гематологии с диагнозом: Подозрение на скрытый острый лейкоз. В процессе наблюдения, обследования и лечения в отделении гематологии диагноз «острый скрытый лейкоз» не подтвердился. Спустя 2 недели пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Патогенез
Факторы, активирующие нейтрофилы, которые синтезируются умирающими клетками или стимулированными клетками эндотелия, моноцитами и лимфоцитами, разнообразны [2]. В ответ на них нейтрофилы подвергаются поляризации или изменению формы. Придание жесткости форме нейтрофилов увеличивает физиологический механизм их механической задержки в переделах легочных капилляров и пролонгирует процесс продвижения нейтрофилов через капилляры [3]. Стимуляция ТРАЛИ происходит не только из-за активированных нейтрофилов, но и из-за активированного эндотелия капилляров легких. На активированном эндотелии нарушается регуляция поверхностных мембранных рецепторов, что ведет к адгезии нейтрофилов. Нейтрофилы, проходящие через суженные капилляры легких, могут застрять, если эндотелий активирован [4]. Оказавшись в ловушке, нейтрофил будет получать селектин-зависимые сигналы совместно с другими внеклеточными воспалительными стимулами, чтобы получить активированный статус. Второй этап ― это переливание крови. Антитело-зависимый механизм развивается при пассивном переливании человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) или человеческого нейтрофильного антигена (HNA) и соответствующих антител от донора, направленных против антигенов реципиента [5, 6]. Антитело-независимый механизм ТРАЛИ обусловлен накоплением провоспалительных медиаторов во время хранения продуктов крови и, возможно, старением эритроцитов и тромбоцитов.
Заключение
На данном этапе TRALI-синдром остается серьезным, жизнеугрожающим осложнением переливания компонентов крови. Истинная распространенность TRALI в России не известна. Спустя многие годы исследований патогенез и диагностические критерии стали более понятны, однако до сих пор не выработаны четкие схемы лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Triulzi D.J. Transfusion-related acute lung injury: current concepts for the clinician // Anesth. Analg. ― 2009. ― 108 (3). ― P. 770.
2. Bass D.A., Olbrantz P., Szejda P. et al. Subpopulations of neutrophils with increased oxidative product formation in blood of patients with infection // Journal of Immunology. ― 1986. ― 136. ― P. 860-866.
3. Worten G.S., Schwab B., Elson E.L. et al. Mechanics of stimulated neutrophils: cell stiffening indices retention in capillaries // Science. ― 1989. ― 245. ― P. 183-186.
4. Williams M.A., Solomkin J.S. Integrin-medited signaling in human neutrophil functioning // Journal of Leukocyte Biology. ― 1999. ― 65. ― P. 725-736.
5. Curtis B.R., McFarland J.G. Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies // Crit. Care Med. ― 2006. ― 34. ― P. 118-123.
6. Popovsky M.A., Moore S.B. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-reated acute lung injury // Transfusion. ― 1985. ― 25 (6). ― P. 573-577.
REFERENCES
1. Triulzi D.J. Transfusion-related acute lung injury: current concepts for the clinician. Anesth. Analg, 2009, 108 (3), pp. 770.
2. Bass D.A., Olbrantz P., Szejda P. et al. Subpopulations of neutrophils with increased oxidative product formation in blood of patients with infection. Journal of Immunology, 1986, 136, pp. 860-866.
3. Worten G.S., Schwab B., Elson E.L. et al. Mechanics of stimulated neutrophils: cell stiffening indices retention in capillaries. Science, 1989, 245, pp. 183-186.
4. Williams M.A., Solomkin J.S. Integrin-medited signaling in human neutrophil functioning. Journal of Leukocyte Biology, 1999, 65, pp. 725-736.
5. Curtis B.R., McFarland J.G. Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies. Crit. Care Med, 2006, 34, pp. 118-123.
6. Popovsky M.A., Moore S.B. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-reated acute lung injury. Transfusion, 1985, 25 (6), pp. 573-577.
Источник