Torch синдром и беременность влияние на плод

T – токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis)
О – другие инфекции (Оther)
R – краснуха (Rubella)
С – цитомегалия (Cytomegalia)
Н – инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (Herpes).

В отечественной педиатрической практике наиболее часто используют термин «внутриутробные инфекции», что является синонимом термина «TОRCH-инфекции».

ВУИ – инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного. Несмотря на то, что ВУИ имеют различную этиологию, их объединяют общие эпидемиологические закономерности и сходные клинические проявления [1–3, 7–9]. ВУИ возникают в результате анте- или интранатального инфицирования плода.

ВУИ считаются одной из наиболее острых проблем современной медицины, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, педиатры, эпидемиологи). Актуальность ВУИ обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых являются:

– широкая распространенность потенциальных возбудителей среди всех групп населения;

– бессимптомное течение или отсутствие патогномоничных клинических симптомов;

– высокий риск развития патологии у плода или новорожденного при первичном инфицировании женщины во время беременности;

– возможность обострения латентной инфекции у иммунокомпрометированных женщин во время беременности с потенциальным риском внутриутробного заражения плода;

– существенное место ВУИ в структуре неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, мертворождение, преждевременные роды);

– тератогенное влияние возбудителей ВУИ на эмбриогенез и ранний фетогенез, приводящее к развитию у плода врожденных пороков. Неблагоприятное влияние внутриутробного инфекционно-воспалительного процесса с поражением ЦНС, сердца, печени, почек и других органов и систем;

– высокий уровень летальности среди новорожденных и грудных детей с манифестными формами ВУИ;

– неблагоприятное воздействие ВУИ на состояние здоровья детей в последующие периоды постнатального развития, в ряде случаев приводящее к инвалидизации и снижению качества жизни в целом.

Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, хотя, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в некоторых случаях может достигать 10–15%.

ВУИ во многом определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидизацию выживших детей. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Механизм передачи инфекции – вертикальный. В антенатальный период передача инфекции может происходить трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в интранатальный период – контактным, алиментарным. Ятрогенное инфицирование плода встречается крайне редко и только в тех случаях, когда нарушены правила асептики при проведении инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.) и лечения (введение лекарственных средств и препаратов крови через сосуды пуповины и др.) [2, 5, 8, 9].

При антенатальном инфицировании этиология ВУИ представлена, как правило, различными вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, Коксаки и ЕСНО-вирусы и др.), токсоплазмой и микоплазмой. Интранатальное заражение характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, различные энтеробактерии, стафилококки, герпес-вирусы, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др.

Помимо «классических» возбудителей TОRCH-инфекции установлено патогенное влияние на плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий (Chlamydia trachomatis), микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса B19, вирусов герпеса человека 4 и 6 типов и других микроорганизмов [1, 7–9, 11].

Фактором риска внутриутробного инфицирования плода является отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования значительно повышается при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, неблагоприятном течении беременности (инфекционные заболевания, тяжелый гестоз, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера) и патологических родах.

Прогноз при ВУИ зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенные свойства, тропность и т. д.), функционального состояния иммунной системы матери, состояния маточно-плацентарного барьера и др. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Инфицирование в период эмбриогенеза приводит к самопроизвольному выкидышу или возникновению тяжелых, несовместимых с жизнью пороков развития (табл. 1). Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуют преобладание альтернативного компонента и формирование в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может приводить как к поражению отдельных органов и систем, так и к генерализованному воспалению (гепатит, кардит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение органов кроветворения и др.) (табл. 1). При интранатальном инфицировании клиническая манифестация ВУИ в подавляющем большинстве случаев происходит в ранний неонатальный период, но может отмечаться и в последующие недели жизни.

В МКБ-10 ВУИ представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35–Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода». В зависимости от этиологии выделяют ВУИ вирусного, бактериального и паразитарного генеза (табл. 2).

Клинические проявления TОRCH-синдрома в подавляющем большинстве случаев зависят не только от этиологии, но и от сроков беременности, когда произошло инфицирование. Манифестные формы ВУИ у новорожденных имеют сходные клинические проявления. При этом очень часто дети рождаются раньше срока или с признаками задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалией. Нередко у детей с ВУИ отмечаются желтуха, экзантемы, дыхательные и разнообразные неврологические нарушения, геморрагические синдромы, анемия (рис. 1). При этом необходимо особо подчеркнуть крайне низкую достоверность диагноза, если используется анализ только клинических особенностей заболевания. В то же время достоверную верификацию этиологии ВУИ следует провести как можно раньше, учитывая, что в настоящее время возможно применение эффективных этиотропных лекарственных препаратов для целого ряда ВУИ (ацикловир – при врожденном герпесе, бензилпенициллин – при врожденных сифилисе и стрептококковой В инфекции, ампициллин – при врожденном листериозе, макролиды – при внутриутробных микоплазмозе, хламидиозе и уреаплазмозе, пириметамин + сульфаниламид или спирамицин – при врожденном токсоплазмозе и др.).

Лабораторная верификация этиологии TОRCH-синдрома является ключевым звеном диагностики и определяет возможность своевременного назначения специфической терапии. При этом однотипность клинических проявлений ВУИ обосновывает необходимость безотлагательного проведения лабораторной расшифровки этиологии заболевания. Для этиологической верификации врожденных инфекций используют 2 основные группы методов, условно обозначаемых как «прямые» и «непрямые».

К «прямым» лабораторным тестам относятся методы, направленные на обнаружение самого возбудителя (классические микробиологические, вирусологические), его ДНК или РНК (молекулярно-биологические) или антигенов (иммунохимические). «Непрямые» тесты – методы, позволяющие обнаружить в сыворотке крови пациента специфические антитела к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее часто используют иммуноферментный анализ (ИФА).

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики ВУИ считается комбинация «прямых» и «непрямых» методов диагностики, что позволяет существенно повысить диагностические возможности лабораторной верификации этиологии ВУИ. При этом наиболее часто из «прямых» методов используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) (специфичность и чувствительность – более 90%), а из «непрямых» – ИФА (специфичность и чувствительность – более 75%) [2, 5, 8–15].

Применяя ПЦР, целесообразно использовать современные методики количественного определения ДНК или РНК инфекционных агентов, основанные на амплификации с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов анализа в режиме реального времени, а также параллельно тестировать несколько биологических сред (кровь, спинномозговая жидкость, моча, назофарингеальные мазки, эндотрахеальные аспираты и др.). Подобный подход достоверно увеличивает клиническую информативность проводимых исследований, позволяет оценить динамику развития инфекционного процесса и эффективность этиотропной терапии.

ИФА должен проводиться до введения плазмы и иммуноглобулинов. При этом диагностическое значение ИФА существенно повышается, если обследование новорожденного проводится одновременно с обследованием матери с обязательным определением индекса авидности специфических IgG. Использование «парных сывороток» для определения нарастания концентрации антител в динамике возможно только в тех случаях, если новорожденный не получал препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.) [2, 8, 10].

Критериями верификации этиологии ВУИ является выявление у новорожденного ребенка специфических IgM и/или генома (ДНК, РНК) возбудителя. Косвенным лабораторным признаком ВУИ определенной этиологии является детекция специфических IgG c низким индексом авидности при отсутствии специфических IgM (рис. 2). Диагностическое значение низкоавидных специфических IgG существенно повышается, если при параллельном серологическом обследовании матери у нее выявляют высокоавидные специфические IgG [2, 5, 8, 10].

Таким образом, в настоящее время имеются высокочувствительные и высокоспецифичные методы лабораторной диагностики, которые позволяют быстро и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания, что определяет возможность раннего начала этиотропной терапии для улучшения прогноза ВУИ.

О  TORCH-инфекциях слышала, наверное, каждая будущая мама. Грозная аббревиатура пугает, заставляет нервничать и порождает возникновение слухов и домыслов.

Но, как известно, информирован, значит – вооружён. Поэтому для начала предлагаем хорошенько разобраться и только потом волноваться (хотя, скорее всего, для этого уже не будет причин).

Фото — фотобанк Лори

Какие заболевания входят в TORCH-комплекс?

Некоторые из них мы привычно считаем вполне безобидными, других опасаемся, но эти заболевания объединяет одно. Все они, даже самые привычные и распространённые, представляют особую опасность в период беременности, приводя к серьёзным последствиям: выкидышам, мертворождению, последующему бесплодию у мам и тяжелейшим патологиям у детей.

Пугающая аббревиатура сложилась из первых букв названий болезней, которые традиционно объединяют в группу:

• Токсоплазмоз (toxoplasmosis)
• Другие инфекции (others)
• Краснуха (rubella)
• Цитомегалия (cytomegalovirus)
• Герпес (herpes simplex virus)

При этом за словом «другие» скрываются:

• ВИЧ,
• ветряная оспа,
• гонококковая инфекция,
• гепатиты В и С,
• листериоз,
• парвовирусная инфекция,
• сифилис,
• хламидиоз,
• энтеровирусная инфекция.

Как видите, список довольно обширный. Именно поэтому так важно владеть информацией и быть в курсе того, какие слухи об этих инфекциях правдивы, а которые только нагнетают страхи.

Правда и домыслы о TORCH-инфекциях

Слух первый: Положительный результат — повод паниковать.

На самом деле

Пугаться, увидев положительный результат, рано. Он свидетельствует только о том, что будущая мама либо в последнее время контактировала с инфекцией, либо уже переболела этим заболеванием, и у неё выработались антитела к нему. Оба эти варианта не страшны.

Риск для женщины и ребёнка есть только в случае, когда первичное заражение произошло именно во время беременности. В этом случае TORCH-инфекции способны вызвать внутриутробное заражение.

Слух второй: Острая фаза заболевания, пришедшаяся на время беременности, – приговор для будущего ребёнка.

На самом деле

Это не всегда так. Как уже было сказано, если беременная является носителем инфекции, то на ребёнке это вообще никак не скажется, он не пострадает.

При хроническом заболевании риск есть, поскольку оно может перейти в острую фазу. Выявив заболевание в хронической фазе, врачи назначают дополнительные исследования, и по их результатам проводится терапия, помогающая не допустить причинения вреда плоду.

Но и острая фаза не всегда приводит к тяжёлым последствиям. Из всего TORCH-комплекса наиболее опасна для будущего ребёнка краснуха. Вероятность того, что вирус передастся от матери к плоду доходит до 90%. Наименее опасны парвовирус (инфицирование плода в 10% случаев) и ВИЧ (при правильно назначенной медицинской поддержке – до 4%).

Слух третий: Повторное заражение TORCH-инфекциями невозможно.

На самом деле

Доля истины в этом слухе есть. Так краснухой заболеть второй раз нельзя, поскольку организм в качестве бонуса получает пожизненный иммунитет. Но, к сожалению, это касается не всех заболеваний комплекса.

Однако есть и хорошая новость: если вы заразились повторно, то будущий малыш в безопасности. Ведь во время первичного заболевания организм стал вырабатывать антитела (иммуноглобулины класса G), которые связывают инфекционный агент, не давая ему через плаценту и околоплодные воды проникнуть к ребёнку.

Слух четвёртый: Токсоплазмозом можно заразиться только от кошек, поэтому, если дома не держать этих животных, то и риска не будет.

На самом деле

Нет и ещё раз нет. Действительно, основным переносчиком этого внутриклеточного паразита являются кошки, особенно те, кто бывает на улице. Но из кошачьих организмов токсоплазмоз попадает во внешнюю среду, где им нередко заражаются другие животные и птицы. В этом случае люди могут инфицироваться через сырое мясо (чаще всего мясо птиц), через контакт кожи с фекалиями или землёй, песком и т.д., поскольку токсоплазма устойчива к колебанию температур, влажности и пр. и сохраняет жизнеспособность очень долго, в течение нескольких лет.

Слух пятый: Заражение заболеваниями TORCH-комплекса на поздних сроках беременности не навредит ребёнку.

На самом деле

Исследования показывают, что наиболее сильно на развитии плода сказывается инфицирование в течение первого триместра. Но при этом и в последние 12 недель беременности вероятность передачи вируса от матери к ребёнку тоже очень высока. В этом случае увеличивается риск преждевременных родов и возникновения воспалительных процессов во внутренних органах ребёнка.

Слух шестой: Большинство TORCH-заболеваний протекает бессимптомно, и выявить их можно только при помощи анализов.

На самом деле

Так и есть. Почти все инфекции не заявляют о себе, и будущие мамы могут не догадываться об инфицировании.  Бывает и такое, что симптомы появляются не сразу. Поэтому специалисты советуют сдавать анализ крови на ТОRCH-комплекс не только во время беременности, но и загодя, на стадии планирования. Так вы избавите себя от лишних переживаний.

Важно! Во время беременности исследование лучше повторить, чтобы убедиться, что не произошло первичное заражение.

Слух седьмой: Обезопасить себя от инфекций TORCH-комплекса нельзя.

На самом деле

Элементарные правила личной гигиены творят чудеса, помогая уберечься от многих инфекций.

Поэтому не забывайте:

1. Тщательно и своевременно мыть руки после контакта с землёй, песком, сырым мясом.
2. Туалеты домашних животных убирать только в перчатках. А ещё лучше, если в период вашей беременности этим займутся родные.

Кроме того:

Если вы не болели краснухой (анализ подтвердил отсутствие антител) и планируете беременность, то лучше сделать прививку  от этого заболевания, чтобы исключить риск. Существуют прививки и от некоторых других заболеваний TORCH-комплекса.

Читаем анализы

Вы мнительны от природы или стали такой во время беременности? Тогда перед получением результатов анализов научитесь их читать, чтобы не испугаться на пустом месте.

Присутствие инфекции или нескольких инфекций TORCH-комплекса в организме будущей мамы , а также то, есть ли у неё иммунитет к этим заболеваниям, определяют по наличию иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови. Появление в крови иммуноглобулина той или иной группы зависит от стадии заболевания:

• IgM – его уровень повышается при первичном заражении. Постепенно уровень этого иммуноглобулина начинает падать.
• IgG – появляется в крови позже.
• IgA – заявляет о себе последним и свидетельствует об острой фазе заболевания.

Поэтому:

Если анализ выявил только IgG в небольших количествах, то это значит, что вы либо уже имеете иммунитет к этой болезни, поскольку болели ей раньше, либо совсем недавно контактировали с инфекцией.

Высокий уровень IgG означает, что заболевание перешло из имевшейся ранее хронической фазы в острую. В этом случае следует повторить анализ. Если в крови появился ещё иIgM, значит, вы являетесь источником инфекции, но для ребёнка, как правило, это безопасно.

Одновременное выявление IgG и IgMили только IgM можно толковать двояко: и как инфицирование во время беременности, и как заболевание до неё. В этом случае обязательно назначают дополнительные исследования.