Торакоскопическая симпатэктомия при блашинг синдроме

Алан Камерон

Clin Auton Res (2003) 13 Suppl 1, 31–35 («Specific complications and mortality of endoscopic thoracic sympathectomy» Alan E.P. Cameron)

«Фальстаф вспотел до смерти» Генри IV

Введение

Шекспир ошибался; никто не потеет до смерти и никто не умирает от блашинга (стрессовое покраснение). Однако, люди пошедшие на операцию любого вида подвержены и в действительности страдают от ятрогенных осложнений. Особо важно знать о всех рисках и возможных осложнениях при эндоскопической торакальной симпатэктомии (ЭТС) по следующим причинам. Во-первых, пациенты как правило молоды и любое осложнение может привести к серьезным социальным и экономическим последствиям. Во-вторых, по причине своей молодости, пациентам придется жить с последствиями вмешательства очень долгий срок. В-третьих, мы осознаем, что ЭТС имеет своих критиков, считающих операцию необязательной, «операцией качества жизни», «роскошью» и поэтому мы обязаны сделать операцию максимально безопасной. В-четвертых, поскольку в большинстве случаев ЭТС является операцией, которую пациенты сами активно ищут, мы должны быть уверены, что они полностью осведомлены о возможных осложнениях. И наконец, мы должны информировать других хирургов и анестезиологов о потенциальных сложностях. В опытных руках ЭТС, как правило, очень безопасная операция и создается впечатление о ее элементарной воспроизводимости, однако, данный опыт непросто заработать. Хирурги имеющие небольшой опыт могут впасть в ложное чувство безопасности, если не будут знать о возможных осложнениях.

Летальность

В литературе описано 8 смертей в результате ЭТС. Четыре из них возникли вследствие интраоперационного кровотечения, три от проблем связанных с анестезиологическим обеспечением и одно без объяснения.

Массивное интраторакальное кровотечение во время ЭТС развилось в результате ранения подключичной артерии (одно наблюдение). Это было на самой ранней стадии в истории развития ЭТС и скорее всего объясняется хирургической ошибкой при введении троакаров и объясняется неопытностью. Во втором наблюдении кровотечение развилось из межреберной вены, располагавшейся позади ганглия и поврежденной во время коагуляции. К несчастью, пациент находился на лечении антикоагулянтами (варфарин) и восстановить свертывание крови не удалось, смерть развилась несмотря на переход на торакотомию. Причина кровотечения во остальных 2-х наблюдениях неясна, но привела к смерти пациентов.

Три смерти возникли при использовании двупросветной интубационной трубки для проведения эндобронхиальной анестезии. Во всех случаях проведение операции с одной стороны проходило без осложнений; анестезиолог считал, что легкое на оперированной стороне полностью расправлено и отключал второе легкое. К несчастью на оперированной стороне имелся неадекватный газообмен (вследствие шунтирования или повреждения легкого и возникновения пневмоторакса) который не был своевременно распознан и приводил к интраоперационной гипоксии и последующей смерти. Двупросветная анестезия широко используется в Великобритании, хотя при выполнении ЭТС и не является строго обязательной. В последнем наблюдении смерть развилась вследствие непонятной мозговой симптоматики через несколько часов после ЭТС, прошедшей без каких-либо особенностей.

Ближайшие осложнения ЭТС — послеоперационные осложнения

Пневмоторакс. Почти у 75% имеется небольшой остаточный пневмоторакс, который самостоятельно ликвидируется в ближайшее время после операции. Временное дренирование может потребоваться в 0,4–2,3% всех наблюдений (11,13). В серии из 44 операций торакоскопических спланхникэктомий по поводу болевого синдрома в 4,5% понадобилось дренирование. Однако при данной операции производилось распространенное удаление ганглиев Т5-Т12 (5). Встречаемость напряженного пневмоторакса неизвестна, и к счастью, по-видимому, крайне редкое.

Причиной послеоперационного пневмоторакса является обычно либо прямая травма легкого при введении троакара, либо разрыв апикальных спаек при отведении легкого. В ряде случаев встречаются и апикальные буллы и блебсы; вероятен их разрыв при форсированном раздувании легкого в конце операции.

Подкожная эмфизема (хирургическая эмфизема) может встретиться в сочетании с пневмотораксом и без него. Данное состояние отмечено в 2,7% (25). Как правило это бывает вокруг места введени дренажа и ограничено грудной клеткой, но крайне редко может распространиться на средостение и даже перейти на мошонку.

Сегментарный коллапс или ателектаз стречается достаточно редко, например в 4 случаях (0,29%) из 1360 пациентов, о которых сообщили Лин и Фанг (22)

Плевральный выпот встречается довольно редко; в различных сообщениях от 0–1%, но поскольку в большинстве случаев производится очень быстрая выписка пациентов, истинная встречаемость выпота может быть значительно чаще.

Интраоперационное кровотечение. О четырех смертельных осложнениях сообщено выше. Однако, это главным образом неформально полученная информация. В опубликованных сериях не было ни одного смертельного случая. В действительности выраженное кровотечение встречается очень редко. Gossot et.al. (11) описал одно кровотечение вследствие надрыва подключичной артерии га 940 симпатэктомий; понадобилось выполнить торакотомию для остановки кровотечения. В той же серии отмечалось наличие значительного кровотечения (300–600 мл) в 5,3%, но которое удалось остановить торакоскопически. В обзоре данных о 7017 наблюдений из 50 японских госпиталей Ueyama et al.(27) сообщили о 0,3% кровотечений (количество не уточнено) с 6 случаями (0,08%) потребовавшими торакотомии. Данное кровотечение возникает как правило из межреберных вен при диссекции симпатического ствола, но может быть и из места введения троакара. Имеется сообщение о развитии ложной аневризмы межреберной артерии и ее разрыве через 6 недель после ЭТС, что потребовало выполнение экстренной торакотомии (4).

Хилоторакс. Данное осложнение может развиться вследствие повреждения добавочного лимфатического протока, но, по-видимому, очень редко встречается. Gossot et al. (11) сообщили 2 наблюдения; в одном понадобилось дренирование плевральной полости и проведение парентерального питания в течение 6 дней. В другом — повреждение лимфатического протока было выявлено интраоперационно и проток был клипирован.

Гематома и нагноение в области раны. Данное осложнение редко, хотя многие хирурги и не используют профилактическую антибиотикотерапию.

Послеоперационная боль. Данное осложнение может быть намного более выраженным, чем это обычно распознается; многие центры проводят ЭТС в условиях короткой госпитализации и наличие болевого синдрома в значительной степени недооценивается. Болшинство пациентов описывают наличие острой боли при вдохе в первые часы после операции. В последующем может сохраняться тупая боль в задних отделах, редко требующая назначения наркотических препаратов. (11). Ряд авторов описывали невралгию по ходу лучевой поверхности руки, которая прекращалась, к счастью, спустя примерно 6 недель (11).

Возвратная потливость. Это не совсем понятное явление, встречающееся примерно в 30% (18) всех ЭТС и заключающееся во временном рецидиве потливости, что было известно и хирургам выполнявшим открытую симпатэктомию (12). Пациенты должны быть предупреждены о возможности такого состояния, поскольку они очень сильно переживают возврат потливости.

Синдром Горнера. Будет обсуждаться позже.

Интраоперационная остановка сердца иногда встречается, что обусловлено стимуляцией звездчатого ганглия (11).

Повреждение плечевого сплетения сообщалось в одном наблюдении (16).

Отдаленные побочные проявления

Компенсаторный гипергидроз (КГ). «Некоторые из наших пациенток взволнованно сообщали, что выделение пота стало значительно более выраженным на участках тела не подверженных операции…. данное замечение было столь частым, что нельзя исключить вероятность компенсаторной потливости». Данная цитата из Ross 1933 (3) показывает, что КП распознавали с ранних дней выполнения симпатэктомии. При обычной технике выполнения симпатэктомии частота компенсаторной потливости (КП) — высокая; например значения в 97% (8) и 100%(11) сообщаются. КП встречается в 86% детей и подростков (21). Распределение КП при длительном наблюдении варьирует от ног (32%), лица (27%), и туловища (20%). Однако, большинство авторов признает наиболее частой локализацией туловище (28). В тяжелых случаях могут вовлекаться даже ягодицы и подколенные ямки. Такие тяжелые случаи КП встречаются в1–2% и это является основной причиной сожалеть о проведенной операции. Тяжесть и распространенность КП может меняться со временем. В одном наблюдении в 94% отмечалось спонтанное улучшение в течение 9 месяцев после ЭТС (28). При наличии гипергидроза ступней в 40% отмечается снижение потливости ног после ЭТС (2).

Густаторная потливость (ГП) возникает при приеме горячей или острой пищи. Частота варьирует от 1% (8) до 51 (13).

Синдром Горнера Данное осложнение всегда очень беспокоит как хирурга, так и пациента. Сравнение данных из различных серий крайне затруднено, из-за разного определения данного состояния. При мягких проявлениях возможно только появление миоза, выявляемого только при специальном обследовании, тогда как при тяжелых случаях возникает птоз, заметный для всех. Временный птоз встречается на столь редко, ориентироввочнов 1% наблюдений, но он как правило проходит в течение нескольких недель или месяцев. В исследованиях японский авторов встречаемость постоянного синдрома Горнера была отмечена в 0,28% (27). В ранних данных из Вены — она достигала 3,5%, но это объяснялось термическим поражением звездчатого ганглия при стремлении к предельно высокому пересечению симпатического ствола (28).

Ринит Некоторые авторы отмечают появление данного состояния после ЭТС с частотой до 10% (13). Это несколько странно, поскольку ряд авторов рекомендуют ЭТС при хроническом рините (10). Противоречия в сообщаемых результатах пока не могут быть как разрешены, так и отброшены от рассмотрения.

Фантомное потение Это ощущение потения или блашинга (покраснения), без такового состояния. Данное явление было впервые отмечено у пациентов после открытой симпатэктомии (1), но иногда его можно ожидать и после ЭТС.

Кардиореспираторные проявления Иногда пациенты отмечают нехватку воздуха после проведения ЭТС. Данное состояние крайне сложно объективно оценить. В небольшом исследовании (18 наблюдений) после проведения двусторонней Т2-Т4 резекции отмечено снижение частоты сердечных сокращений в покое и при максимальной нагрузке, без снижения переносимости нагрузки (9). Влияние операции на бронхиальную реактивность не подтверждено.

Судебные разбирательства после ЭТС

Ранее я уже говорил о трех наблюдениях, по поводу которому ко мне обращались за экспертной оценкой (6). Два наблюдения возникли в результате осложнений раздельной вентиляции (одна смерть и одно мозговое повреждение), и одно было успешно излеченное повреждение подключичной артерии. Данные наблюдения не включены в приводимый ниже анализ. В Великобритании проведен анализ судебных разбирательств проведенных за 1990–1999 годы (7) и из 424 наблюдений, 12 были по поводу ЭТС. 3 — жалобы по поводу возникшего пневмоторакса (в одном из этих наблюдний быдо также повреждение диафрагмального нерва); трое пациентов не были достаточно предупреждены о развитии компенсаторной потливости. У трех пациентов были неврологические жалобы (повреждение плечевого сплетения, межреберную невралгию и парестезии). В одном наблюдении был синдром Горнера и в одном — руюцевание и ограничение движения. И совсем казуистически — после операции при падении — перелом плечевой кости!

Комментарий

Во всех рассмотренных сериях отмечены одни и те же проблемы; как в небольших по количеству наблюдений от отдельных хирургов (8), так же как и в значительных индивидуальных сериях (11, 22, 23) или сборных национальных исследованиях (27). Когда пациент рассматриваем возможность подвергнуться ЭТС у нас есть все данные, чтобы полноценно проинформировать их о возможных последствиях и осложнениях.