Тяжесть психопатологических синдромов по снежневскому
Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синдром — “совместный бег симптомов”. Термин “симптомокомплеко был предложен немецким психиатром К. Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататонию отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее типичный вариант симптомокомплекса.
Немецкому психиатру В. Гризингеру принадлежит идея, в последующем ставшая основой “единого психоза”, что все проявления психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах наблюдаются аффективные расстройства и чаще меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика и как исход — слабоумие.
Отечественные психиатры С. С. Корсаков и В. П. Сербский стремились изучать психозы в динамике. В. П. Сербский писал, что и кататония, и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие, которое Э. Крепелин рассматривал как самостоятельное заболевание.
В начале века И. Г. Оршанский при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент определяется не просто набором симптомов, а комплексом симптомов, объединенных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более простых к более сложным, т. е. автор как бы повторил положение В. Гризингера, не устанавливая единую последовательность для всех психических болезней.
В связи с пандемией инфлюэнцы 1888—1889 гг. появилось большое количество работ с описанием аментивных и делириозных состояний, а с 1908 г. — серия работ немецкого психиатра К. Бонгёффера, который под названием “экзогенный тип реакции” объединил синдромы различной этиологии. К. Бонгёффер считал, что возможностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных вредных факторов, воздействующих на организм, поэтому возникают однотипные реакции, формирующиеся в синдромы.
Под названием “экзогенные типы реакций” К. Бонгёффер выделил следующие психопатологические синдромы:
- делирий,
- эпилептиформное возбуждение,
- сумеречное помрачение сознания,
- галлюциноз и аменцию.
В процессе изучения он то расширял, то суживал набор этих синдромов. В конечном итоге наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром.
Противники К. Бонгёффера, критикуя его концепцию, считали, что экзогенный тип реакции обусловлен бурным темпом развития симптоматики в ответ на массивную вредность, и подтверждение этому видели в уменьшении количества, глубины и продолжительности состояний помраченного сознания при инфекционных и соматических заболеваниях в связи с активной терапией антибиотиками.
Английский невропатолог Джексон сформулировал учение о “послойном” построении психической деятельности. Психические нарушения он рассматривал с позиций “диссолюции” — распада, вначале поражения высших, наиболее дифференцированных слоев психики и считал, что психоз зависит от 4 факторов: степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа диссолюции и прочих соматических и других экзогенных условий.
Джексон подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция, тем более выражена активность слоев, непосредственно затронутых болезненным процессом. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, которые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологическим процессом.
Если “минус-симптомы”, или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологическую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специфическую и не несущую диагностической информации о причинах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция проявляется психопатологической симптоматикой.
Эти идеи были использованы в клинической синдромологии А. В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им были выделены 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов:
- эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства;
- аффективные;
- невротические и деперсонализации;
- паранойяльные и галлюцинозы;
- галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические;
- помрачения сознания;
- парамнезии;
- судорожные синдромы;
- психоорганические.
Для негативных расстройств А. В. Снежневский выделил 10 кругов:
- истощаемость психической деятельности;
- субъективно осознаваемая измененность;
- объективно определяемые изменения личности;
- дисгармония личности, включающая шизоидизацию;
- снижение энергетического потенциала;
- снижение уровня личности;
- регресс личности;
- амнестические расстройства;
- тотальное слабоумие;
- психический маразм.
А. В. Снежневский писал, что при клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ, каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни.
Синдром как этап болезни может быть одинаковым при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что приспособление к измененным условиям жизни (болезни) достигается с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симптомов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.
При разных заболеваниях их клиническая картина изменяется в определенной последовательности, т. е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития.
Выделяют общепатологический стереотип развития, свойственный всем болезням, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней (И. В. Давыдовский).
Общепатологический стереотип развития болезней предусматривает наличие общих закономерностей при всех этих заболеваниях. Еще В. Гризингер пытался выделить эти закономерности для психических болезней, считая, что каждое заболевание начинается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.
Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затем появляются аффективные, бредовые и психорганические. Иными словами, при прогрессирующих психических заболеваниях клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование клинических проявлений при шизофрении: на начальных этапах обнаруживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.
Была сделана попытка моделирования соотношений общепатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов, отражающих динамику продуктивных и негативных синдромов (А. В. Снежневский). Так, продуктивные расстройства, включающие астенический, аффективный, невротический, бредовой и кататонический круги, оценивались как характерные для шизофрении, а негативные шизофренические расстройства представлены кругами, включающими дисгармонию личности (и шизоидизацию), снижение энергетического потенциала и снижение уровня личности (IV, V, VI круги на схеме А. В, Снежневского). Нозологический диагноз учитывает единство продуктивных и негативных расстройств.
Общепатологические закономерности развития психических болезней обнаруживают основные тенденции. Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности, эти закономерности скорее распространяются на род болезней или группы болезней, такие как психогенные, эндогенные и экзогенно-органические.
Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синдромы характерны для неврозов и невротических развитии личности, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синдром регресса психики).
При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы, однако существует определенная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частоте и выраженности для той или иной группы заболеваний.
Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью, имеют неоднозначные тенденции в группах заболеваний.
Негативные расстройства обычно представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим (истощение психической деятельности, по терминологии Снежневского), изменениями личности, включающими психопатоподобные расстройства, причем при психогенных заболеваниях — это патохарактерологические расстройства, проявляющиеся утратой способности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде. При экзогенно-органических заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, экслюзивности и агрессивности поведения.
При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют по сравнению с экзогенно органическими расстройствами противоположные тенденции и характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлений, их разлаженностью и неадекватностью. Такой характер эмоциональных нарушений получил название “стекло и дерево”.
Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллекутально-мнестических и аффективных расстройств.
При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях эти расстройства также различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдаются непосредственное снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных нарушений, апатией, абулией и само слабоумие носит название апатического слабоумия.
Принято считать, что у больных шизофренией не страдает память, однако хорошо известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Однако эти расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушениями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.
Источник:
Коркина М.В. — Психиатрия
Источник
Шкала позитивных синдромов
Регистры психопатологических синдромов.
Синдромы в психиатрии делятся на позитивные (продуктивные) и негативные.
Позитивные (продуктивные) синдромы – это «плюс-расстройства», при которых добавляется новое качество. Они являются реакцией на воздействие болезнетворного фактора. К ним относятся аффективные, невротические, бредовые, кататонические и др. синдромы.
Негативные синдромы – это «минус-расстройства», проявления дефекта, выпадения, распада функции. К ним относятся снижение энергетического потенциала, эмоциональная тупость, амнезии, стойкие изменения личности, деменция и др.
Синдромы отличаются степенью тяжести.
Шкалы позитивных и негативных синдромов по А. В. Снежневскому.
I. Эмоционально-гиперестетические расстройства (гиперестезия, эмоциональная лабильность, симптомы раздражительной слабости, характерные для астенического синдрома, продрома психозов).
II. Аффективные синдромы (депрессия, мания).
III. Невротические синдромы (обсессивный, фобический, истерический, деперсонализационный).
IV. Паранойяльный синдром, вербальный галлюциноз.
V. Галлюцинаторно-параноидный, парафренный, кататонический синдромы.
VI. Синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменция).
VII. Парамнезии (псевдореминесценции, конфабуляции).
VIII. Судорожные расстройства.
IХ. Психоорганические расстройства (органический психоз).
I. Истощаемость психической деятельности.
II. Субъективно осознаваемая измененность личности (объективно может не быть).
III. Объективно определяемая измененность личности (без грубой дезадаптации).
IV. Дисгармония личности (включая шизоидизацию) – грубые психопатоподобные (эмоционально-волевые) нарушения с дезадаптацией.
V. Снижение энергетического потенциала (выраженные волевые нарушения).
VI. Снижение уровня личности (утрата высших свойств личности).
VII. Регресс личности (утрата высших свойств личности с расторможением низших инстинктов и влечений).
VIII. Амнестические расстройства.
IХ. Тотальное слабоумие.
Х. Психический маразм.
Практическое значение регистров.
1. При прогрессировании психического расстройства происходит усложнение позитивных синдромов с переходом от простых к более сложным (пример).
2. Одновременно с усложнением продуктивных синдромов происходит утяжеление негативных синдромов (пример).
3. Обычно определенным позитивным синдромам соответствуют определенные негативные синдромы:
I. Симптомы раздражительной слабости – истощаемость;
II. Аффективные расстройства – субъективно осознаваемая измененность «я» (депрессивная деперсонализация);
V. Галлюцинаторно-параноидный синдром – снижение энергетического потенциала.
4.В зависимости от тяжести заболевания находится и выраженность продуктивных и негативных синдромов. Каждое заболевание имеет свой характерный «круг синдромов»: аффективные расстройства – до II уровня, шизофрения вплоть до VI уровня (онейроид), грубо органические поражения головного мозга охватывают всю шкалу нарушений.
Источник
Синдромы — от массивных психических нарушений (психоорганический синдром, синдромы помрачения сознания) до относительно легких изменений (астенический синдром) — выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Массивное нарушение психической деятельности, например помрачение сознания, во многих случаях проходит бесследно, а гораздо более легкое ее изменение — синдром навязчивых явлений — может стать хроническим состоянием. Обратимость синдрома зависит от особенностей болезни, при которой он возникает. Помрачение сознания при одних болезнях полностью исчезает, при других переходит в психоорганический синдром. При одних заболеваниях вербальный галлюциноз довольно быстро излечивается, при других превращается в синдром Кандинского—Клерамбо.
Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок ее патокинеза. Отдельные этапы расстройства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болезнях и проявляться аналогичными синдромами. Например, астенический синдром возможен при атеросклерозе головного мозга, прогрессивном параличе, шизофрении и других заболеваниях. Эта особенность — патогенетическая нивелировка этиологических факторов (эквифинальность, «общий знаменатель») — биологически обусловлена. Природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия [Давыдовский И.В., 1962]. Однако эта особенность вместе с тем затрудняет распознавание отдельных болезней (нозологический диагноз).
Тем не менее затруднения в диагностике болезни, вызванные эквифинальным свойством синдромов, преодолимы. Во-первых, синдромы, представляющие собой патологические продуктивные образования (патологические позитивные, «плюс»-расстройства, явления «раздражения») при прогрессирующих психических заболеваниях, возникают не в искусственно изолированном, «очищенном» виде (как они выше изложены), а одновременно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности (негативными знаками, «минус»-расстройствами, явлениями «выпадения»), типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при атеросклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением психической адаптации и другими негативными расстройствами; при прогрессивном параличе — со снижением критики, утратой индивидуальных особенностей (ядра личности); при шизофрении — с замкнутостью, эмоциональным опустошением. Все это вносит в клиническую картину того или иного синдрома, в данном случае астенического, особый оттенок, особое видоизменение, облегчающее диагностику болезни. Во-вторых, при клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса. В свою очередь каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определенных синдромов и закономерная их смена — стереотип развития болезни. При одних болезнях круг возникающих синдромов очень ограничен (например, невротические и аффективные при маниакально-депрессивном психозе), при других он более широкий (невротические, аффективные, паранойяльные, синдром Кандинского—Клерамбо, парафренные, кататонические при шизофрении); при органических психозах круг наблюдающихся синдромов максимальный.
По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные [Оршанский И.Г., 1910] или из малых в большие [Василенко В.Х., 1959], а клиническая картина заболевания в целом по мере его развития становится все более полиморфной. Маниакальный синдром может трансформироваться в маниакально-бредовой, маниакально-кататонический или маниакально-онейроидный, депрессивный — в депрессивно-параноидный, депрессивно-ступорозный, депрессивно-онейроидный. Паранойяльный синдром и вербальный галлюциноз по мере развития болезни могут смениться параноидным, парафренным, кататоно-параноидным.
В результате последовательного видоизменения клинической картины синдромов, т.е. закономерного их превращения или «смены», реализуется присущий каждой болезни стереотип развития. Нозологическая принадлежность синдрома обнаруживается в его развитии, в течении заболевания. Примером этому может служить синдром лихорадки. Его нозологическое качество проявляется в развитии, течении болезни и выражается в особенностях температурной кривой. Она представляет собой своего рода графическую модель нозологической специфичности того или иного инфекционного заболевания.
Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням [Давыдовский И.В., 1962].
При общепатологическом стереотипе развития болезненного процесса требуется установление общих для всех психозов закономерностей. В прошлом подобные закономерности устанавливали последователи учения о едином психозе [Griesinger W., 1886; Schule G., 1886, и др.]. Они обнаружили, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Однако изучение общих закономерностей течения психозов упомянутыми сторонниками учения о едином психозе было ограничено историческими условиями, которые делали возможным обследование только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени.
Последующие наблюдения, осуществленные уже вне больниц, в психиатрических амбулаториях, показали, что все прогрессирующие психические болезни на первых этапах проявляются астеническими, невротическими, аффективными, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития.
В особенностях развития отдельной болезни можно обнаружить общепатологические закономерности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины — последовательная замена малых (простых) синдромов все более сложными (большими).
Терминами «малые» и «большие» синдромы обозначают степень генерализации патологического процесса. В области соматических заболеваний речь идет о поражении одного органа, одной системы органов или нескольких органов и систем, что и проявляется усложнением клинической картины болезни.
Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания независимо от того, развивается ли оно непрерывно, в виде приступов или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным. Типичным примером подобного усложняющегося течения может быть систематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо, а в дальнейшем — еще более сложным парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломанического бреда и более или менее выраженных аффективных расстройств.
Рис. 1 Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по А.В.Снежневскому, 1983].
Усложнение клинической картины психоза как выражение прогредиентного расстройства психической деятельности может быть обосновано также сравнением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. В отличие от относительно однородной картины соответствующих фаз маниакально-депрессивного психоза шизоаффективный приступ, как правило, представляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных расстройств, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.
Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц показана на рис. 1, где сопоставлены укрупненные моноквалитативные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. Общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) — круг I. Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза ограничиваются кругами I и II. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные синдромы, и галлюциноз (круги III и IV). Круги I—V содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении — астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, парафренные, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII — парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII — расстройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных расстройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возникают при эпилептических психозах. Последний круг психопатологических расстройств (IX) характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.
Рис. 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по А.В.Снежневскому, 1983].
Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести расстройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее легким синдромом является астенический, далее следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского—Клерамбо), парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдромы. Синдромы обозначены по позитивным симптомам, входящим в их структуру, но каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (переходящих или стойких) симптомов. В связи с этим важна их аналогичная оценка.
В развитии негативных расстройств (рис. 2) также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза исчерпываются кругами I и II, редко кругом III, при шизофрении — кругами IV—VII, при экзогенных психозах и эпилепсии — VIII, при грубоорганических психозах — кругом IX—X (максимальная тяжесть).
Физиологическое толкование негативных симптомов впервые дал J.Jackson (1864). Он утверждал, что негативные симптомы, которые развивались на физиологическом уровне, могут быть клинически нераспознаваемы, но возникновение позитивных расстройств возможно лишь при существовании негативных. В дальнейшем негативные симптомы стали рассматривать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, имея в виду их необратимость, хотя в клинике известно и обратимое, курабельное слабоумие. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаруживаются не только в астенических состояниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстройствах.
Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессируют, видоизменяя и упрощая проявления позитивных симптомов. Подобное развитие свойственно так называемым дефект-психозам. В психиатрии XIX в. оно в сущности верно трактовалось как вторичное слабоумие — неизбежное следствие прогрессирующего патологического процесса.
В настоящее время на единстве негативных и позитивных расстройств основано распознавание психических болезней. Более того, особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. Паранойяльный синдром (систематизированный интерпретативный бред), например, не наступает при грубоорганическом расстройстве психической деятельности.
Вместе с тем данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств нет. Еще не ясно, ограничивается ли их специфичность видом болезни или распространяется на ее род. Под последним понимаются группы болезней — эндогенные, экзогенные, психогенные, органические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрессивном параличе, но и при опухолях головного мозга, апоплексии и других грубоорганических процессах. Эпилептические изменения личности бывают не только при генуинной эпилепсии, но и вследствие судорожных расстройств иного происхождения (травматическое, токсическое и др.).
На рис. 1 и 2 видно единство обще- и частнопатологического.
Для понимания психиатрической синдромологии и нозологии не менее важно и соотношение индивидуального и видового в патологии.
Источник