Тяжелый острый респираторный синдром лечение
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), особенно в начальный период, напоминает другие острые респираторные заболевания, а в дальнейшем — тяжелую пневмонию другой этиологии.
Поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз, прежде всего, с гриппом, респираторно-синцитиальной (РС)-инфекцией, микоплазменной и хламидийной пневмониями, легионеллезом, аденовирусной инфекцией, тяжелыми пневмониями, вызванными пневмококком и грамотрицательной флорой.
На наш взгляд, особенно трудна дифференциальная диагностика гриппа, сопровождающегося токсическим респираторным дистресс-синдромом (ТРДС) с ТОРС во второй фазе, когда развивается респираторный дистресс-синдром (РДС).
Основное значение здесь имеет время развития РДС: при гриппе — в первые 2-3 дня заболевания, при тяжёлом остром респираторном синдроме — после 3-10 дня, а в подавляющем большинстве случаев — на 2-й неделе заболевания.
Поэтому при подозрении на ТОРС необходимо проводить лабораторные исследования не только для подтверждения ТОРС, но и для исключения вирусных респираторных инфекций, особенно гриппа и РС-инфекции, исследовать культуру крови, проводить бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты, а также другие исследования для уточнения характера острого респираторного синдрома и выявленных инфильтративных изменений в легких.
Учитывая сложности диагностики и дифференциальной диагностики тяжёлого острого респираторного синдрома, особенно у взрослых в начале болезни, и в то же время огромное практическое значение соблюдения противоэпидемических мероприятий при малейшем подозрении на ТОРС, эксперты ВОЗ, кроме достоверного диагноза тяжёлого острого респираторного синдрома, рекомендуют выделять «случай, подозрительный на ТОРС» и «вероятный случай тяжёлого острого респираторного синдрома».
О «случае, подозрительном на ТОРС» говорят у пациентов с наличием слабо выраженных или умеренных проявлений респираторного заболевания: одного или более из числа клинических признаков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксемия) при нормальной или повышенной температуре в сочетании с эпидемиологическими критериями.
Эпидемиологическими критериями являются:
1) связь появления симптомов с недавним пребыванием заболевшего в регионах предполагаемого распространения ТОРС (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур и др.)
2) тесный контакт с пациентами с симптомами, подозрительными в отношении ТОРС.
«Вероятный случай тяжёлого острого респираторного синдрома» — наличие эпидемиологических критериев в сочетании с клиническими признаками тяжелого респираторного заболевания неизвестной этиологии: температура тела выше 38 °С и один или более из числа клинических признаков респираторного заболевания.
Критериями исключения являются:
1) респираторные симптомы, которые полностью объясняются альтернативным диагнозом;
2) случаи заболевания после контакта с пациентом с подозрением на ТОРС, у которого этот диагноз в дальнейшем был полностью исключен.
Лечение
Все больные ТОРС подлежат обязательной госпитализации.
В первые месяцы пандемии тяжёлого острого респираторного синдрома, до установления этиологии заболевания, врачи подходили к лечению «методом проб и ошибок», делая основной упор в лечении на противобактериальные антибиотики. Когда была установлена причина заболевания, по аналогии с лечением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в лечебный комплекс были включены противовирусные препараты. Однако до настоящего времени не существует официальных рекомендаций по лечению ТОРС.
Современные подходы к лечению ТОРС основаны на опыте лечения этих больных в университетской клинике Гонконга, а также в клиниках Китая, г. Торонто, в Западной Европе и США.
Всем больным с самого начала проводится комбинированная противовирусная терапия рибавирином в сочетании с озельтамивиром (тамифлю). Рибавирин назначают в/в по 400 мг каждые 8 часов до улучшения состояния (но не менее 3-х дней) или по 1200 мг каждые 12 часов внутрь в течение 7-11 дней. Озельтамивир применяется в обычной терапевтической дозировке. Хотя рибавирин относится к основным противовирусным препаратам при тяжёлом остром респираторном синдроме, его эффективность пока не доказана с помощью рандомизированных клинический испытаний.
Имеются сообщения о повышении эффективности лечения при подключении к противовирусной терапии индукторов интерферона (реаферон, циклоферон, амиксин, интрон). Отчетливый эффект этих препаратов наблюдается лишь при применении их в начальной стадии вирусной инфекции (в первые три дня болезни).
По рекомендации ВОЗ, с первых дней заболевания необходимо включить в лечебный комплекс антибактериальные препараты для предотвращения активации эндогенной флоры и профилактики бактериальной инфекции. Однако в новейших исследованиях указывается, что эти средства назначаются лишь при тяжелом течении заболевания, при наличии в легких инфильтративных изменений, а также при развитии РДС. Назначают респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины III поколения.
До настоящего времени высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ТОРС. В стандартах ведения больных с ТОРС университетской клиники Гонконга показанием для назначения ГКС являются: тотальное или двустороннее поражение легких на рентгенограмме; или обширное поражение легких на рентгенограмме и постоянно высокая температура тела в течение 2-х дней и более; или прогрессирующее ухудшение состояния пациента по клиническим, рентгенологическим и лабораторным данным.
В этих случаях назначают метилпреднизолон по 1 мг/кг каждые 8 часов в/в — 5 дней, затем — по 1 мг/кг каждые 12 часов в/в в течение еще 5 дней.
При резком ухудшении состояния пациента (критическом состоянии) рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном по 500 мг каждые 12 часов в/в в течение 2-х дней. Сторонники применения ГКС подчеркивают их мощное противовоспалительное действие и способность снизить гипериммунные реакции, лежащие в основе прогрессирования болезни и развития РДС.
При появлении признаков острой дыхательной недостаточности и отека легких (развитии РДС) проводится интенсивная терапия с применением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Выполнение перечисленных лечебных рекомендаций позволяет значительно улучшить результаты лечения ТОРС. Так, в странах Западной Европы и в США, где вспышка заболевания развилась позднее, чем в странах Юго-Восточной Азии, и были уже разработаны схемы лечения, благодаря строгому выполнению клинических рекомендаций по ведению больных тяжёлым острым респираторным синдромом не наблюдалось ни одного летального исхода. Основу лечения составляли назначение противовирусных препаратов рибавирина и озельтамивира, своевременное и полноценное проведение реанимационных мероприятий, включая ИВЛ, назначение антибактериальных антибиотиков для профилактики вторичной, в том числе вентиляционной пневмонии.
Дополнительное значение имеет дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение красгемодеза, глюкозы в сочетании с препаратами калия и витаминами) объемом до 1 000-1 200 мл под контролем диуреза.
Говоря о лечении, уместно также сообщить об опыте применения для лечения ТОРС гонконгскими врачами плазмы крови пациентов, благополучно перенесших инфекцию. С помощью такого лечения они смогли спасти жизнь минимум 20 пациентов, находившихся до переливания плазмы в критическом состоянии.
Профилактика
Заражение ТОРС может произойти не только воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями, но и при попадании заразного материала на руки, видимые слизистые оболочки; менее вероятен гемоконтактный путь заражения. С учетом различных путей передачи инфекции эксперты CDC разработали противоэпидемические мероприятия с целью недопущения распространения ТОРС. Эти мероприятия несколько различаются в зависимости от того, где выявляется больной (или подозрительный случай).
При подозрении на ТОРС у одного из членов семьи ему и окружающим его людям рекомендуется использовать хирургические маски. Всем членам семьи необходимо соблюдать правила гигиены рук (двукратное мытье с мылом или обработка рук спиртсодержащими жидкостями). До госпитализации больной изолируется в отдельную комнату или ширмой. Эвакуацию больного (или с подозрением на тяжёлый острый респираторный синдром) осуществляют специальным медицинским транспортом, который подлежит обязательной дезинфекции. В отношении контактных лиц проводится 10-дневный карантин, который снимается в случае неподтверждения диагноза.
В поликлинике у всех больных с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) необходимо собирать эпиданамнез. При подозрении на ТОРС пациенту предоставляется маска для защиты носа и рта. До госпитализации он изолируется в отдельное помещение. Во время нахождения пациента на территории поликлинического отделения каждый сотрудник отделения должен соблюдать стандартные меры предосторожности и использовать защитные респираторы, а лица, контактирующие с пациентом, дополнительно к этому, должны работать в защитных костюмах, хирургических перчатках и защитных очках.
Строгие меры предосторожности соблюдаются в стационарных отделениях, где находятся больные ТОРС или с подозрением на это заболевание. Персонал клиники должен быть немедленно оповещен о госпитализации пациента с подозрением на ТОРС. Больные с подозрением на тяжёлый острый респираторный синдром госпитализируются в специальные блоки (боксы), желательно с созданием в них отрицательного давления по отношению к окружающим помещениям, что способствует ограничению воздушно-капельного распространения вируса. Необходимо регулярно проветривать помещения, обеззараживать воздух УФ-облучением, а при заключительной дезинфекции — химическими средствами.
Медицинский персонал должен пользоваться одноразовыми респираторами (при их отсутствии — хирургическими масками), работать в защитных халатах (или в противочумных костюмах), в хирургических перчатках и защитных очках. После каждого контакта с больными необходимо двукратное мытье рук теплой водой с мылом, а при загрязнении слюной, мокротой и другими выделениями больного — обеззараживать кожным антисептиком в соответствии с инструкцией. Надлежащие меры безопасности необходимо соблюдать при заборе, транспортировке и выполнении исследований материалов (биологических образцов) от больных или погибших предположительно от ТОРС. Вся эта работа проводится в соответствии с имеющимися на сегодняшний день инструкциями.
Прошедшая пандемия показала, что медицинские работники относятся к контингентам высокого риска заражения ТОРС. В отдельных городах и регионах удельный вес медицинских работников достигал 50 и даже 61 % от числа всех заболевших. Такое положение наблюдалось на первых этапах пандемии, когда медицинские работники практически не прибегали к средствам индивидуальной защиты. Положение резко улучшилось после строгого соблюдения указанных выше противоэпидемических, дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий.
Заключение. Возникшая в ноябре 2002 г. пандемия ТОРС представляла собой угрозу мирового масштаба. Благодаря героическим усилиям медицинской службы и государственных органов в странах с развившейся эпидемией, а также благодаря содружеству ученых и врачей различных стран мировому сообществу удалось добиться победы над пандемией тяжёлого острого респираторного синдрома. Но возникает вопрос: сохраняется ли угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС?
К сожалению, до настоящего времени в учении о ТОРС остается много «белых пятен». Не уточнено биологическое происхождение вируса и кто является его окончательным хозяином: человек, дикие или домашние животные? Не известно, существует ли бессимптомное носительство и если «да», то представляют ли опасность для окружающих бессимптомные носители вируса? Возможно ли инфицирование людей в продромальном периоде заболевания (то есть до появления клинических симптомов)? Возможно ли повторное заражение ТОРС? Но самое главное, ученые еще не создали вакцины против тяжёлого острого респираторного синдрома.
Все это свидетельствует о том, что угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС сохраняется, а это значит, что опыт, накопленный в борьбе с прошедшей пандемией ТОРС, может быть востребован в любое время.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Обратим внимание на одну из инфекций, вызываемых разновидностью коронавирусов и приводящую порой к непоправимым последствиям, а именно на ТОРС. Всем известна эпидемия последнего двадцатилетия так называемой «атипичной пневмонии» (ТОРС, SARS), поразившей население Китая в 2002 и 2003 годах, при которой показатель летальности среди людей достиг 10-20%.
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, SevereAcuteRespiratorySyndrome или SARS, «атипичная пневмония») – острое коронавирусное заболевание, распространяющееся от человека человеку и проявляющееся клинически поражением дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких и заканчивающееся в ряде случаев летальным исходом.
Первые случаи заболевания зарегистрированы в Китае в провинции Гуандун в ноябре 2002 года. В те годы (2002-2003 гг) эпидемия распространилась на 32 страны разных континентов – Азии, Америки, Австралии, Европы, Африки, но основное количество заболевших зарегистрировано в Китае, Сингапуре, Канаде.
Первоначальное описание вируса было предложено доктором Карло Урбани из Гонконга.
Официальные данные указывают на общее количество заболевших 8437 человека и более 850 умерших (летальность около 11%). В апреле 2003 года доказана роль коронавируса как возбудителя «летальных пневмоний» среди причин возникновения ТОРС. В России зарегистрирован один больной ТОРС в г. Благовещенск, который был госпитализирован с 8 мая по 11 июня 2003года.
Причины возникновения ТОРС.
Возбудитель – РНК-содержащий коронавирус, относящийся к Семейству Coronaviridae, подсемейству Coronavirinae, роду Betacoronavirusподрода В – так называемый ТОРС-ассоциированный коронавирус или SARS-CoV или SARS-coronavirus. Это один из возбудителей «летальных пневмоний» наряду с БВРС-ассоциированным коронавирусом или MERS-CoV (возбудитель БВРС-К).
Коронавирус
Вирионы коронавируса сферической формы размером от 80 до 160 нм с отростками, придающими вирусу форму короны. Вирус чувствителен к высоким температурам, воздействию УФ-лучей. Сохраняет свою жизнеспособность вне организма больного на руках, поверхностях в течение 48-96 часов. В испражнениях больного вирус может сохранять жизнеспособность до 4х суток, в моче – 24 часа.
Клетками-мишенями коронавируса являются клетки эпителия альвеол в легких. Также отмечен тропизм вируса к клеткам печени, почек, кишечника, сердца и нервной системы, следовательнополиорганный тропизм. Отмечено, что коронавирусспособен поражать и клетки иммунной системы (макрофаги), что объясняет развитие иммунодефицита и тяжелых форм.
Источник инфекции – больной ТОРС человек. Роль животных (млекопитающие – енотовидные собаки, барсуки и прочие) в возникновении эпидемии среди людей отмечена как ключевая. Природный резервуар SARS – это летучие мыши.
Имеет значение близость и длительность контакта с больным человеком. В остром периоде заразна кровь и мокрота больного человека, а в период выздоровления длительное время вирус обнаруживается в фекалиях переболевшего.
Заражение ТОРС
Сезонность заболевания не отмечена.
Механизм заражения – аэрозольный с возможными воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Фекально-оральный механизм заражения полностью не исключен.
Восприимчивость к инфекции всеобщая, однако, существуют факторы риска развития тяжелых форм болезни:
— лица преклонного возраста (лица старше 50 лет уже находятся в группе риска по тяжелому течению), — применение аппаратов ИВЛ (искусственной вентиляции легких), продолжительность контакта с источником инфекции и асоциальный уровень пациента (неудовлетворительное питание, условия жизни, отсутствие постоянного заработка и пр.).
Клинические симптомы ТОРС.
С момента заражения до появления возможной симптоматики должен пройти инкубационный период, длящийся от 2 до 10 дней, в среднем 3-4 дня.
Начало болезни острое с инфекционно-токсического синдрома – резко поднимается температура до 38-39°С, которая может продолжаться до 5-7 дней на фебрильных цифрах. Лихорадку дополняют симптомы интоксикации – выраженная слабость, головная боль, мышечные боли, озноб, потливость, общее утомление. У некоторых больных наблюдается нарушение стула в виде диареи. Это первый период болезни – начальный. Каких-либо других специфических симптомов болезни (поражение нервной системы, сыпи на коже и слизистых) в начальный период не отмечается. После короткого периода апирексии (снижения температуры) возможна вторая волна лихорадки (на 8-9 день болезни).
Второй период – респираторный. Из названия видно, что к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы респираторного синдрома. Катаральный синдром (ринит — насморк, першение и боль в горле) выражены слабо, но встречаются у 20% больных. Чаще пациентов беспокоит появление и нарастание интенсивности сухого кашля, появление одышки, ощущение нехватки воздуха, проявления гипоксии различной степени выраженности (учащенное и глубокое дыхания, нарушения сердечного ритма и другое). При объективном осмотре выявляется притупление перкуторного звука в задних отделах легких, подлопаточных областях и нижнебоковых отделах. Там же определяются при аускультации мелкопузырчатые многочисленные хрипы, крепитация, приглушение сердечных тонов, тахикардия. Процесс у большинства больных через неделю после наступления данного периода разрешается, и состояние улучшается, кашель становится реже и одышка исчезает.
Однако, часть больных (10-18%) переносит заболевание тяжело, респираторный синдром переходит в осложнение в виде «респираторного дистресс-синдрома» (РДС). РДС развивается обычно на 4-5 день развития вирусной пневмонии, но нередко это происходит ранее (2-3 день воспаления легких). Клинически больные жалуются на учащение сухого кашля, усиление одышки, учащение пульса, сохранение стойкой высокой температуры. Такие пациенты требуют проведения срочных мероприятий в виде перевода на ИВЛ.
ТОРС снимок легких
Другими возможными осложнениями ТОРС являются острая печеночная недостаточность, вторичная суперинфекция (грибковая, бактериальная), периферическая полинейропатия.
Прогноз заболевания у части больных благоприятный. Плохие прогностические признаки – наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, аутоиммунная патология. Летальность в данных группах может достигать 56-57%.
Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный. Повторные случаи заболевания не исключены.
Диагностика ТОРС.
1. Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический.
Опорные диагностические критерии следующие:
— наличие в клинике высокой лихорадки и симптомов интоксикации;
— наличие симптомов респираторного синдрома с нарастанием их интенсивности;
— пребывание в предыдущие 10 дней до болезни в эндемичных по ТОРС регионах и странах.
В помощь доктору при подозрении на ТОРС параклинические и инструментальные данные:
— в общем анализе крови – тромбоцитопения, лимфопения, в биохимическом анализе – изменение печеночных ферментов – АЛТ/АСТ;
— рентгенография легких – изменения могут появиться уже на первой неделе болезни – в среднем на 3-4 день заболевания появляются двусторонние инфильтративные изменения в легких, которые при прогрессировании распространяются на всю ткань легких с соответствующей реакцией корней легких и возможным смещением сердечной тени.
2. Окончательный диагноз – после лабораторного подтверждения.
1) Молекулярные методы диагностики (ОЦ-ПЦР тест), позволяющий выявить вирус на ранних стадиях заболевания. Материалом для исследований служат: кровь, секреты верхних и нижних дыхательных путей, испражнения, жидкости разных тканей пациента.
2) Серологические исследования (ИФА, иммунофлюоресцентный метод)
Материалом для исследования служит сыворотка крови пациента.
Реакция ИФА становится положительной с 21 дня болезни, а иммунофлюоресцентный метод – с 10 дня заболевания, следовательно, они не могут являться методами выбора для ранней диагностики (в целях избежания распространения инфекции от человека к человеку).
3) Вирусологические методы исследования, позволяющие выделять вирус, выращенный в культуре клеток. Материалом для исследования служат: кровь, испражнения и секреты дыхательных путей.
4) Экпресс-тест для диагностики ТОРС (Германия) для выявления РНК-ТОРС с материалах для исследования (мокрота, мазки со слизистых носо-и ротоглотки, испражнения, моча, кровь), при которых результат готов в течение 4х часов. Тест может проводиться в любые сроки болезни, и в первые дни заболевания.
Лечение ТОРС.
1) Организационно-режимные мероприятия (при подозрении на ТОРС обязательна госпитализация в инфекционный стационар в специальное боксированое отделение).
2) Медикаментозное лечение:
— в качестве этиотропного средства могут быть рекомендованы препараты группы интерферонов (бетаферон, веллферон и другие); противовирусный препарат рибавирин, однако его назначение требует тщательного наблюдения за больным во избежание развития побочных эффектов; рибавирин назначается в дозе 1200 мг/сут внутривенно в течение 3х дней, затем внутрь до 10 дней;
— в очагах инфекции (Гонконг) с целью предотвращения развития тяжелых форм ТОРС было внедрено переливание донорской плазмы от переболевших ТОРС и поправившихся пациентов, в результате чего сократилось число летальных случаев;
— с первых дней заболевания с целью профилактики развития вторичной бактериальной инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия (B-лактамы, цефалоспорины, фторхинолоны);
— с первых дней болезни показаны глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, гидрокортизон) короткими курсами для профилактики прогрессирования заболевания; при развитии тяжелых форм показана пульс-терапия метилпреднизолоном;
— основными этапами лечения остаются патогенетическая терапия (инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, диуретическая терапия для профилактики отека легких) и симптоматическая терапия.
3) При нарастании дыхательной недостаточности пациенты переводятся на ИВЛ.
Стандарты терапии ТОРС включают: назначение рибавирина (1200 мг/сут) 3 дня внутривенно, затем внутрь, антибактериального препарата (левофлоксацин, кларитромицин, амоксиклав) и стандартный курс глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 21 дня.
Показания для назначения рибавирина и пульс-терапии ГКС (массивные дозы гормонов в течени2х дней с переходом на схему стандартную):
— распространение легочного процесса на обе стороны и на всю легочную ткань при обследовании рентгенологическим методом;
— постоянно фебрильная лихорадка (высокая температура) в течение 2-3х дней;
— прогрессирующее ухудшение состояния больного;
— лабораторные данные тяжести процесса;
— гипоксия (насыщение крови кислородом менее 95%).
Профилактика ТОРС.
Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению следующих правил:
1) соблюдение гигиенических навыков (мытье рук);
2) использование средств индивидуальной защиты при контакте с подозрительным больным (специальные халаты, защитные очки, перчатки);
3) в помещениях, где находятся больные ТОРС, должны быть созданы условия для минимизации распространения вируса (респираторы, отрицательное давление в боксах);
4) наблюдение за прибывшими с эндемичных территорий в течение 10 дней.
Рекомендации ВОЗ для персонала аэропортов, принимающих пассажиров с эндемичных территорий: устанавливается
1) Есть ли температура у прибывшего?
2) Имеются ли у прибывшего симптомы ТОРС в последние 48 часов?
3) Имел ли прибывший контакт с больным ТОРС на эндемичной территории?
Подозрительные лица с утвердительными ответами направляются на консультацию и/или госпитализацию в инфекционное отделение.
При подозрении на обнаружение заболевшего ТОРС на воздушном судне пациенту выдается защитная маска, проводят изоляцию пациента, командир судна сообщает в аэропорт прибытия о выявлении подозрительного на ТОРС, прибывший изолируется в инфекционное отделение.
Рекомендации ВОЗ по работе с контактными с больным, подозрительным на ТОРС:
— все контактные переписываются отдельным списком,
— за контактными устанавливается наблюдение на 14 дней,
— при появлении симптомов болезни в течение 10 дней срочное обращение за медицинской помощью.
Специфической профилактики не разработано.
Врач инфекционист Быкова Н.И.
Источник