Тест на синдром сухого глаза

Тест Ширмера применяется врачами-офтальмологами для анализа слезной жидкости и качества ее продукции. Для этих целей используется полоска тонкой лакмусовой бумаги – она заводится за нижнее веко примерно на 5 минут, после чего можно будет оценивать качество слезоотделения. По результатам теста врач подтверждает наличие синдрома сухого глаза или ставит другой диагноз. Напоминаем, сухость глаза может развиваться по разным причинам – в результате приема определенных лекарственных препаратов, наличия различных хронических заболеваний и под воздействием других внешних, внутренних факторов. Подробнее о взятии проб читайте далее.

Определение метода

Проба Ширмера предполагает аккуратное заведение за край века (удобнее проделывать данные манипуляции с нижним веком) глаза тонких бумажных полосок. Некоторые врачи просят пациента во время исследования закрывать глаза, а другие сесть ровно и смотреть вверх.

Исследование проводится по-разному – одни врачи просят пациента держать глаза полностью закрытыми, а другие открытыми и смотреть вверх.

Через пять минут (примерно) после заведения тест-полоски оценивается зона ее увлажнения. Нормой считается расстояние 10-30 мм, но у пожилых людей данный показатель может быть ниже. Во внимание принимается суммарная слезопродукция, которая состоит из двух частей – основная и рефлекторная. Оценивать результаты теста должен только врач.

Область применения

Тест Ширмера используется для:

• исследования и анализа качества выработки слезной жидкости;
• постановки диагноза синдрома сухого глаза.

  Синдром “сухого глаза”

Т.к. синдром сухого глаза – это заболевание, связанное с продукцией слезной жидкости, то помимо него на ее секрет могут влиять и другие болезни и факторы. К ним относят:

1. Хроническая переутомляемость глаз посредством долгого проведения перед монитором.
2. Длительный прием сосудосуживающих капель для глаз.
3. Неправильно подобранные увлажняющие капли.
4. Мидриатики, миотики способны вызвать сухость слизистой. Антибиотики при длительном использовании или неправильной дозировке вызывают жжение и зуд, что в дальнейшем чревато сухостью.
5. Дистрофические изменения слезного канала.
6. Атрезия каналов.
7. Стеноз носоглотки.

   ВизОптик – сосудосуживающие капли

Сухость глаз развивается в результате патологии Шегрена, приема лекарственных средств, воздействия сухого воздуха, пр.

Проведение процедуры

Для взятия пробы врач загибает конец полоски из специальной тонкой бумаги и заводит его за край нижнего века. Бумага начинает впитывать прекорнеальную пленочку и жидкость из так называемого слезного озера. Как правило, интервала в 5 минут для оценки результатов оказывается достаточно. Если человек страдает синдромом сухости глаза, количество слезы, которое впитала бумажная полоска, будет низким или вообще нулевым.

Нулевое впитывание слезы – это полное отсутствие абсорбции.

При дефиците слезной пленки тест дает нулевые или просто сильно заниженные результаты. В норме бумажная полоска должна промокнуть минимум на 10 мм.

Проба может браться с анестезией (используются капли) либо без нее.

Тест Ширмера может проводиться с анестезией или без нее. Когда нужна анестезия? В тех ситуациях, когда контакт с полоской вызывает рефлекторное слезотечение, патология маскируется. Предотвратить рефлекторную реакцию можно, если закапать перед исследованием в глаз анестетик.

Закапывание капель с анестезирующим эффектом предотвращает развитие рефлекторного слезотечения – ответной реакции на раздражающее действие бумажной полоски на конъюнктиву глаза.

Без анестезии при этом тест проводить лучше – в данном случае будет учитываться только слеза (при использовании анестезии бумага намокает в том числе за счет препарата). Результаты оцениваются сразу же, с учетом возраста пациента (для людей молодого и пожилого возраста нормы предусмотрены разные). При необходимости могут проводиться дополнительные исследования в комбинации с субъективной клинической симптоматикой. Также можно проверить зрение здесь.

Степень сухости глаза может быть разной. Для ее определения используются дополнительные диагностические методики.

Результаты

Проба является положительной, если у пациента младше 60 лет был получен результат до 10 мм. При этом для людей в в более старшем возрасте данный результат будет нормальным (а проба, соответственно, отрицательной).

Показатель менее 10 мм – норма для пожилых людей и не норма для молодых пациентов.

Если у пациентов младше 60 лет, исследование слезной жидкости которых проводилось без анестезии, бумажная полоска не промокла до заданного уровня, врач диагностирует сухость глаза (при этом его выраженность может быть разной). Для определенной точной степени сухости глаза обычно используются другие диагностические методики (их определяет врач с учетом клинической картины). Рекомендации по выбору увлажняющих глазных капель в данном материале.

Видео

Выводы

Проба Ширмера – простой и эффективный способ исследования слезной жидкости. Тест проводится с применением тонкой полоски лакмусовой бумаги, которую нужно будет завести за край века на 5 минут. Результаты для пациентов старше и младше 60 лет оцениваются по-разному – если зона увлажнения менее 10 мм является нормой в после 60 лет, то в более раннем возрасте данный показатель является недостаточным. Исследование может проводиться с анестезией или без нее, при нулевом впитывании слезы можно говорить о полном отсутствии абсорбции.

Также читайте про то, как диагностируется астигматизм.

    Оценка состояния глазной поверхности становится обязательным этапом при планировании офтальмологических операций. Новые технологии и устройства упрощают диагностику и делают ее менее инвазивной.

    В журнале EyeWorld представлен обзор новейших устройств для диагностики синдрома «сухого глаза»: Inflamma Dry (Rapid Pathogen Screening, Sarasota, Флорида, США), LipiView или LipiScan (TearScience, Morrisville, Северная Каролина, США), TearLab Osmolarity Test (Сан Диего, США) и Sjo test (Bausch + Lomb, Bridgewater, Нью Джерси, США).

    «Мейбомиевы железы могут дать офтальмологу много полезной информации», –говорит Preeya K. Gupta, MD, ассоциированный профессор офтальмологии, Duke University Eye Center, Durham, Северная Каролина, США.

    «Атрофия мейбомиевых желез развивается не за одни сутки. Поэтому если мы видим признаки атрофии, это значит, что болезнь имеется у пациента уже в течение долгого времени, даже если он почувствовал первые симптомы всего лишь в последние дни или месяцы. Мейбография может подтвердить наличие хронического воспаления и хронической дисфункции мейбомиевых желез», – считает доктор Gupta.

    «Новейшие диагностические тесты очень информативны, но они не заменяют стандартную диагностику», – говорит Marjan Farid, MD, заведующая отделением хирургии роговицы, катарактальной и рефракционной хирургии, ассоциированный профессор офтальмологии Gavin Herbert Eye Institute, University of Carolina, Irvine, США.

    Впервые обратившемуся пациенту с симптомами сухости глаз доктор Farid всегда назначает стандартное обследование, а новые диагностические тесты помогают окончательно установить диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

    «Высокая осмолярность слезной жидкости – это то, что входит в определение понятия синдрома «сухого глаза» согласно DEWS (Dry Eye WorkShop). Проверка осмолярности может помочь дифференцировать синдром «сухого глаза» с некоторыми похожими состояниями, такими как, например, конъюнктивохалазис», – полагает доктор Farid.

    «Новейшие тесты помогают правильно установить диагноз, но они не могут заменить беседу с пациентом или обследование за щелевой лампой, – говорит Christopher Starr, MD, ассоциированный профессор офтальмологии, руководитель отдела рефракционной хирургии и отдела образования Weill Cornell Medicine, New York, США. –Стандартное клиническое обследование остается необходимым, а новые диагностические тесты могут увеличить нашу точность и помочь в атипичных случаях, на ранних стадиях заболевания и в мониторинге эффективности назначенной терапии».

    Дополнительные тесты помогают сэкономить время на диагностику. «Имея точный диагноз, пациент сможет раньше получить правильное лечение, – считает доктор Starr. – В нашей клинике тесты TearLab Osmolarity и InflammaDry проводятся пациентам с наличием симптомов средним медицинским персоналом. Эти тесты минимально инвазивны, поэтому, когда пациент попадает к врачу, ятрогенного повреждения глазной поверхности не бывает».

    Должна ли полная диагностика проводиться всем без исключения пациентам?

    «Конечно, каждому пациенту, зашедшему в клинику, не стоит проводить весь спектр диагностики, говорит доктор Starr. – Я рекомендую пациентам устно или письменно ответить на вопросы стандартной анкеты, чтобы понять, какая именно проблема больше всего его беспокоит. Наш средний медицинский персонал изучает ответы и при необходимости дополняет обследование новейшими тестами».

    «После того как в нашей практике появились новые диагностические тесты, я все чаще назначаю их своим пациентам, планирующим рефракционную или катарактальную хирургию, – отмечает доктор Gupta. – Мне не хочется пропустить заболевания глазной поверхности у хирургических пациентов».

    «Хирургические пациенты – будь то двадцати-тридцатилетние молодые люди, планирующие LASIK, или шестидесятилетние пациенты, планирующие хирургию катаракты, находятся в группе риска по развитию или усугублению синдрома сухого глаза после операции. Поэтому диагностика их дооперационного состояния очень важна», – говорит доктор Gupta. Ее хирургическая практика представляет собой в основном рефракционную хирургию хрусталика. «Пациенты ждут очень хорошего качества зрения. И для того чтобы действительно получить хороший результат, нужно чтобы слезная пленка была здоровой».

    «Я провожу тест InflammaDry всем пациентам с признаками синдрома «сухого глаза», – говорит доктор Farid. – Через несколько месяцев я вновь повторяю тестирование для оценки эффективности лечения. Кроме того, когда пациенты видят объективные признаки своего заболевания, их желание соблюдать назначения значительно повышается». Доктор Farid использует InflammaDry всем пациентам, планирующим хирургическое вмешательство. Корреляция между субъективными симптомами и объективными признаками синдрома «сухого глаза» есть не всегда, поэтому очень важно выявить пациентов с воспалением глазной поверхности до операции.

    Независимо от того, предъявляет ли пациент активные жалобы на синдром «сухого глаза», для получения максимальных рефракционных результатов, необходимо нормализовать состояние глазной поверхности. «Из-за патологии глазной поверхности возникает вариабельность предоперационных измерений, в том числе кератометрии и топографии, – отмечает доктор Farid. Особенно большое влияние это может оказать на расчет мультифокальных или торических ИОЛ». Доктор Starr добавляет: «Если до операции Вы не пролечили заболевания глазной поверхности или не диагностировали стертую или начальную форму синдрома «сухого глаза», в послеоперационном периоде можно получить много проблем, имея дело с неудовлетворенным пациентом».

    Синдром «сухого глаза» часто остается недиагностированным у хирургических пациентов. Это происходит потому, что данному заболеванию не уделяют достаточно внимания. «Синдром «сухого глаза» – это нечто большее, чем покраснение глаз и зуд», — утверждает доктор Gupta. Она советует всем офтальмологам тщательно обследовать пациентов и взять на вооружение новые методы диагностики. «Результатам новых тестов можно доверять», – соглашается доктор Starr.

    Стратегия лечения

    Лечение бессимптомного заболевания должно проводиться по другим правилам, чем лечение пациентов, активно предъявляющих жалобы.

    «Если ждать пока появятся симптомы, можно упустить целую категорию пациентов», — отмечает доктор Gupta. – Синдром сухого глаза намного легче лечить на ранних стадиях. Таким образом мы сможем предупредить огромное количество развитых и тяжелых степеней этого заболевания. От этого выиграют все».

    Доктор Gupta рекомендует руководствоваться в диагностике не только одним тестом. Часто именно комбинация тестов помогает установить правильный диагноз. Например, если у пациента нормальная осмолярность слезной жидкости, но есть жалобы и повышен уровень матриксных металлопротеиназ (MMP-9), то у пациента вероятно наличие воспаления – поверхностного лимбального кератоконъюнктивита или рецидивирующей эрозии. Эти состояния могут симулировать синдром «сухого глаза».

    Доктор Farid подчеркивает, что при назначении лечения следует руководствоваться общей клинической картиной, а не результатами отдельных тестов. Тесты должны лишь дополнять обследование.

    Традиционные диагностические тесты

    Появление новых диагностических опций не устраняет старые методы из арсенала офтальмологов. «Я считаю очень ценным методом окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП)», – говорит доктор Starr. «Если поверхность роговицы прокрашивается флуоресцеином – это уже далекозашедшая стадия болезни», – добавляет доктор Farid.

    Доктор Gupta также всегда окрашивает глазную поверхность флуоресцеином и определяет ВРСП, потому что «это быстро, недорого и пациенты хорошо переносят процедуру». Окрашивание лиссаминовым зеленым она выполняет лишь в отдельных случаях. При герпетическом поражении глаз можно использовать бенгальский розовый.

    Тест Ширмера – хороший метод, но он часто может способствовать ошибочным выводам. На результаты теста может оказывать влияние рефлекторное слезоотделение.

    «С появлением оптической когерентной томографии и кератотопографии, которые позволяют неинвазивно измерить высоту, площадь и объем слезного мениска, а также других тестов, которые помогают различить вододефицит и повышенную испаряемость слезной пленки, тест Ширмера перестает быть актуальным», – полагает доктор Starr. «А для меня важно насколько проводимый мною тест может повлиять на тактику лечения пациента, – отзывается доктор Gupta. – Результаты теста Ширмера очень редко могут оказать влияние на проводимое лечение».

    Michelle Dalton. Diagnosing dry eye. EyeWorld Asia-Pacific. 2017;13(1):57-59.