Терминальное состояние код мкб
- Описание
- Причины
- Симптомы (признаки)
- Лечение
Краткое описание
Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
Классификация • Предагональное состояние • Агония • Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.
Причины
Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст • При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) • При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
• Предагональное состояние •• Общая заторможённость •• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы •• Гипорефлексия •• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст •• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях •• Выраженная одышка •• Цианоз или бледность кожных покровов.
• Агония •• Сознание утрачено (глубокая кома) •• Пульс и АД не определяются •• Тоны сердца глухие •• Дыхание поверхностное, агональное.
• Клиническая смерть •• Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности •• Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5–7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.
Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10–15 с с момента остановки кровообращения •• Внезапная утрата сознания •• Исчезновение пульса на магистральных артериях •• Клонические и тонические судороги.
Вторичные клинические признаки • Проявляются в последующие 20–60 с и включают: •• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ••• При отравлении фосфорорганическими веществами ••• При передозировке опиатов •• Прекращение дыхания •• Появление землисто — серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника •• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров ••• Непроизвольное мочеотделение ••• Непроизвольная дефекация • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: •• Исчезновения пульса на сонной артерии •• Расширения зрачков без их реакции на свет •• Остановки дыхания.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти • Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени • Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.
Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.
• На 1 этапе — мероприятия высшей срочности •• ИВЛ •• Массаж сердца.
• Схема сердечно — лёгочной реанимации (схема АВС, см. также Примечание) •• Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий •• А (Air ways). Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей ••• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи ••• Выведение вперёд нижней челюсти ••• Использование дыхательной трубки (носового или ротового S — образного воздуховода) ••• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии) •• В (Breath). ИВЛ ••• Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод ••• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ •• С (Circulation). Поддержание циркуляции крови ••• Вне операционной — закрытый массаж сердца ••• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца ••• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
• На 2 этапе: •• Сердечно — лёгочная реанимация по схеме АВС •• Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение •• Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
• На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД •• Лекарственные •• Трансфузионные •• Хирургические воздействия •• Цели ••• Закрепить достигнутый успех реанимации ••• Предотвратить рецидив остановки кровообращения ••• Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.
Последовательность действий после диагностики клинической смерти
• Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
• Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери •• Поднять ноги пострадавшего на 50–70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) •• Перевести в положение Тренделенбурга.
• Произвести 3–4 вдувания в лёгкие пациента.
• Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
• Нанести 1–2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
• Осуществить 5–6 компрессий грудной клетки.
• Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10–15 мин.
• На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р — ром.
• Ввести в трахею 1–2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р — ре, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
• Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3–4 мг эпинефрина в интубационную трубку.
• Подключить ЭКГ — монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности •• Асистолия •• Фибрилляция желудочков.
• Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
• Из — за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.
Признаки эффективности реанимации • Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии • Кожа носогубного треугольника розовеет • Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации • Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.
Непосредственный успех реанимации • Восстановление самостоятельных сердечных сокращений • Определение пульсации на периферических артериях • Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений •• Значительной брадикардии •• Предельной тахикардии • Чёткое определение уровня системного АД • Как только непосредственный успех достигнут, можно: •• Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство •• Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
Окончательный успех реанимации • Восстановление: •• Самостоятельного дыхания •• Рефлекторной активности •• Сознания умиравшего • Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.
МКБ-10 • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. Примечание. Указанные коды применяются только при отсутствии установленного или предполагаемого диагноза. В остальных случаях состояние кодируют по вызвавшему его заболеванию.
Примечание к схеме ABC: на госпитальном этапе различают ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия (дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования [мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.]).
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Терминальные состояния.
Терминальные состояния
Описание
Терминальные состояния. Это патологии, которые характеризуются критическим уровнем инвалидности, грубыми изменениями газообмена, гемодинамики и обмена веществ. Процесс необратим без реанимации. Основными клиническими проявлениями являются централизация кровотока, патологический характер дыхания, падение артериального давления до неопределяемого, депрессия или полная потеря сознания, бледность и мраморность кожи, холодный пот, сердечная аритмия. Диагноз основан на имеющейся клинической картине при физикальном осмотре. Специфическое лечение — реанимационные мероприятия, включая искусственную вентиляцию легких, кардиотоническую инфузию, глюкокортикостероиды, коллоидные и кристаллоидные инфузионные растворы.
Дополнительные факты
Конечные состояния (ТС) — начальная стадия умирания. Они возникают как конец жизни в старости, результат неизлечимой болезни, несчастного случая. Это чаще выявляется у пациентов в отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии. Темпы развития возрастают прямо пропорционально стадии. Смерть наступает наиболее быстро у ослабленных пациентов с лихорадкой и ускоренным обменом веществ. Основным патогенетическим фактором является прогрессирующая гипоксия, которая сопровождается переходом метаболических процессов в анаэробный гликолиз. Системы компенсации активируются, что приводит к истощению внутренних резервов. Продолжительность состояния от нескольких минут до 1-2 дней.
Терминальные состояния
Причины
Есть много факторов для развития ТС. К ним относятся все виды заболеваний, которые приводят к смерти пациента, а также естественные возрастные изменения. Глубоким патогенетическим фактором считается критическое снижение перфузии крови, кислородного голодания, метаболических нарушений и накопления патологических продуктов обмена в организме. Терминальные условия возникают в следующих случаях: С годами организм человека претерпевает разрушительные изменения. Естественная смерть, которой предшествует короткий период смерти, наступает в возрасте 80-100 лет на фоне старческой деградации миокарда, ослабления функциональных возможностей сердца, кахексии и дегидратации. Такие процессы считаются нормальными, реанимация встречается крайне редко.
• Серьезные соматические заболевания. Около 80% случаев остановки сердца вызваны диффузными поражениями коронарных артерий, злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, фибрилляцией желудочков и другими кардиологическими патологиями. Болезнь сердца может развиваться сама по себе или иметь вторичную природу. Кроме того, терминальные состояния являются результатом онкологических процессов, полиорганной недостаточности, генерализованных инфекций и инсультов.
• Травма. Критические нарушения возникают, когда поражаются центральная нервная система (головной и спинной мозг), легкие и органы брюшной полости. При сочетанных травмах они могут развиться в течение первых нескольких минут. Ограниченный ущерб приводит к ТС через определенный промежуток времени, обычно 3-4 дня. Это связано с развитием раневой инфекции, истощением компенсаторных механизмов, обезвоживанием (ожогами), некрозом. Геморрагический шок, который образуется с большой кровопотерей и большим снижением ОЦК, рассматривается отдельно.
• Механическая асфиксия. Это происходит во время утопления, удушья, удушения, обструкции дыхательных путей инородными телами. Удушье чаще встречается у детей дошкольного и младшего возраста. Это относительно легко остановить, устраняя патогенный фактор. В некоторых случаях он не требует реанимации. Состояние стабилизируется после восстановления нормального газообмена в легких.
Врожденная неосуществимость. Это происходит у недоношенных детей, рожденных в гестационном возрасте 5-7 месяцев. Это вызвано незрелостью внутренних систем организма, неспособностью ребенка существовать вне матки. Выживаемость среди этих детей низкая. Необходимо разместить в кувезе, предусматривающем комплексные и трудоемкие реанимационные мероприятия.
Патогенез
Терминальные состояния образуются во время перехода от патогенеза к танатогенезу. Это происходит в условиях истощения защитных ресурсов, после чего реакции, направленные на поддержку жизнедеятельности, приобретают смертоносный характер. Гипервентиляция, характерная для многих патологических процессов, приводит к появлению респираторного алкалоза и ухудшению мозгового кровотока. Централизация кровообращения становится причиной изменения реологических свойств крови, уменьшая ее общий объем.
Реакции гемостатического типа преобразуются в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, при котором усиливается тромбоз с последующим кровотечением. Функциональная способность органов снижается, выявляется декомпенсация кислотно-основного и электролитного баланса, наблюдается инактивация ферментных систем. Выработка энергии уменьшается, происходит нарушение передачи нервного импульса в синапсах, нарушение иннервации всех систем организма, которое заканчивается остановкой сердца.
Классификация
Критические ситуации классифицируются в зависимости от типа происходящих изменений, глубины повреждения важных систем организма, предполагаемых шансов на спасение пациента. Деление является произвольным, потому что происходящие преобразования похожи в большинстве танатогенных процессов. Существует семь основных типов транспортных средств: Возникает на фоне нарушения кровообращения, проявляется в остром ухудшении перфузии тканей, возникает при участии нескольких органов и систем. Одним из основных признаков является централизация сосудистой деятельности. Он развивается при острой кровопотере, сердечных катастрофах, тиреотоксическом кризе, синдроме надпочечников, дегидратации, отравлениях различного происхождения, генерализованных инфекционных процессах и аллергических реакциях.
• Коматозный терминал. Есть несколько нарушений в организме, есть глубокая депрессия центральной нервной системы, структуры ствола мозга. Обычно выявляется полиорганная недостаточность. Без искусственного жизнеобеспечения клиническая смерть наступает очень быстро, а затем — биологическая смерть. Одна из разновидностей коронарной недостаточности. Это проявляется в резком снижении тонуса сосудов, уменьшении периферической кровеносной сети, уменьшении объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При отсутствии помощи это быстро приводит к гипоксии головного мозга, угнетению большинства функций организма человека и брадикардии. Это может произойти при острых инфекциях, отравлениях, передозировке инсулина, гипотензивных средствах и блокаторах лимфатических узлов, заболеваниях брюшной полости и сердца. Безостановочный коллапс является причиной остановки кровообращения.
• Предварительное состояние. Характеризуется быстрым и устойчивым увеличением патологических изменений: снижение перфузии, ослабление дыхания и угнетение сознания. Продолжительность периода зависит от причины, вызвавшей его. При кровопотере отсчет идет на часы, при неизлечимых хронических заболеваниях — на сутки. В случае смерти от поражения электрическим током или травм, несовместимых с жизнью (раздавливание головы, объемное повреждение сердца), не наблюдается.
• Терминальная пауза. Это задержка дыхания, которая может длиться от 2 до 4 минут. Во время него у пациента наблюдается острая брадикардия или обратимая асистолия, неопределяемое артериальное давление, арефлексия и адинамия. Может быть ошибочно принят за клиническую смерть. Последняя вспышка тела. Наблюдается кратковременное восстановление коронарной активности и дыхания, небольшое повышение артериального давления, просветление сознания на несколько минут. Это не считается признаком улучшения, без реанимации оно всегда заканчивается смертью пациента. Такие явления могут быть остановлены, только если они вызваны устранимым фактором. Агональные эпизоды у хронических больных практически невозможно исправить.
• Клиническая смерть. Это рассматривается как переходный период между жизнью и смертью. Обратим с своевременным началом восстановительных мероприятий. Это связано с остановкой дыхания и кровообращением, потерей сознания, пульсом на периферических и центральных артериях. Это занимает 3-5 минут, после чего изменения в центральной нервной системе становятся необратимыми. При глубокой гипотермии жизнедеятельность можно восстановить через 30-40 минут.
Симптомы
Все условия в этой группе проявляются сходной клинической картиной. У больного возникает гипотензия, тахикардия, которая по мере углубления патологии превращается в брадикардию, признаки централизации кровообращения: бледность, серая или синюшная кожа, появление застойных пятен. На начальном этапе рефлексы могут сохраняться. Обнаружена повышенная судорожная готовность. Дыхание быстрое и глубокое, с включением шеи, лопаточной талии, нижней части полости рта, передней брюшной стенки и межреберных мышц. Срок действия активен.
В ходе процесса развивается угнетение дыхательного центра. Дыхательные движения замедляются, замедляются. Ингаляции поверхностные, редкие и недостаточные для полного газообмена в легких. При шоке и терминальной коме гемодинамика поддерживается кардиотоникой. Самостоятельная жизнь невозможна. Сознание обычно отсутствует. Нормальные рефлексы постепенно исчезают и сменяются патологическими. Во время агонии пульс и артериальное давление на периферии не определяются. Обнаружена пальпация, обнаружена аритмия сердца. Когда происходит клиническая смерть, дыхание, осознание и кровоток отсутствуют. Тканевой и клеточный обмен частично сохранены. Никакого рефлекса, никакой реакции на боль.
Судороги. Холодный пот. Эйфория.
Диагностика
Заключение о необходимости спасательных мероприятий делается на основании клинической картины. Лечащий врач — реаниматолог-анестезиолог. Показана консультация кардиолога и специалистов, занимающихся лечением основного заболевания, провоцирующего ухудшение состояния. Данные, полученные при физикальном обследовании, достаточны для установления типа и степени тяжести патологии. Для выяснения глубины изменений и определения тактики дальнейшего ведения пациента могут быть использованы аппаратные и лабораторные методы обследования:
• Физические методы. Во время обследования у пациента частота дыхания составляет 36 или • Лабораторные методы. Наибольшее диагностическое значение имеет изучение крови при КЩС, содержания газов и электролитов. Обнаруживают снижение рН ниже 7,35, а чаще 7,29, уровень периферического рО2 • Аппаратные методы. Основным методом проверки аппаратуры является использование анестезиологического монитора. Устройство позволяет онлайн контролировать жизненно важные функции: кровяное давление, сытость, частоту сердечных сокращений, дыхание. При необходимости проводится прямое измерение артериального давления с помощью внутриартериального катетера (инвазивная тонометрия). Для определения причин, вызвавших терминальные состояния, используются компьютерная томография, лапароскопия, рентгенография, сцинтиграфия и т. Д. Выбор метода зависит от основного диагноза.
Лечение
Лечение проводится с использованием различных медицинских и аппаратных методов. Для пополнения ОЦК показано введение 400-800 мл коллоидных растворов, включая реополиглицин и волилайт. Стабилизация гемодинамики достигается путем постоянного и длительного введения вазопрессоров: дофамина, норэпинефрина. Чтобы остановить ненормальное свертывание, рекомендуется гепарин. Подавление неадекватных иммунных реакций осуществляется за счет гормональных препаратов.
Для усиления действия препаратов используется хлорид кальция или глюконат. Восстановление нервно-мышечной проводимости проводится с прозерином. Коррекция кислотно-щелочного баланса требует вливания бикарбоната натрия в дозе 200-400 мг. Восстановление солевого баланса проводится с использованием растворов трисола, ацезола и дисола. Для устранения токсичных метаболитов показано внутривенное введение диуретиков. При судорогах — миорелаксанты куразного действия, бензодиазепины.
Аппаратная поддержка состоит из механической вентиляции. Современная технология позволяет регулировать газовое соотношение так, чтобы избежать развития ацидоза дыхательных путей и обеспечить адекватное снабжение кислородом. Инъектоматомы используются для доставки прессораминов — устройств, которые можно использовать для введения строго дозированного количества препарата в течение нескольких часов или дней. Для блокировки внутрисердечного отведения может потребоваться установка кардиостимулятора. Чтобы остановить последствия гипоксии на стадии выздоровления, назначают гипербарическую оксигенацию.
Список литературы
1. Реанимация и интенсивная терапия / Жданов Г. Г. , Зильбер А. П. – 2007.
2. Сердечно-легочная реанимация, терминальные состояния. Презентация / Кулагин А. Е. — 2014.
3. Медицина критических состояний / Марини Дж. , Уиллер А. – 2002.
Источник