Тамырішілік шашыранды ?ан ?ю синдромы

ТШҚҰ синдромы. Тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю синдромы

Қанның тамырішіндегі шашыраңқы қан ұю синдромы – қанның тамыр арнасында шашыраңқы ұюынан ұсақ тамырлардың микробтармен бітелуіне, кейін гипоко-агуляция мен тромбоцитопенияға әкеліп соқтыратын гемостаздың бейспецифи-калық патологиясы. Тіндерден тромбопластикалық заттардың босап шығуынан пайда болатын тамырішілік қан ұюының бұзылысы.

Жалпы бұл патологияны әртүрлі әдебиеттерде ТШҚҰ, ТШҰ деп екі түрлі атайды. Сондықтан осы материалда екі атауды да қолдануды жөн көрдім

ТШҚҰ-синдромы жүре пайда болған коагулопатиялардың ең жиі себебі. Бұл синдром көптеген аурулардың бары-сын асқындырады.

Ешқандай симптомсыз жүруі ықтимал, не болмаса коагулопатия даму түрінде болады. Көп кездері әртүр-лі акушерлік патология, әртүрлі шок, ауыр жарақат, бактериальды сепсис кездерінде кездеседі.

Ауру өтуіне сәйкес 3-ке бөлінеді:

1. Жіті (жедел)
2. Жеделдеу
3. Созысмалы

М.С.Магабели бойынша ТШҚҰ 4 кезеңін ажыратады:

• І кезең. Гиперкоагуляция
• ІІ кезең. Коагуляция
• ІІІ кезең. Фибриноген жоқ болғанға дейін қандағы барлық прокоагулянттардың азаюы
• ІV кезең. Қалпына келу

ТШҚҰ этиологиясы

Инфекционды-септикалық:

• бактериалдық(сепсистің барлық түрлері);
• вирустық(герпес, қызамық, шешек, вирусты
• гепатит, гемаррагиялық қызба);
• токсикалық-шоктық

Травмалық пен тіннің бұзылуы

• күйік кезінде
• тіндер мен органдар некрозында(бауырдың токсикалық дистрофиясы, некротикалық панкреатит, миокард инфарктісі)
• жарақаттық операцияларда;
• гематрансфузияларда;
• гемобластозда, промиелоцитарлы лейкозда;
• сәулелі ауруларда;

Акушерлік-генекологиялық:

• плацентаның ерте түсуі
• жатыр атониясы
• кұрсақтағы ұрықтың өлімі
• эклампсияда

• Шоктық (барлық терминалды қалыпта)
• Интенсивті химиотерапия процессінде
• Ағзалар трансплантациясында

Созылмалы ТШҰ синдромының себебі, келесі патологияларда:

1. Хрониосепсис, созылмалы эндо- кардит
2. Созылмалы иммунды және имму-ножүйелі аурулар
3. Созылмалы вирусты аурулар (гепатит, ВИЧ)
4. Ісік процесстері (рак, лимфома, лейкоз)

ТШҚҰ синдромының патогенезі

Этиологиялық ықпалдардың әсерінен зақымданған тіндерден қанға тіндік тромбопластин көптеп түседі (қан ұюдың ІІІ факторы). Осыдан қанның ұюы белсенділенеді, тромбин түзіледі, микроциркуляциялық арнада фибриннің шөгуінен микротромбтар түзіледі.).

Қанның шашыраңқы тамыр ішінде ұюынан бір жағынан ұю факторлары мен тромбоциттер көп мөлшерде таусыла жұмсалады, екінші жағынан – негізгі антикоагулянттар активацияланып іске қосылады (антитромбин ІІІ, С және S протеиндер). Осыдан гемостаз гипокоагуляция күйіне түсіп, фибринэмболизммен бірге гемморагиялық синдром пайда болады. Көптеген ағзаларда микроциркуляторлық бұзылыстар дамиды.

Сонымен қатар ТШҰ-синдромының дамуына моноциттер мен тіндік макрофагтардан қан ұюына түрткі болатын заттардың бөлінуі (сепсисте, инфекцияларда) және эндотелийдің зақымдануынан оның антитромбоздық қасиетінің төмендеуі септігін тигізеді.

ТШҰ-синдромы екі фазада өтеді:

• І фаза гиперкоагуляциялық;
• ІІ фаза гипокоагуляциялық;

І- гиперкоагуляциялық фаза: Бұл кезде қан ұюдың ішкі және сыртқы механизмдерінің активациясынан тромбин түзіледі (тромбинемия), осыған байланысты фибринмономерлер, фибриноген және фибриндік тромбтар пайда болады, қан жасушалары тамыр ішінде агрегацияланады. Қан ұю жүйесінің белсенділеуімен қатар өзге протеолиздік жүйелер, калликреин-кинин жүйесі белсенділенеді («протеолиздік жарылыс» дамиды).

Ұсақ тамырлардың бітелуінен барлық ағзалардың микроциркуляциясы блокталады. Бұл фаза тез дамыған жағдайда, қанның тамыр ішінде ұюынан, 30-40 минуттың ішінде гемокоагуляциялық шокқа әкелуі мүмкін. Бірақ көбіне оның барысы жеделдеу немесе созылмалы, кейде бүркемелі болады.

ІІ- гипокоагуляциялық және қан кету фаза. Фазада қанның ұюына тромбоциттер, прокоагулянттар (фибриноген, V, VII, XI, XII, XIII факторлар) көп мөлшерде таусыла жұмсалуынан бұлардың тапшылығы пайда болады.

Сонымен қатар фибринолиз күшееді, фибриннің ыдырауынан антикоагуляциялық қасиеті бар заттар бөлінеді. Бұ-лар фибрин-мономермен байланысып, фибриногенді тежейді, сондықтан қанағыштық пайда болады, кейде қан мүлде ұйымайды.

ТШҚҰ синдромының клиникалық көрінісі

ТШҰ синдромының клиникалық көрінісі осы синдромды туғызған негізгі аурудың көрінісіне тәуелді. ТШҰ-синдромы жіті дамығанда гиперкоагуляциялық фазада, негізгі аурудың фонында, науқастың жағдайы күрт нашарлайды, шокқа немесе коллапсқа түседі, артериялық және орталық веналық қысымдар төмендейді. Өкпе капиллярларының бітелуінен цианозбен ентікпе пайда болады, ол аса ауыр жағдайларда өкпетекті жүректің дамуы өлімге алып келеді.

Бұл фазаның ұзақтығы әртүрлі, әдетте хирургиялық, акушерлік ауруларда қысқа болса, терапиялық ауруларда ұзаққа созылады, ал шоктарда жасырын өтеді.

Гиперкоагуляциялық фаза біршама уақыттан кейін гипокоагуляциялық фазаға ауысады. Бұл кезде гемморагиялық синдром пайда болады: петехиялар, көлемі әртүрлі қанталау дақтары, экхимоздар, гематомалар байқалады. Науқастардың көбінде мұрын, қызыл иек қанайды, жатырдан қан кетеді. Ауыр түрінде бүйректен, асқорыту жолынан, операциялық тіліктерден, босанған әйелдің жатырынан қан тоқтаусыз кетеді.

Жүре бара фибринэмболизмнің, микроциркуляциялық бұзылыстардың салдарынан бүйрекүсті безінің жедел шамасыздығы, гепаторенальдік синдром, ұсақ ошақты энцефалопатия пайда болады. Бүйрек функциясының бұзылысынан олигурия, азотемия, кейде кортикальдық некроз дамиды.

ТШҚҰ синдромының диагностикасы

ТШҰ-синдром дамуы негізгі аурудың клиникасының өзгеруінен байқалады – геморрагиялық синдромның, ағзалардың функциялық шамасыздығының пайда болуынан көрінеді.

ТШҰ- синдромы жаңа басталған кезінде тромбоциттердің саны қалыпты немесе сәл төмен, бірақ бұлардың адгезиялық және агрегациялық қасиеттері жоғарылайды. Фибриннің деңгейі биіктейді, активтендірілген жартылай тромбопластиндік уақыт қысқарады, фибринолиздің активтілігі төмендейді.

ТШҚҰ синдромының емі

• Гиперкоагуляциялық фазада және созылмалы түрінде емді гепариннен бастайды: гепаринді, тромбиндік уақытты 2 есе ұзартатын дозада қолданады. Гепаринмен бірге құрамында антитромбин ІІІ бар препараттарды енгізеді
• Шоктың ауыр түрінде преднизолонмен пульстерапияны жасайды. Шокпен күресу үшін симпатомиметиктер қолданылмауы тиіс. Микроциркуляцияны жақсарту үшін курантилді, тренталды, папаверинді неғұрлым ерте қолданады.
• Гипокоагуляциялық фазада ең алдымен микроциркуляцияны жақсартатын дәрілер маңызды. Криоплазманы, мүмкіндігінше ерте еңгізеді. Сонымен бірге фибринолиз ингибиторларын қолданады.
• Жоғалтылған қанның мөлшері 800-1000 мл аспаса, қан құю қажетсіз, оның орнын реополиглюкинмен және плазма алмастырушы сұйықтармен толықтырады. Ауыр тромбоцитопенияда және қан кетуі тоқтамағанда тромбоцидтік массаны құяды.

1.

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА
УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Қанның шашыранды ұю (ТШҚҰ) синдромы
Орындаған: Әбсамет А.
Курс: 3
Топ:18-2к
Факультет: Жалпы медицина
Тексерген:Ермағанбетова Ә.
Алматы 2017

2. Жоспар:

І
. Кіріспе.
Қанның шашыранды ұю (ТШҚҰ) синдромы туралы
түсінік.
ІІ. Негізгі бөлім:
1. Оның себептері.
2. Патогенезі.
3. ҚШҰ – синдромының морфологиялық көрінісі.
4. Клиникалық көрінісі.
5. Гемостаз бұзылыстарын емдеу жолдары.
ІІІ. Қорытынды.
ҚШҰ − синдромының балалардағы ерекшеліктері.

3.

Тамыр ішілік шашыранды қан ұю
синдромы деп, қанның қан тамырлары
ішінде шашыранды ұюын, ұсақ
тамырлардың микротромтармен бітелуіне,
кейін гипокоагуляция мен
тромбоцитопенияға әкеліп соқтыратын
гемостаздың бейспецификалық
патологиясын айтамыз. Ол
бейспецификалық патологиялық процесс,
гемостаз бұзылуының арнайы түрлерінің
бірі. ТШҚҰ – синдромы жүре пайда болған
коагулопатиялардың ең жиі себебі.

4.

Тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю (ТШҚҰ) синдромы
шеткері қанда әрі тромбиннің, әрі плазминнің шамадан тыс артып
кетуінен жүре пайда болатын ауыр тромбоздық қанағыштық
бұзылыстарға жатады. Бұл үрдістің тромбоздан айырмашылығы,
ұйыған қан тромбқа айналмай − ақ өз − өзінен ыдырап жоқ болып
кетуі мүмкін. Мысалы, операциядан кейін қан ұю үрдісі көптеген
ауруларда кездеседі, ал нағыз тромб жеке бір жағдайларда ғана
пайда болады. Бұл синдром көптеген аурулардың барысын
асқындырады және көптеген ауруларда кездеседі: акушерлік
патология, операциялар, шок, жұқпалы аурулар, дене күйгенде,
жарақаттанулар, сепсис, жүрек − тамырлар аурулары, өткір
вирусты инфекциялар,тобы сәйкес келмейтін қан құю, ұрық ана
жатырында өліп қалғанда, дәнекер тінінің жайылма аурулары,
қатерлі өспелер, гемолиздік анемия, т.б.

5.

ТШҚҰ көптеген себептерден дамиды.
Сепсис, вирусемия;
Қатерлі өспелер;
Сілеймелердің барлық түрлерінде, әсіресе кардиогендік сілейме
кезінде;
Ауыр жарақатпен, әсіресе қансыраумен қабаттасатын хирургиялық
әрекеттерде;
Акушерлік дерттерде;
Үлкен күйіктерде, үсіктерде;
Сүйек сынықтарда, жұмсақ тіндердің жаншылуларында;
Бүйрек, бауыр, ұйқыбез бүліністерінде;
Тез дамитын тамыр ішіндегі гемолиз бен лейкоциттердің цитолизінің
барлық түрлерінде;
Гемобластоздарда, созылмалы миелолейкозда;
Жүйелі қызыл жегіде, түйінді периартритте және басқа иммундық
ауруларда;
Геморрагиялық васкулитте;
Көп мөлшерде қан құйғанда т.б. жағдайларда байқалады.

6.

7. Инициальды патогенетикалық факторлар

Қан ұюының
прокоагулянтты
жүйесінің
белсенуі.Механизм
і қан айналымына
көп мөлшерде тіндік
тромбопластин
түсуі(м.,жарақаттық
операцияларда,краш
-синдромында)
Гемостаздың
тамырлықтромбоцитарлық
механизмінің
белсенуі.Нәтижесі
тамырлық
эндотелийдің
зақымдануы немесе
тромбоциттердің
біріншілік
белсенуі(м.,жүйелі
васкулитте,аллергм
ялық
реакцияларда)
Гемостаздың
прокоагулянтты
және тамырлықтромбоцитарлық
механизмінің бір
мезгілде белсенуі.(
м.тамыр ішілік
гемолизде,экстрако
рпоральды
қанайналымда)

8. Патогенезі.

ТШҚҰ − синдромы келесі төрт сатыда өтеді:
1. Гиперкоагуляция;
2. Гипокоагуляция немесе тұтынулық
коагулопатия;
3. Фибриноген жоғалу;
4. сауығу немесе қайта қалпына келу.

9.

Бірінші гиперкоагуляция сатысында қанның ұюы тым артып
кетеді. Бұл саты қысқа мерзімде болуы мүмкін және ол
көптеген тамырлардың ішінде қан ұйып қалуынан ішкі
ағзалардың (өкпе, бүйрек, бауыр, бүйрек үсті безі, жүрек, ми
т.б.) майда тамырлары бітеледі. Осыдан гиперкоагуляциялық
сілейме дамып, сырқат адам кенеттен жан тапсырады. Кейбір
жағдайларда гиперкоагуляция баяу түрде байқалмай өтеді.
Гиперкоагуляция тым қарқынды тараған түрде болғанда қан
ұю факторлары артық тұтынылып кетуінен артынан олардың
жеткіліксіздігі дамиды. Бұл кезде қанда тромбоцитопения,
гипофибриногенемия, қан ұюының V, VII т.б. факторларының
азаюы байқалады;
Тұтынулық коагулопатия екінші гипокоагулопатия сатысы
дамиды. Бұл кезде қан ұюы шектеліп, фибринолизді
арттыратын заттардың белсенділігі көтеріледі. Содан
тоқтамайтын ауыр қан кетулер болады. Сондықтан ТШҚҰ −
синдромын тромбогеморагиялық синдром деп те атайды;
Үшінші сатысында мезгіл − мезгіл толық фибринолиз
дамуының қанда фибриноген мүлде жоғалады. Бұны
фибриноген жоғалу сатысы дейді;
Төртінші сауығу сатысы делінеді.

10. ТШҚҰ-синдромының I-сатысы: ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ сатысы

Көптеген фибрин талшықтарының,микротромбтардың,жасуша
агрегаттарының түзілуі.
Микроциркуляция бұзылысы
I.Әр түрлі мүшелерде капиллярлы-трофикалық жеткіліксіздік
БАЗ бөлінуі,ацидоз,дисиония
артуы
ІІ.Жедел бүйрек жеткіліксіздігі
дистресс-синдром
гипоксия
тамырлық мембрана өткізгіштігінің
Летальдық 50-60%
Респираторлы

11.

ТШҚҰ-синдромының
IІ-сатысы: КОАГУЛОПАТИЯ сатысы
Тромбоцит,фибриноген және басқа плазмалық
факторлардың шығуы

12. ТШҚҰ-синдромының IІІ-сатысы: ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ сатысы

Нәтижесі
Коагулопатия потребления
Тромб қалдықтарымен фибрин -мономер полимеризациясының
тежелуі
Фибрин деградация заттарымен фибриногеннің тежелуі
Еритін фибрин- мономер кешенінің қалыптасуы
Фибринолиздің белсенуі
Микротромбтардың лизисі
микротамырлардағы қанайналымның бөліктік
қалпына келуі
Геморрагиялық синдром
Летальдық 50-60%
Респираторлы дистресс-синдром

13.

14.

Этиологиялық ықпалдардың әсерінен зақымданған тіндерден
қанға тіндік тромбопластин көптеп түседі. Осыдан қанның ұюы
белсенділенеді, тромбин түзіледі, микроциркуляциялық арнада
фибриннің шөгуінен микротромбтар түзіледі. ТШҚҰ − синдромының
дамуында тіндердің, эндотелий жасушаларының бүліністері және
тромбоциттер мен макрофагтардың әсерленуі маңызды орын алады.
Бұл кезде тіндердің бүліністерінен қан ұйытқыш факторлар
қан айналымға түседі. Содан VII – фактордың әсерленуі болып, қан
ұю жүйесінің белсенділігі артады. Эндотелий жасушаларының
бүліністерінен оның астындағы коллаген ашылып, қан ұюының
жанасулық XII – факторы әсерленеді және тіндік фактор мен
тромбоциттердің белсенділігін көтеретін фактор бөлініп шығады.
Осыдан тромбин артық құрылады. Тромбоциттер мен
макрофагтардың бүліністерінен АДФ, өспелерді жоятын фактор,
тромбоциттердің белсенділігін көтеретін фактор босап шығады.
Осылардың нәтижелерінде қан ұюы артып, фибринолиз жүйесі
әсерленеді.

15.

Плазмин түзілуі артудан:
Тромбин құрылуы артудан:
1.
2.
3.
4.
5.
Фибриноген мен протромбиннің
мөлшері азаяды;
Тромбоциттер агрегацияға ұшырап,
шеткері қанда олардың саны азаяды;
V, VII, XIIІ қан ұю факторларының
белсенділігі көтеріліп, артынан олардың
азаюы болады;
Протеин C мен S әсерленіп, артынан
олар азаяды;
Фибринолиз әсерленеді.
1.
2.
3.
4.
Фибриннің ыдырау өнімдері
көбейеді;
V, VII, XII, XI, XIII қан ұю факторлары
ыдыратылып, олар азаяды;
Виллебранд факторы
ыдыратылады;
Тромбоциттердің мембраналарында
рецепторлық гликопротеидтерде
өзгерістер пайда болады.
Содан тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы бұзылады.
Осылардың нәтижесінде тамыр ішінде бір мезгілде әрі қан ұюы артып, әрі
фибринолиз күшейеді, тромбогеморагиялық синдром дамиды.

16. Тромбин және плазминнің эффектілері.

ТРОМБИН
ПЛАЗМИН
— Фибриннің түзілуі → І, ІІ
факторлардың ↓;
— Тромбоциттердің агрегациясы
→тромбоцитопения;
— V,
VIII
факторлардың
активтілігі → олардың санының
↓;
— ХІІІ фактордың активациясы
және оның төмендеуі;
— С және S протеиндердің
активациясы
және
олардың
азаюы;
— Фибринолиздің активациясы.
— Фибрин және фибриногеннің
деградациясы
→деградация
өнімдерінің↓;
— V,
VIII
факторлардың
протеолизі
және
олардың
құрамының ↓;
— Виллебранд
факторының
протеолизі;
— ХІІ,
ХІ,
ХІІІ
фактор
ыдыратылуы және
олардың
азаюы;
— Гликопротеидты
мембраналарда тромбоциттердің
өзгерістері.

17. ТШҚҰ − синдромы кезінде қан ұю жүйесінің коагулограммасының көрсеткіштері:

Көрсеткіштері
Қалыпты жағдайда
ТШҚҰ − синдромында
Тромбоциттердің саны
150000 – 400000/ мкл
150000 − нан аз
Протромбин уақыты
12 – 14 сек.
15 сек − тен астам
Жартылай әсерленген 25 – 38 сек.
тромбин уақыты
38 сек − тен астам
Фибриногеннің
мөлшері
150 мг% − тен аз
Фибриннің
өнімдері
Д − димерлер
150 – 350 мг%
ыдырау 2 – 10 мкг/мл
Анықталмайды
20 мкг/мл астам
Анықталады

18. ҚШҰ – синдромының морфологиялық көрінісі.

ҚШҰ синдромының негізгі морфологиялық
белгілеріне
микроциркуляция
арнасындағы
тамырлардың тромбозы, геморрагиялық диатез
белгілері және қан айналысының бұзылуына
байланысты дамитын некроздар жатады. ҚШҰ
синдромына тән морфологиялық өзгерістерге
фибринді тромбтар жатады. Бұдан басқа майда
қан
тамырларында
тромбоциттерден,
лейкоциттерден, эритроциттерден құралған,
гиалиндік
немесе
аралас
тромбты,
қан
элементтерінің
қоспаларын
(агрегациясын)
көруге болады.

19.

Геморрагиялық диатездің дамуы – ҚШҰ
синдромының жедел дамитын түріне тән. Қан
құйылу ошақтары теріде, сірлі қабықтарда,
бүйрек қабының астында, бүйрек үсті
бездерінде, бауырда, асқазан – ішек шырышты
қабаттарында көрінеді.
Микротромбоздар нәтижесінде көптеген ішкі
ағзаларда некроз ошақтары пайда болады.
Бүйректердің қыртысты қабатындағы
тоталды некроз, бүйрек үсті бездерінің
аумақты некрозы ауру өлімінің тікелей себебі
бола алады. Бауырдағы центролобулярлық
некроз ошақтары, ошақты панкреонекроз,
гипофиздің алдыңғы бөлігіндегі және мидағы
майда некроздарда қан тамырларының
микротромбозымен байланысты дамиды.
Көрсетілген патологиялық үрдістер
нәтижесінде клиникада бүйрек, бауыр, бүйрек
үсті бездерінің жедел жетіспеушіліктері дамуы
мүмкін.

20. Клиникалық көрінісі.

ТШҚҰ – синдромның клиникалық көрінісі осы синдромды туғызған
негізгі аурудың көрінісіне тәуелді. ТШҚҰ – синдромы жіті дамығанда
гиперкоагуляциялық фазада, негізгі аурудың фонында, науқастың
жағдайы күрт нашарлайды, гемокоагуляциялық немесе аралас шоққа
немесе коллапсқа түседі, артериялық және орталық веналық қысымдар
төмендейді. Өкпе капиллярының бітелуінен цианоз бен ентікпе пайда
болады, ал аса ауыр жағдайларда өкпетекті жүректің дамуы өлімге
әкеледі. Орталық нерв жүйесінің зақымдануынан өтпелі құрысулар, ұсақ
ошақты энцефалопатияның белгілері болады, кейде науқастар комаға
түседі.
Негізгі аурудың симптомдары басым болады, ал кейіннен
тромбоздар мен геморрагиялардың орналасқан және тараған
орындарына (бас миы, бүйрек, өкпе, т.б.) байланысты дамиды да
гемодинамикалық бұзылыстар, қан кету, теріге қан жиналу сияқты
өзгерістермен сипатталады.
Гемограмма ұю себеп – шарттары мен тромбоциттердің құрт азаюын
және фибриннің ыдырауы кезінде түзілген заттар мөлшерінің артуын
көрсетеді. Гемостаз жүйесін толық зерттеу ТШҚҰ диагностикасында
маңызды орын алады.

21. Нәрестелердегі ТШҚҰ – синдромының механизмдері төменде келтірілген ықпалдармен және дерттердің түрлерімен тығыз байланысты дамиды:

1.
2.
3.
4.
5.
Нәрестелердің ТШҚҰ − синдромының 70% — дан астамы шашыранды
жұқпалардың және сепсистік, соның ішінде туылу кезіндегі
сепсистік, жағдайлардың әсерлерінен;
Бала жолдасының тым ерте жатырдан айырылуы және оның жатыр
ернеуіне жақын орналасуы, жүктіліктен уыттанулар, анасының
қантты диабетпен сырқаттануы, миға қан құйылуына әкелетін бас
сүйек пен мидың жарақаттануы сияқты туылар алдындағы және
туылу кезіндегі ықпалдардан;
Гиалинді мембраналық ауру, ауыр аспирациялық синдром, өкпеге көп
қан құйылу, ателектазалар кездеріндегі сыртқы тыныс алу
бұзылыстарынан;
Ауыр резус – шиеленісі және бұл дерт кездеріндегі қан алмастыру
емшараларынан;
Құрсақ ішінде гипоксия және жаңа туған нәрестелердің асфиксиясы
дамуынан;

22.

Назарларыңызға рахмет!!!