Тактика врача при диарейном синдроме

При подозрении на дизентерию, сальмонеллез и другие острые кишечные инфекции госпитализация осуществляется выборочно по клинико-эпидемиологическим показаниям. Но в случае малейшего подозрения на холеру, независимо от тяжести течения болезни больные подлежат немедленной госпитализации в близлежащий инфекционный стационар, где согласно приказу о ООН больница переходит на карантинный режим для особо опасных инфекций.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами болезни с учетом выраженности токсикоза и эксикоза, в то же время необходимо учитывать наличие острой сосудистой недостаточности, генерализации процесса (сепсис), преморбидный фон больного, эпидпоказания (невозможность создания противоэпидемического и лечебного режима на дому).

На терапевтическом участке врач должен быть готов к лечению больных с легкими и стертыми формами острых кишечных диарей и иметь определенный объем терапевтической помощи, доступный в домашних условиях.

При пищевых токсикоинфекциях, а также при острых гаст- роэнтеритических формах сальмонеллеза или дизентерии врач должен организовать промывание желудка. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, который поднимают и опускают на её уровень. Для промывания желудка можно использовать свежекипяченую остуженную воду с добавлением натрия гидрокарбоната из расчета 2%. Промывание повторяется до отхождения чистых промывных вод. При отсутствии в кале примесей крови показана очистительная клизма.

После промывания желудка необходимо перейти к оральной дегидратации. Для проведения оральной регидратации используют растворы, содержащие необходимое количество солей (натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 1,5 г, на 1 литр жидкости), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната 2,5 г или натрия лактата 2,9 г на 1 литр). Но основным компонентом, необходимым для всасывания электролитов, является наличие в растворе глюкозы (20 г/л). Регидратация полиионными растворами без раствора глюкозы является принципиальной ошибкой врача.

Дифференциальный диагноз кишечных инфекций

Для оральной регидратации используются официнальные препараты — «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», являющиеся смесью всех необходимых компонентов с некоторыми добавками, которые разбавляют на 1 л остуженной кипяченой воды перед употреблением. Пероральную регидратацию продолжают до прекращения диареи и нормализации стула. Успех от проведенной пероральной регидратации зависит от правильного назначения регидратационных препаратов с учетом возраста, премор- бидного фона и динамического контроля за изменениями состояния больного в процессе лечения.

Больные, требующие внутривенной инфузионной терапии (дезинтоксикационной, регидратационной), подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Показания к проведению оральной регидратации: начальные проявления диареи, умеренное (I-II степени) обезвоживание, среднетяжелое состояние ребенка.

Показания к проведению парентеральной регидратации:

• тяжелые формы обезвоживания (I-I1 степени) с ранними признаками гиповолемического шока;
• инфекционно-токсический шок;
• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
• неукротимая рвота;
• нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение первых двух дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).
• не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.

Оральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа.

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

М (кг) х Р х 10
6

где, мл/час — объем жидкости, вводимый больному за 1 час,

М — фактическая масса тела ребенка в кг,

Р — процент острой потери массы тела за счет эксикоза,

10. — коэффициент пропорциональности.
11. этап: поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80- 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Ферментные препараты назначаются:

• после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом И-Ш степени, ИТШ и др.);
• в период расширения диеты после разгрузки в питании;
• при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуо денит, ферментопатия и др.);
• показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и непереваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.

Антибактериальная терапия при пищевых токсикоинфекци- ях, вызванных условно-патогенной флорой, и гастроэнтерити- ческих легких формах сальмонеллеза, дизентерии не показана.

Рекомендуется постельный режим, щадящая диета с последующим её расширением по мере улучшения состояния больного. Диета является непременным условием для успешного лечения больных с нарушением стула. В острую фазу назначается диета № 4а. В 1-й день больному рекомендуется сладкий чай, рисовый отвар, каши на воде с уменьшением объёма и увеличением кратности приёма пищи. Практикуются яблочные
дни. Содержащиеся в яблоках пектиновые вещества адсорбируют в кишечнике токсические продукты и бактерии. В последующие дни по мере повышения аппетита в диету постепенно включаются пюре, кисель, белые сухари, блюда, приготовленные в протертом, паровом или отварном виде. В течение последующих 2-3-х недель рекомендуется стол №2, которое исключает продукты, усиливающие брожение (цельное молоко, черный хлеб, бобовые, грубая клетчатка — свекла, огурцы, капуста).

Для купирования диареи показано использование препаратов, способствующих уменьшению секреции кишечных соков. К ним можно отнести кальция глюконат (внутрь по 1 (0,5 г) таблетке 3 раза); имодиум по 1 капсуле 1-3 раза в день. Могут также использоваться энтеросорбенты — смекта, медицинский активированный уголь. Энтеросорбенты назначают вне еды, между приемами пищи. С целью улучшения микрофлоры кишечника показано применение биопрепаратов внутрь: хилак- форге — 20-30 капель 3 раза в день, бифолак-нео 1-2 пакетика 3 раза в день per os, в течение месяца.

При лечении на дому колитической формы дизентерии легкого течения в качестве этиотропной терапии рекомендуются фуразолидон (по 1 табл. 3-4 раза в сутки) в течение 3-5 дней. При позднем обращении больных к врачу, когда клинические симптомы уменьшаются, назначение химиотерапевтических препаратов исключается. Их применение становится необходимым в случае бактериологически установленного бактериовыделения.

За лицами, находившимися в контакте с больными ОКИ устанавливается 7 дневное наблюдение (термометрия, осмотр стула, пальпация живота, однократное бактериологическое исследование кала). В случаях лечения больных с ОКИ на дому необходимо проводить текущую дезинфекцию.

Больные холерой после выписки из стационара находятся на учете на территориальных СЭС и поликлиниках. Диспансерное наблюдение проводится врачом КИЗ в течение 3 мес. В 1-й месяц бактериологические исследования проводятся каждые 10 дней, в дальнейшем 1 раз в месяц до окончания срока наблюдения. При обнаружении вибрионосительства реконва- лесценты опять подлежат госпитализации. Лица, имевшие контакт с больным холерой госпитализируются в изолятор и обследуются.

Диарейный синдром – это симптомокомплекс нарушений, связанных с пищеварением, опорожнением кишечника, характеризующийся увеличением стула и изменением его консистенции (жидкий неоформленный кал).

Жидкий неоформленный кал относится к нарушению дефекации. У людей различных возрастных групп существует разница в числе дефекаций. Например, у новорожденных количество испражнений соответствует числу кормлений, у взрослого человека нормой принято считать один поход в туалет, у пожилых людей испражнения в норме один раз в несколько дней.

По продолжительности синдром классифицируется на острую и хроническую формы заболевания. Острая диарея является следствием острых инфекций кишечника (вирусы, бактерии и пр.), нарушения диеты, аллергической непереносимости медикаментов или продуктов питания и др. Продолжительность острого процесса не превышает 30 дней. Если состояние длится больше, то говорят о хроническом течении. При таком состоянии нарушается пристеночное пищеварение, всасывание жидкости, а также транспортировка воды и электролитов.

Критериями диареи являются: повышенное содержание жидкости в фекалиях от 65 до 90 %, а также увеличение массы стула более 200 грамм. Гастроэнтерологи относят диарею к 6 и 7 типу стула по Бристольской шкале (см. рис 1).

Рис. 1 – Бристольская шкала оценки стула.

Проявления диарейного синдрома

Диарея может протекать с различными проявлениями. Некоторые больные вовремя обращаются за помощью к врачу в связи с тем, что у них понос сопровождается:

• вздутием живота;
• сильной болью;
• частыми испражнениями толщиной с карандаш (более 4 раз);
• общей слабостью и т.д.

Другие же наоборот не обращаются к специалисту в связи с отсутствием вышеперечисленных симптомов, так как их беспокоит исключительно расстройство после переедания или небольшого отравления.

Типы диарейного синдрома

Патогенетически, при диарее определяют 4 главных аспекта: увеличение секреции кишки, изменения осмотического давления, изменения характера транспорта химуса, гиперэкссудация в полости кишки. Поэтому патогенетически существует несколько типов диареи (см. таблицу 1)

Таблица 1. Классификация типов диареи.

Возможные причины

• инфекционные болезни – сальмонеллез, холера, дизентерия, шигеллез, клостридиоз, вирусы, простейшие;
• онкологические заболевания – лимфома, карцинома кишки и пр.;
• неинфекционные болезни – болезнь Крона, дисбактериоз, илеит, лямблиоз, заболевания поджелудочной железы, состояния после удаления желчного пузыря, гельминты.

Диагностика

Сбор анамнеза

Для определения причин диарейного синдрома врачу необходимо собрать детальный анамнез заболевания:

• уточнить особенности стула;
• выяснить факторы, предшествующие диарее;
• особенности дефекации у данного больного;
• какие лекарственные средства принимает пациент;
• придерживается ли исследуемый диеты и каковы ее особенности;
• сбор анамнеза заболеваний, которые имеются или имелись непосредственно перед диарейным синдромом;
• сбор анамнеза имеющихся наследственных заболеваний у родственников больного.

Для дифференциальной диагностики применяют основные и дополнительные исследования.

Основные методы исследования

• сбор анамнеза болезни;
• физикальное обследование (осмотр пациента методами пальпации, перкуссии, аускультации, обзора кожных покровов и пр.);
• исследования прямой кишки, пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки (см. эндоскопические исследования);
• лабораторные исследования (кровь, моча, кал)
• консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.

Дополнительные методы исследования

Дополнительными исследованиями пользуются в том случае, если стоит вопрос об уточнении диагноза или типа диарейного синдрома. К ним относятся:

• развернутый анализ крови и другого биоматериала;
• исследование гормонов поджелудочной и щитовидной железы;
• биопсия слизистой кишечника или желудка;
• рентген ЖКТ с рентгеноконтрастным веществом;
• и другие.

Лечение

Лечение подразумевает под собой комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов, лечение причин и профилактику повторного развития диарейного синдрома.

• Регидратация. Данная терапия первостепенна и направлена на восстановление водно-солевого баланса, дезинтоксикацию вследствие распада и гниения, восстановление объема жидкости (Трисоль, Коллоидные растворы, Натрия хлорид 0,9%, Глюкоза 5% и пр.).
• Антидиарейная терапия. Применяются сразу несколько препаратов разных лекарственных групп для устранения диареи: сорбенты (Фитосорбент, Атоксил, Полисорб, Полифепан, Неосмектин), пробиотики ( Лакто-фильтрум, Линекс), препараты действующие на опиоидные рецепторы (Лоперамид, Тримебутин) и т. д.
• Диета. Дробное питание, жиры и белки на нижней границе нормы, исключение в первые 72 часа жиров и углеводов в большом количестве, употребление до 3 литров чистой воды.
• Антибактериальная терапия. При инфекционной диарее применяются антибиотики, подобранные врачом индивидуально (если диарея вызвана вирусами, то антибиотики не применяют).

В каких случаях следует обратиться к врачу?

Следует обязательно обратиться, если диарея длится более 24 часов с количеством походов в туалет больше 4 раз. Симптомы слабости, боли в животе, жажды и прочее проявляются у каждого в той или иной мере, поэтому ориентироваться нужно на количество испражнений (более 200 г), а также на частоту, длительность и консистенцию стула.

Факторы, при которых обязательно обращение:

• диарея с примесью крови;
• диарея с черным калом;
• диарея в комплексе с рвотой и болью в животе;
• диарея со вздутием и спазмами в животе;
• диарея с маслянистым беловатым калом.

Возможные последствия

Если возникла диарея с черной окраской и нарастает обильность каловых масс соответствующего цвета, это признак внутреннего прогрессирующего кровотечения, которое впоследствии может привести к обильной кровопотере, геморрагическому шоку и летальному исходу.

Длительная и обильная диарея (как при дизентерии) чревата обезвоживанием организма, которое носит название дегидратация и тоже, как следствие, заканчивается смертью.

Не стоит игнорировать нарушения стула длительностью более 24 часов с целью предупреждения возможных негативных последствий.