Т лимфома с синдромом сезари

Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — это разнородная группа заболеваний, относящихся к неходжкинским лимфомам, основной чертой которых является инфильтрация кожи злокачественными моноклональными Т-лимфоцитами.

Почему развивается Т-клеточная лимфома кожи

Возникновение Т-клеточной лимфомы связано с мутацией зрелых Т-лимфоцитов, что приводит к их бесконтрольному размножению, миграции в кожу и ее инфильтрации. Что именно вызывает мутацию, неизвестно. Предполагается, что она может быть спровоцирована стимуляцией антигенами в результате сбоя работы иммунной системы.

Спровоцировать сбой иммунной системы могут следующие факторы:

Вирусные инфекции: вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ретровирусы, лимфотропный вирус человека и др.
Некоторые химические вещества, которые используются в промышленности, сельском хозяйстве, строительстве и др.
Ионизирующее излучение, в том числе лучевая терапия в анамнезе.
Избыточное воздействие УФ-лучей на кожу.

Т-клеточная лимфома кожи может быть первичной и вторичной. Первичные формы начинаются с поражения кожи. При вторичных сначала поражается лимфоидный орган (например, лимфоузлы), в результате чего в нем происходит размножение и накопление лимфоцитов, потом они мигрируют в кожу и инфильтрируют ее.

Виды Т-клеточных лимфом кожи и их стадии

Выделяют следующие виды Т-клеточной лимфомы кожи:

Грибовидный микоз.
Синдром Сезари.
CD30+ Т-клеточные лимфомы — лимфатоидный папулез (ЛП) и кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (КАКЛ).
Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки.
Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома.
Первичная кожная мелко/среднеклеточная CD4+ Т-клеточная лимфома.

Наиболее часто встречаемые первые 2 типа опухоли. При их стадировании заболевания учитываются следующие факторы:

Степень поражения кожных покровов.
Вовлеченность в процесс лимфатических узлов.
Лимфоидное поражение внутренних органов.
Поражение системы кроветворения.

Их стадирование происходит согласно следующей схеме:

1А стадия. Имеются кожные поражения в виде пятен, которые занимают менее 10% кожного покрова, лимфоузлы не увеличены, в крови обнаруживается незначительное количество атипичных клеток Сезари.
1В стадия. Помимо пятен на коже, образуются бляшки, но объем высыпаний не превышает 10% от кожного покрова. Остальные признаки такие же, как на 1А стадии.
2А стадия. К вышеперечисленным симптомам добавляется поражение лимфатических узлов.
2В стадия. На коже появляются узлы.
3 стадия. Кожные проявления генерализуются, образуют сливающуюся эритему и покрывают более 90% поверхности тела.
При 4 стадии, в крови обнаруживается большое количество атипичных клеток Сезари (более 1000 на микролитр), плюс присоединяется лимфоидное поражение внутренних органов.

Пациентов с синдромом Сезари изначально относят к 4 стадии заболевания, поскольку у них имеется обширная эритродермия и большое количество атипичных лимфоцитов в крови.

Остальные нозологии Т-клеточных лимфом, не являющиеся грибовидным микозом и синдромом Сезари, стадируются на основании следующих признаков:

Поражение кожи:

Т1А — имеется единичный очаг поражения не превышающий 5 см.
Т1В — единичный очаг поражения, превышающий 5 см.
Т2 — имеются множественные высыпания кожи, не выходящие за пределы 1-2 зон
Т2А — зона поражения не превышает 15 см.
Т2В — зона поражения не превышает 30 см.
Т2С — высыпания распространяются более чем на 30 см.
Т3 — имеется поражение кожи, затрагивающее не рядом расположенные зоны, либо высыпания занимают более 3 зон.

Поражение лимфатических узлов:

N0 — нет увеличения лимфоузлов, ни центральных, ни периферических.
N1 — поражена 1 группа периферических ЛУ, которые осуществляют лимфодренаж от пораженного участка кожи.
N2 — поражено более 1 группы ЛУ, липо есть признаки поражения ЛУ, не осуществляющих дренаж вовлеченной области кожи.
N3 имеются данные за поражение центральных ЛУ.

Поражение внутренних органов:

М0 — поражения внутренних органов не обнаружено.
М1 — есть данные за поражение внутренних органов (требуется морфологическое подтверждение).

Как проявляется лимфома кожи, симптомы

Симптоматические проявления будут зависеть от типа Т-клеточной лимфомы.

Т лимфома с синдромом сезари

Симптомы грибовидного микоза:

Высыпания в виде пятен и бляшек различной формы и цвета. Они носят множественный характер и располагаются на участках кожи, не подвергающихся инсоляции (зона купальника).
Феномен одновременного прогрессирования и регресса разных элементов сыпи.
Пойкилодермия — в зоне клеточных высыпаний имеется пятнистая пигментация, расширение кровеносных сосудов и атрофические изменения кожи.
Наличие зуда.

В зависимости от стадии заболевания, грибовидный микоз будет иметь следующие особенности. На начальном этапе (1 стадия) отмечается наличие множественных или единичных пятен, которые могут достигать размеров в 20 см. Пятна зудят и могут шелушиться. Внешне они напоминают псориаз или экзему. На этой стадии заболевание может существовать годами и даже десятилетиями. Пятна могут спонтанно регрессировать и образовываться снова. Учитывая то, что клиническая картина сходна с другими дерматологическими нозологиями, правильный диагноз сразу поставить сложно, как правило, на это занимает достаточно длительное время.

Для второй стадии пятна начинают трансформироваться в бляшки — пораженная кожа утолщается и как бы приподнимается над здоровой, ее цвет становится красно-синюшным. Бляшки могут спонтанно регрессировать, или, наоборот, увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. На их поверхности может быть шелушение.

На 3 стадии образуются кожные опухоли в виде куполообразных красно-синюшных узлов, с гладкой поверхностью. Узлы увеличиваются в размерах и распадаются, при этом образуются язвы с кровянисто-гнойным отделяемым.

Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки проявляется множественными плотными бляшками, либо узлами различного цвета, которые преимущественно располагаются на нижних конечностях. Клинически напоминают панникулит (воспаление подкожной клетчатки).

Первичная CD4+кожная лимфома из мелких/крупных клеток проявляется единичными или множественными узлами синюшно-багрового цвета. В отличие от грибовидного микоза, узлы появляются сразу, без этапа пятна и бляшки.

Клиническим проявлением синдрома Сезари является наличие обширной эритемы (покраснения кожи), которая распространяется не менее чем на 80% покровов тела. Эритема может шелушится, но не обязательно. Характерно увеличение лимфоузлов до размеров ореха. Чаще всего, поражаются паховые и подмышечные ЛУ.

CD30+ Т-клеточная лимфома проявляется рецидивирующими сгруппированными или диссеминированными папулезными высыпаниями. Отдельные элементы могут спонтанно регрессировать в течение нескольких недель, причем на данном фоне могут образовываться новые папулы. В ряде случаев элементы сыпи могут некротизироваться с образованием некротических язв размером от 1 до 4 см, которые самопроизвольно разрешаются с формированием рубца.

Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи

Для постановки диагноза необходимо комплексное обследование:

Осмотр кожных высыпаний.
Морфологическое и иммунотипическое исследование биоптатов кожи из очагов поражения. Чтобы результаты биопсии были более информативным, необходима отмена всех наружных препаратов, а также системных глюкокортикостероидов за две недели до забора материала. В сомнительных случаях проводят повторную биопсию через 2-4 недели после предыдущей и материал берут из разных очагов.
Молекулярно-генетические исследования для определения характерных генетических мутаций.

При подозрении на синдром Сезари проводят такое же обследование, как и при грибовидном микозе (ГМ), плюс добавляют следующие данные:

Определение площади поражения кожи. Если есть узлы, определяют их количество и размер наибольшего из них.
Производят определение количества клеток Сезари с помощью проточной цитометрии.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Как проводится лечение лимфомы кожи

Для лечения лимфомы кожи используется химиотерапия. Схемы будут определяться типом заболевания и его стадией.

Лечение грибовидного микоза

При 1А стадии возможна тактика наблюдения — «наблюдай и жди». При прогрессировании до 1В и 2А стадии проводится наружная терапия, при этом используются следующие средства:

Топические кортикостероиды. Их необходимо наносить на поверхность пятен и бляшек.
УФО спектра В — узковолоконное ультрафиолетовое облучение лучами спектра В. Может применяться для пятен и тонких бляшек.
ПУВА-терапия — псорален + УФО лучами спектра А. Данный вид лечения эффективен при толстых бляшках и фолликулярной форме ГМ.
Локальная лучевая терапия в СОД 10-20 Гр. Применяется при единичных высыпаниях.
Тотальная лучевая терапия (ТЛК). Проводится при наличии распространенных высыпаний, которые не реагируют на топические стероиды. Облучение проводится в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр с фракционированием разовой очаговой дозы 1,2-1,5Гр. В качестве поддерживающего лечения после ТЛК применяется ПУВА-терапия. Т-клеточная лимфома кожи является чувствительной к облучению опухолью, поэтому лучевая терапия может применяться, как терапия первой линии при лечении ранних и поздних лимфом, так и для лечения рецидивов.

Если наружная терапия лимфомы кожи не оказала эффекта, добавляют вторую линию терапии, в рамках которой могут использоваться следующие системно действующие препараты:

Ретиноиды.
Интерфероны.
Вериностат — ингибитор гистондеацетилазы.
Цитостатики метотрексат или проспидин.

Лечение поздних стадий (2В-4В) лимфомы кожи

На поздних стадиях лимфомы кожи используется химиотерапия и электронно-лучевая терапия. Химиотерапия проводится с помощью вориностата. Его необходимо принимать перорально до достижения контроля заболевания (критериями контроля является отсутствие признаков прогрессирования). В случае развития неприемлемых токсических реакций препарат отменяют.

Лечение синдрома Сезари

Лечение СС базируется на следующих принципах:

Комбинированное лечение (наружное и системное) является более эффективным, чем монотерапия.
По возможности, следует избегать назначения цитостатиков, поскольку они подавляют иммунитет.
Необходима своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений.
Поскольку одним из основных симптомов, снижающих качество жизни пациентов, является зуд. Необходимо его эффективное устранение.

Терапия первой линии

Наилучшую эффективность в рамках терапии первой линии у больных с СС показал экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ). Из цельной крови выделяют лейкоциты, которые обрабатывают фотосенсибилизирующим веществом и затем обрабатывают светом с заданной длиной волны. Это приводит к их гибели. За одну процедуру можно удалить только часть клеток, поэтому сеансы повторяют с определенной периодичностью — 1 раз в день в течение 2-х дней с последующим 4-х недельным перерывом.

Т лимфома с синдромом сезари

Также может использоваться альфа-интерферон, только в более высоких дозах, чем при лечении ГМ, или метотрексат в низких дозах, при недоступности других видов терапии.

Для достижения лучшего эффекта, эти методы лечения комбинируют с методами наружной терапии, которые используются при ГМ, например:

Альфа-интерферон + ПУВА.
Метотрексат + наружные глюкокортикостероиды.
ЭКФ + ТОК и др.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от лечения первой линии, переходят ко второй. Здесь уже используются цитостатические препараты:

Хлорамбуцил.
Доксорубицин.
Вориностат.
Гемцитабин.
Пентостатин.
Флударабин+циклофосфамид.

Устранение зуда

Часто больных кожной лимфомой беспокоит зуд. Он может иметь ярко выраженный характер и существенно снижать качество жизни таких людей. Для борьбы с этим симптомом используются следующие препараты и методы терапии:

Увлажняющие кремы.
Антигистамины.
Антибиотики. Доказано, что кожа больных СС обширно колонизирована золотистым стафилококком, поэтому назначение антибактериальных препаратов благоприятно сказывается не только на выраженности зуда, но и на общем течении заболевания.

Если зуд носит нестерпимый характер, назначается габапентин, который используется для лечения боли при нейропатиях. Начинают с дозировки 900 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 3600 мг/сут. Для улучшения сна могут назначаться снотворные препараты.

Лечение лимфоматоидного папулеза

В настоящее время нет методов лечения, способных изменить ход течения заболевания или предотвратить его трансформацию в лимфому. Сам лимфоматоидный папулез не влияет на продолжительность жизни, поэтому тактика воздержания является предпочтительной — «наблюдай и жди».

Если имеются многочисленные генерализованные высыпания, используется ПУВА-терапия и низкие дозы метотрексата. Во время терапии наблюдается частичное исчезновение высыпаний, но после отмены лечения, они образуются снова. Полной ремиссии удается достичь редко.

В связи с этим, для контроля лечения необходима поддерживающая терапия с помощью данных методов, но необходимо помнить о возможных осложнениях. Например, ПУВА может спровоцировать развитие рака кожи, а метотрексат — фиброз печени.

Если имеются крупноузелковые элементы (более 2 см), которые не разрешаются самопроизвольно или под действием терапии, их можно удалить хирургически. Тем более при их наличии необходима биопсия для исключения вторичной анапластичной крупноклеточной лимфомы. Альтернативой может стать локальная лучевая терапия. В целом пациенты с ЛП должны пожизненно наблюдаться у врача, поскольку есть вероятность трансформации их заболевания в другие формы лимфом.

Лечение АКЛК

При одиночных или сгруппированных высыпаниях показано их хирургическое удаление или локальное облучение. Такая тактика позволяет добиться полной ремиссии у 95% пациентов. Но независимо от применяемого метода лечения, у 40% больных возникают рецидивы. Если они ограничены только кожными проявлениями, без затрагивания лимфатических узлов и внутренних органов, других методов лечения не требуется, можно использовать предыдущую тактику.

Для больных с множественными высыпаниями рекомендованы низкие дозы метотрексата (5-25 мг/нед). Если желаемый эффект не наступает, добавляют терапию альфа-интерфероном. При наличии очагов внекожного проявления необходима системная химиотерапия по протоколу CHOP.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

При неэффективности других методов лечения, молодым пациентам с поздними стадиями заболевания может быть рекомендована химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Процедура проводится следующим образом.

Т лимфома с синдромом сезари

Первый этап — это химиотерапия, которая призвана уничтожить клон злокачественных Т-лимфоцитов. Этот этап называется кондиционирование. В рамках химиотерапии используются следующие препараты и режимы:

CHOP — циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон
EPOCH — этопозид, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.
Пентостатин.
Флурадабин+ интерферон альфа или циклофосфамид.
Гемцитабин.

Вторым этапом является пересадка гемопоэтических клеток донора. Для реципиента эта процедура не представляет проблем и выглядит как обычное переливание крови. В течение последующих 3-4 недель трансплантат начинает приживаться в костном мозге, о чем свидетельствует повышение уровня лейкоцитов в крови. Генетически, это лейкоциты донора, и они должны полностью заменить иммунную системы больного. Весь этот процесс занимает от нескольких месяцев до года.

Процесс восстановления после лечения

Первый год после аллогенной трансплантации можно сравнить с периодом новорожденности — человек получает полностью новую иммунную систему, которая никогда раньше не сталкивалась с инфекционными заболеваниями. На ее «обучение» нужно время, и в этот период рекомендуется соблюдать ряд правил, которые помогут предотвратить инфицирование. Более подробно о них расскажут в больнице.

После того как иммунная система восстановится, необходимо будет заново пройти полный курс вакцинации, который выполняется в детском возрасте.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от клинической формы Т-клеточной лимфомы и ее стадии. Для пациентов с ранней стадией ГМ прогноз благоприятный, поскольку эта лимфома кожи очень редко прогрессирует до более серьезных стадий, и средняя продолжительность жизни таких больных составляет 12 лет.

Для пациентов с изначально более поздними стадиями Т-клеточной лимфомы (2В и больше) без признаков поражения внутренних органов, средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, при этом для больных с поражением лимфоузлов прогноз несколько хуже, чем при системном обширном поражении кожи. Для больных, у которых лимфома кожи поразила внутренние органы, средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года.

CD 30+ Т-клеточные лимфомы характеризуются относительно доброкачественным течением. В частности, лимфоматоидный папулез не влияет на продолжительность жизни больных, за исключением случаев трансформации в другие виды лимфом, в том числе грибовидный микоз, лимфому Ходжкина и др. Трансформация возникает у 4-25% больных и может возникнуть в период дебюта ЛП, после его излечения и даже предшествовать ему. Кожная анапластическая крупноклеточная лимфома также характеризуется благоприятным прогнозом, пятилетней выживаемости достигают 96% больных.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Синдром Сезари — это относительно редко встречающийся дерматоз, представляющий собой лейкемический вариант лимфомы кожи Т-клеточного эпидермотропного происхождения. Кожная лимфома представляет собой опухолевое образование, которое возникает как результат перерождения (трансформации) Т-лимфоцитов в раковые клетки и способно развиваться на любом участке эпидермиса под кожными покровами.

Синдром Сезари в числе всех кожных лимфом первичного происхождения составляет в среднем 3,5-4,5%. Страдают заболеванием преимущественно мужчины пожилого возраста. Начало его, как правило, отмечается после 60-лет, однако возможно развитие в любом возрасте как среди лиц мужского, так и женского пола.

Некоторые особенности болезни, ее этиология и патогенез

Ряд особенностей и сложностей заболевания являются объяснением редкости случаев достаточно продолжительной ремиссии или выздоровления. Это связано с тем, что во время ведения пациентов с этой патологией объективные сложности состоят в:

неблагоприятности прогноза при отсутствии адекватной терапии заболевания;
слабой клинически ответной реакции на проводимое лечение;
необходимости привлечения к лечебно-диагностическому процессу врачей-специалистов нескольких профилей;
отсутствии достаточного количества кабинетов с кабинами для проведения фототерапии;
недостатке лекарственных препаратов второй линии и нерегулярное их поступление в аптечные сети.

Что касается причины развития синдрома Сезари, следует отметить, что в последние годы общепринятой является теория клонального размножения и развития клона мутированных Т-лимфоцитов. В соответствии с клональной теорией наиболее частой причиной онкогенных мутаций с последующим появлением ветви злокачественно измененных лимфоцитов являются Т-лимфотропные ретровирусы человека первого типа — HTLV-1. Это подтверждают положительные тесты по выделению этого вируса и антител к нему у соответствующих больных.

Характерная черта построения ДНК (обратная транскрипция) у эндогенного ретровируса человека — это их изменчивость, которая носит индивидуальный характер, а также чрезмерная экспрессия при патологии опухолевой природы.

Кроме этого, другими причинами первичных эпидермотропных лимфом могут быть влияние вредностей сельскохозяйственного производства, промышленного производства, особенно строительного и химического, ионизирующего излучения, избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей, а также влияние некоторых лекарственных препаратов, например, антигистаминных средств, антидепрессантов, препаратов, применяемых при гипертонической болезни и некоторых других.

К наиболее значимым фоновым факторам, предрасполагающим к развитию синдрома Сезари, относят, преимущественно, различные дерматозы — акродерматит атрофический хронический, псориаз, атопический дерматит и другие хронические дерматологические заболевания.

В то же время, реализация воздействия различных факторов, обладающих свойством мутагенности и, соответственно, способностью приводить к возникновению клона онкогенных лимфоцитов и первичной Т-клеточной эпидермотропной лимфомы, детерминируется, в конечном счете, генетической предрасположенностью. Наиболее характерным, классическим примером механизма развития этой патологии является хромосомная неустойчивость, то есть нестабильность.

Различают также клинические разновидности, или нозологические варианты первичной Т-клеточной лимфомы эпидермотропной (одним из таких вариантов является синдром Сезари). Их клинические проявления главным образом зависят от опухолевой прогрессии болезни. Опухолевая прогрессия представляет собой главную составляющую кожных лимфом и, в свою очередь, определяется характером патологии митозов и выраженностью дифференцирования лимфом.

Т лимфома с синдромом сезари

Клиника заболевания

Клиническая картина начала болезни может протекать в двух вариантах. При первом варианте отмечается период, предшествующий распространенной эритродермии. Он проявляется рассеянными высыпаниями по типу бляшек или эритематозных пятен на кожных покровах. Длительность этого периода может составлять от нескольких недель до 2-3-х лет. Но обычно он длится от полугода до 1 года.

Значительно чаще болезнь протекает по второму варианту, когда возникающие эритематозно-инфильтративные элементы активно и быстро сливаются между собой. При этом происходит настолько стремительное развитие эритродермии, что предшествующий ей период (упомянутый в первом варианте), практически, отсутствует.

Симптомы синдрома Сезари в эритродермической стадии очень сходны с клиническими проявлениями грибовидного микоза, протекающего по типу эритродермического варианта, что являлось поводом для некоторых специалистов считать рассматриваемый синдром одной из стадий последнего. Однако при синдроме Сезари кожные дисхромии и различные атрофические кожные расстройства выражены более значительно.

Таковыми являются диффузные или ограниченные участки гиперпигментации или депигментации, ониходистрофия (изменение окраски, формы и структуры ногтевых пластинок), а также пойкилодермия, избыточное ороговение и увеличение толщины (гиперкератоз) эпидермиса в области ладоней и стоп, алопеция, выворот нижнего века (эктропион).

Т лимфома с синдромом сезари

Проявления Синдрома Сезари

Таким образом, на этапе развернутой эритродермии кожные покровы характеризуются сплошной гиперемией, инфильтрированностью, отечностью, крупно- и среднепластинчатым обильным шелушением эпидермиса, особенно выраженным в области предплечий, бедер и голеней. Кроме того, заметно диффузное облысение, а волосистая часть головы сплошь покрывается жирными чешуйками сероватой окраски, отмечается кератодермия ладонной поверхности кистей рук и подошвенной поверхности стоп, ногтевые пластины деформируются, становятся ломкими, крошащимися и отпадают. Постепенно на фоне яркой окраски кожи лица, туловища и конечностей появляются цианотичный оттенок, а на отдельных участках — очаги неравномерной пигментации бурого цвета.

У всех пациентов отмечается увеличение, практически, всех основных групп лимфатических узлов, особенно подмышечных, паховых, бедренных до 1,5-2,5 см. При пальпации лимфоузлы плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими их тканями, безболезненные. В среднем у 27% больных обнаруживаются увеличенные печень и селезенка.

Увеличение лимфоузлов и эритродермия сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, которое выражается в повышении температуры тела выше 38°, выраженных ознобах на фоне ощущений постоянного озноба, общей слабости и нарушении потоотделения. Больных также беспокоит выраженный, вплоть до мучительного, универсальный зуд, жжение, покалывание и ощущение стягивания кожных покровов. Кроме того, отмечается появление участков мокнутия кожи и трещин, покрытых серозно-кровянистыми корками.

Т лимфома с синдромом сезари

Процесс считается стадийным. В соответствии с Международной классификацией Т-клеточной лимфомы кожи (в зависимости от ее распространенности) различают следующие стадии, характеризующиеся:

IA — пятнами, папулами и бляшками, площадь которых составляет менее 10% всей кожной поверхности. При этом увеличения периферических лимфоузлов и поражения внутренних органов не отмечаются.
IB — эритематозными пятнами, папулами и бляшками, распространенными более чем на 10% поверхности кожи.
IIA — кожными элементами, которые могут поражать меньше или больше 10% кожного покрова, но при этом увеличены периферические лимфоузлы, однако при гистологическом исследовании в них метастатические клетки не выявляются.
IIB —распространением кожных элементов на значительной площади, сочетающимся с одним или больше кожных опухолевидных образований. Отмечается увеличение периферических лимфоузлов без гистологических признаков метастазирования в них.
III — распространенной по всей поверхности кожи эритродермией, которая сопровождается бляшками и опухолевидными образованиями, отсутствием или наличием увеличенных лимфоузлов, но без признаков метастазирования в них.
IVA — наличием кожных элементов в соответствии с одной из предыдущих стадий вплоть до распространенной эритродермии, лимфатические узлы могут быть не увеличенными или, наоборот, увеличенными, но в обоих случаях гистология выявляет в биоптате лимфоузлов данные за Т-клеточную лимфому кожи, то есть метастатические клетки. Внутренние органы при этой стадии не поражены.
IVB —поражением эритродермией большей части кожных покровов, увеличением периферических лимфоузлов, в которых выявляются метастазы, а также поражением внутренних органов, при гистологическом исследовании которых также выявляются метастазы.

Следует отметить, что начальные стадии Т-клеточных лимфом своими кожными элементами характеризуются малой специфичностью и чаще всего не имеют характерных признаков принадлежности к той или иной нозологической форме болезни. Поэтому характерные для рассматриваемой нозологической формы сочетание таких симптомов, как эритродермия и наличие в крови клеток Сезари расценивается как 4 стадия болезни.

Диагностика

Диагностические критерии синдрома Сезари разработаны Международным обществом кожных лимфом совместно с Европейской организацией по изучению и лечению рака. К этим критериям относятся:

Отсутствие предшествующего грибовидного микоза.
Наличие генерализованной эритродермии, или диффузной эритемы с шелушением или без такового, распространенной не меньше чем на 80% кожной поверхности тела.
Выявление в крови с помощью полимеразной цепной реакции или метода Саузерн-блоттинга доминантного Т-лимфоцитарного клона.
Наличие одного или больше из перечисленных ниже признаков:

— содержание абсолютного числа клеток Сезари в 1 мм3 крови равно или превышает 1000;
— повышено содержание в периферической крови опухолевых клеток с фенотипом CD3+ или CD4+ при коэффициенте CD4/CD8- равном или более 10, что определяется посредством такого специального метода исследования дисперсной среды, как проточная цитометрия;
— увеличенное содержание в периферической крови опухолевых клеток с аберрантным фенотипом CD4+, который включает отсутствие выраженности клеток CD7 или CD6 (в первом случае сумма Т-клеток CD4 и CD7 равна или более 40%, во втором — сумма Т-клеток CD4 и CD6 равна или больше 30%).

Примером изменений, которые выявляет гистология, являются неравномерность паракератоза, наличие псориазиформного акантоза, лимфоидных клеток, имеющих разную величину ядер, разная степень выраженности базофильных клеток. Кроме того, в дермальном слое может выявляться инфильтрат в виде полос, который сформирован, преимущественно, атипичными лимфоцитами, ядра которых имеют форму треугольников или вид извилин, как у мозга (церебриформные ядра). На всем протяжении такие клетки имеют склонность проникать из дермы в эпидермис. Атипичные лимфоциты, находящиеся в эпидермисе, по размерам превышают находящихся в дерме. В отдельных местах они могут определяться между коллагеновыми волокнами, где они расположены линейно (так называемый, синдром «indian-file-cells»).

Гистологический, иммуногистохимический и молекулярно-биологический методы исследования кожных покровов и лимфатических узлов, если они равны или более 15 мм, представляют собой методы дополнительного исследования в тех случаях, если диагностика остается затруднительной или неясной у больных, страдающих эритродермией неясного происхождения.

Схема обследование пациента зависит от стадии патологического процесса:

при наличии I стадии осуществляется физикальный осмотр с определением общей площади пораженной пятнами и бляшками кожи, размеров пораженных кожных участков и кожного картирования, рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки, а также ультразвукового исследования лимфоузлов;
при остальных стадиях больные обследуются так же, как лица с узловыми лимфомами. Кроме того, осуществляется определение общего числа увеличенных лимфоузлов, величины максимально увеличенного лимфоузла, а также кожных областей, вовлеченных в процесс;
проводятся подсчет в крови абсолютного числа клеток Сезари, исследование методом проточной цитометрии, а также реанжировка гена Т-клеточного рецептора в крови.

Тематическое видео о заболевании:

Лечение синдрома Сезари

Выбор характера лечения должен быть основан на учете тяжести течения патологического процесса, скорости его прогрессирования и степени влияния на качество жизни больного. Учет тяжести течения включает выраженность инфильтративного процесса кожных покровов, отсутствие или наличие увеличенных периферических лимфоузлов и выраженность лимфаденопатии, выраженность поражения крови, уровень повышения в крови лейкоцитов и фермента лактатдегидрогеназы, скорость прогрессирования патологии и степень ее влияния на качество жизни больного.

Разработанные рекомендации терапии базируются на следующих принципах:

Применения иммуномодулирующих препаратов и, по мере возможности, ограничении или отказе от назначения средств, обладающих способностью угнетать иммунитет.
Проведении комбинированной или сочетанной терапии, поскольку они, в отличие от монотерапии, характеризуются более эффективными результатами.
Своевременное выявление и лечение осложнений инфекционного характера, даже если клинические проявления этой инфекции на кожных покровах отсутствуют.
Обязательная терапия зуда, жжения, чувства стягивания кожных покровов, парестезиий и др., которые значительно снижают качество жизни больного.

С учетом этих принципов рекомендовано терапевтическое воздействие двух линий.

Первая линия лечения

На сегодняшний день наиболее эффективной методикой считается экстракорпоральный фотофорез, перед проведением которого в крови определяют циркулирующий Т-лимфоцитарный клон. В целях предотвращения отрицательных его эффектов дополнительно назначаются антиоксиданты (селен, токоферол, бета-каротин). Этот метод не применяется у больных с IV стадией заболевания.

Интерферон-альфа. Он назначается 3 месяца ежедневно в дозах от 9 до 18 МЕ, после чего — 3 раза в неделю.

Еще один препарат первой линии — это метотрексат в дозах менее 100мг в неделю. В случае отсутствия возможности применения других средств метотрексат может применяться в качестве монотерапии.

Лечение более эффективно при использовании комбинации системного лечения с наружными средствами. Рекомендованы комбинации:

Интерферон-альфа с ПУВА-терапией; метотрексат с кремом, содержащим кортикостероиды; экстракорпоральный фотофорез с тотальным облучением кожных покровов; интерферон-альфа с тотальным облучением кожи.
Интерферон альфа с экстракорпоральным фотофорезом; метотрексат с последним; метотрексат с интерфероном-альфа.

Вторая линия терапии

Она используется при отсутствии реакции на средства первой линии или в случае прогрессирования патологического процесса даже после проведенной терапии средствами первой линии. Препаратами второй линии являются Вориностат, Пегилированный липосомальный доксорубицин, Пентостатин, Гемицитабин, Флударабин в сочетании с Циклофосфамидом. При агрессивном течении болезни и отсутствии эффектов от перечисленных средств и методов возможно проведение аллогенной трансплантации костного мозга.

Лечение Синдрома Сезари

Поддерживающая, или третья линия препаратов

Она осуществляется системными и наружными глюкокортикостероидами, после отмены которых нередко наступает рецидив заболевания. Дополнительными средствами являются ультрафиолетовое облучение узковолновым спектром “B”, а также терапия ПУВА, лейкаферез, тотальное облучение кожи. В целях уменьшения зуда и других кожных явлений рекомендовано использование антигистаминных препаратов, увлажняющих кремов. В случае выраженного зуда назначается Габапентин с добавлением Миртазапина на ночь (для улучшения сна).

Основными факторами, оказывающими влияние на течение и прогноз болезни, являются возраст больного, степень повышения содержания в крови фермента лактатдегидрогеназы, участие в патологическом процессе лимфоузлов и степень тяжести изменений в крови. Синдром Сезари — это междисциплинарная патология, требующая участия в диагностике и лечении специалистов дерматологов, гематологов, онкологов и патоморфологов.

Источник