Свищ мочевого пузыря код мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Классификация
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
Названия
Название: Свищ мочевого пузыря.
Свищ мочевого пузыря
Описание
Свищ мочевого пузыря. Наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Свищи мочевого пузыря характеризуются выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования при свищах мочевого пузыря должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей мочевого пузыря может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Дополнительные факты
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Свищи мочевого пузыря часто имеют длительное течение, доставляют моральные и физические страдания пациенту, приводят к инвалидизации, оказывают негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей занимается оперативная урология, гинекология и проктология.
Свищ мочевого пузыря
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи мочевого пузыря, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи мочевого пузыря. У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными. Редко встречаются сложные комбинированные свищи мочевого пузыря — уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (энтеровезикальные свищи).
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит.
Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи. Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и тд ). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и тд гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты Свищи мочевого пузыря могут развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг свищевого отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Наружные свищи мочевого пузыря с более сложным строением могут иметь длинный извилистый ход с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях.
Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства. В этом случае свищ мочевого пузыря характеризуется появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной.
При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры свища мочевого пузыря, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи мочевого пузыря могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища мочевого пузыря.
С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови — креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища мочевого пузыря, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления хода свища мочевого пузыря проводится фистулография.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах мочевого пузыря, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания свищей мочевого пузыря удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ мочевого пузыря не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения свища.
Хирургическое закрытие свища мочевого пузыря — фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются.
Операции по закрытию сформировавшихся свищей мочевого пузыря производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом. После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер.
Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода ; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций.
Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища мочевого пузыря.
Источник
Рубрика МКБ-10: N32.1
МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N30-N39 Другие болезни мочевой системы / N32 Другие поражения мочевого пузыря
Определение и общие сведения[править]
Мочекишечные свищи
Такие свищи — патологическое сообщение между мочевыводящими путями и кишечником.
Эпидемиология
В связи с высокой распространенностью заболеваний толстой кишки, а также увеличением количества открытых и эндоскопических операций на простате и мочевом пузыре наиболее часто наблюдают толстокишечно-пузырные свищи.
Классификация
По локализации мочекишечные свищи разделяют:
• на почечно-кишечные;
• мочеточниково-кишечные;
• пузырно-кишечные;
• уретро-ректальные.
В зависимости от сообщения через кожную фистулу с внешней средой различают открытые и закрытые мочекишечные свищи.
Этиология и патогенез[править]
Мочекишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают приобретенные мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические
и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических состояний).
Причинами первых считают одновременные ранения мочевыводящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой терапии, а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР (трансуретральная резекция) простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ (радикальная простатэктомия). Спонтанные мочекишечные свищи обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, новообразований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойно-воспалительных, в том числе специфических, заболеваний почки и околопочечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях. Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило, возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а пузырно-кишечные свищи — вследствие первичных заболеваний и повреждений кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.
Дивертикулез и хронический колит — наиболее частая причина развития кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутренних сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В 10% случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно формируются между мочевым пузырем и подвздошной кишкой.
Вторая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных свищей — злокачественные новообразования (чаще всего — колоректальный рак). При опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблюдают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.
Дистанционная лучевая терапия или брахитерапия может привести к образованию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путями даже спустя несколько лет.
Причиной возникновения уретроректальных фистул может быть ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала и кишечника во время трансуретральных манипуляций.
Клинические проявления[править]
Пузырно-кишечный свищ: Диагностика[править]
Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены изменениями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.
Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде наблюдений отсутствуют, и заболевание протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у 60% больных, но ее не считают специфичным признаком заболевания. Ее также наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального обследования.
Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища.
Лабораторная диагностика
При исследовании мочи обнаруживают лейкоциты, эритроциты, бактерии и примесь фекалий. Рекомендовано проведение теста на обнаружение угля (после приема внутрь) в осадке мочи. При бактериологическом анализе мочи обычно обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов с преобладанием E. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмечают анемию, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых путей, признаком формирующегося абсцесса. Обязательно проведение биохимического исследования крови (определение креатинина, электролитов и др.).
Инструментальные методы
УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распространения в диагностике мочекишечных свищей.
При наружном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография, при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника и мочевыводящих путей.
При обзорной и экскреторной урографии можно обнаружить конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишечника, оценить функцию почек и тонус ВМП (верхних мочевых путей ). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уретеропиелография.
КТ с контрастированием — наиболее чувствительный метод диагностики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследования при этом заболевании.
МРТ эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (применять по показаниям).
Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаружить мочекишечный свищ, но помогает в дифференциальной диагностике дивертикулеза и новообразований кишечника.
Цистоскопия — один из наиболее информативных методов исследования, позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и провести биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия, папиллярные или буллезные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80-90% больных.
Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возникают в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.
Дифференциальный диагноз[править]
Пузырно-кишечный свищ: Лечение[править]
Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождающееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.
В ряде наблюдений целесообразно проводить консервативное лечение при небольших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулезом сигмовидной кишки или болезнью Крона,
у ослабленных, тяжелых соматических больных или в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфаниламиды, метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, меркаптопурин и др.
Оперативное вмешательство, цель которого — закрытие мочекишечного свища и устранение заболевания, вызвавшего его, — основной и радикальный метод лечения.
Оперативное лечение
Проводят радикальное оперативное лечение. Показание — мочекишечный свищ. Стандартным методом оперативного лечения считают выполнение одноэтапной или многоэтапной фистулопластики с удалением патологического очага, вызвавшего образование свища.
Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную деривацию мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возникнуть необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетчатки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапное вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений.
Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса и при сохранной функции почек, мочевыводящих путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.
При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и мочевого пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем — ревизию мочевого пузыря.
Выполнение многоэтапных операций рекомендуют при остром начале заболевания, воспалительном инфильтрате, крупных тазовых абсцессах, лучевых поражениях, интоксикации, а также тяжелым онкологическим больным. На первом этапе необходимо выполнить колостомию и отвести мочу. После улучшения общего состояния больного (в среднем через 3-4 мес) может быть выполнена фистулопластика.
Оперативное лечение больных группы высокого риска состоит в полноценном дренировании мочевого пузыря с помощью катетера Фолея или эпицистостомы. Отведение кала осуществляют с помощью наложения колостомы.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Зависит от тяжести первичного заболевания, вызвавшего мочекишечный свищ. Следует отметить, что спонтанное заживление мочекишечного свища наблюдают крайне редко, поэтому хороший прогноз связан со своевременным и качественным оперативным лечением.
Источники (ссылки)[править]
«Урология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. А. Лопаткина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — (Серия «Национальные руководства»).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425688.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник