Свищ брюшной полости код по мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Кишечный свищ.
Кишечный свищ
Описание
Неестественная связь между просветом кишечной трубки и другими органами или кожей. Внутренние свищи обычно не появляются в течение длительного времени. Наружные свищи обнаруживаются по наличию отверстия в коже, через которое выходят фекалии и газы, и мацерации кожи вокруг свища. Прогрессирующая потеря веса, увеличение полиорганной недостаточности также могут быть замечены. Диагноз ставится с помощью рентгеновских, эндоскопических и лабораторных исследований, образцов с красителями. Консервативное лечение можно применять при наличии трубчатых свищей, а также на этапе подготовки к операции по поводу губчатого свища.
Дополнительные факты
Кишечный свищ представляет собой серьезную хирургическую патологию, частота которой постепенно увеличивается, с увеличением общего количества воспалительных заболеваний кишечника, что чаще всего приводит к формированию противоестественного общения. Существуют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы этого заболевания (в основном для энтерального питания или кишечной декомпрессии). Первая операция, направленная на удаление кишечного свища, была проведена в 1828 году. В последующие годы техника хирургических вмешательств была усовершенствована, и были разработаны забрюшинные методы хирургического лечения. Сегодня основной упор делается на своевременное выявление и консервативное лечение кишечных свищей.
Кишечный свищ
Причины
Наиболее частой причиной образования свищей является некроз кишечника вследствие местных нарушений кровообращения. Это может быть вызвано воспалительными заболеваниями (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулез кишечной трубки) и нарушениями кровообращения и питания кишечной стенки (ущемленная грыжа, патология брыжеечных сосудов). Образование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого прохода (до 70% всех случаев) являются различные послеоперационные осложнения: межсадочные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, нарушение швов на стенке кишечника.
Более редкой причиной образования свищей является нарушение эмбриогенеза (незакрытие желточного протока, атрезия дистальных отделов кишечника с появлением кишечно-маточных, кишечно-желчного пузыря и аноректальных свищей). Это довольно редкая патология. В военное время проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости преобладают в качестве причины образования кишечных свищей.
Образование свищевых проходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к серьезным недомоганиям в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевых химикатов, нарушением всасывания питательных веществ, опьянением вследствие воспалительного процесса во время бешеного течения. Наиболее опасными в прогностическом плане являются сильные свищи тонкой кишки: при таком яростном течении в течение дня можно налить до 10 литров содержимого, что приводит к потере значительного количества жидкости, соков и пищеварительных ферментов, электролиты и питательные вещества. Объем циркулирующей крови значительно снижается, возникает гемоконцентрация, что выражается в увеличении гематокрита. Из-за сильного обезвоживания объем крови, циркулирующей через почечные канальцы, уменьшается, страдает диурез. Компенсация увеличивает выработку альдостерона, что способствует интенсивному выведению калия из организма.
Поглощение питательных веществ в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических потребностей организма происходит сначала из-за распада запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных белков и жировых запасов. Разрушение клеток при чрезмерном катаболизме приводит к накоплению в организме калия и токсических продуктов метаболизма, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки ответственны за устранение продуктов катаболизма из организма. Развивается истощение и полиорганная недостаточность, что может привести к смерти пациента в 40% случаев.
Низкие кишечные и толстые кишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Большинство питательных веществ и жидкостей абсорбируются в верхних отделах тонкой кишки, поэтому потеря содержимого кишечника на уровне дистальной пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту питательных веществ и истощению. Самая большая проблема с кишечными свищами — это атрофия слизистой брюшной полости, что увеличивает частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация
Этиология различает врожденные и приобретенные кишечные свищи. Врожденные формы составляют не более 2,5% всех случаев, обычно связанных с недоразвитием кишечной трубки или незакрытием кишечного пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% являются послеоперационными. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, выделения из кишечника при перитоните, кишечная непроходимость, опухоли кишечника. Непосредственной причиной формирования свищевого течения может быть: возникновение или прогрессирование деструктивного очага воспаления; спонтанное вскрытие брюшного абсцесса; разрыв петли кишечника при попытке репозиции поврежденной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификаций этой патологии. По типу сообщения различают внутренние, внешние и смешанные свищи. Внутренние соединяют кишечную полость с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открывают с поверхностью кожи. Смешанные свищевые пути имеют доступ к другим органам и коже. Сформированные и несформированные типы также различаются. К несформированным относятся свищи, которые открываются в рану брюшной стенки или гнойной полости, а также не имеют свищевого течения из-за прироста слизистой оболочки кишечника к коже (губообразный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко выраженного свищевого прохода, выстланного эпителием (трубчатой фистулой). Трубчатые каналы имеют различные удары по длине, ширине и структуре (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть единичными и множественными (на одной петле кишечника, на разных петлях, в разных частях кишки).
В зависимости от прохождения содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое выливается из кишечника без входа в цикл разряда) и неполными (содержимое кишечника поступает только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечных шпор. Шпора может быть истинной (постоянный фатальный выпячивание кишечной стенки, перед свищем, в полости кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание кишечной стенки подвижное и удаляемое). Истинные шпоры часто приводят к образованию свищей в форме полных губ.
Характер выделения выделяет фекальные, слизистые, гнойные и комбинированные кишечные свищи. Классификация также учитывает наличие осложнений: местные (воспаление, дерматит, кишечные явления), общие (истощение, депрессия).
Симптомы
Клинические проявления кишечного свища во многом зависят от их расположения, морфологических характеристик, времени появления. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождающееся выраженными общими симптомами. Несформированные свищи, даже незначительные, возникают на фоне отравления из-за воспалительного процесса в области устья истокового течения.
Внутренние свищи кишечника могут не появляться долго. При наличии кишечника, фолликулярного свища, экскреции фекалий из влагалища, примеси фекалий в моче при мочеиспускании и воспалении органов малого таза обычно не наблюдается. Высокие свищи толстой кишки сопровождаются достаточно выраженной клиникой: постоянная диарея, постепенная, но значительная потеря веса.
Внешние свищи также имеют свои клинические характеристики, обусловленные локализацией. Высокие и тонкие кишечные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который в большом количестве выделяется желтое и пенистое содержимое кишечника, содержащее пищу, желудочный и панкреатический соки и желчь. Вокруг свищевого пути, мацерации, быстро развивается дерматит. Потеря жидкости при сильном свище тонкой кишки является значительной, что приводит к постепенной декомпенсации общих состояний и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, в клинике сильное истощение, депрессия постепенно развивается. Низкие кишечные свищи протекают легче, они не сопровождаются большой потерей жидкости. Поскольку кал в толстой кишке уже сформирован, нет выраженной мацерации кожи и дерматита.
К наиболее распространенным осложнениям кишечных свищей относятся истощение, нарушение электролитного баланса воды, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишечника в свищевом проходе.
Понос (диарея). Потеря веса.
Диагностика
Консультации гастроэнтеролога и хирурга необходимы для визуального осмотра, цифрового осмотра свищевого хода. При проведении клинического осмотра установлен факт наличия свищевого течения, его морфологические характеристики. Правильно проведенное обследование области свищевого прохода позволит вам назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза. Для уточнения местоположения свища может потребоваться анализ выделения билирубина, желчных кислот, ферментов поджелудочной железы. Образцы с красителями также имеют большое клиническое значение. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий вводится в виде напитка, а при наличии свищей толстой кишки — в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в фистуле, отделенной от канала свища, устанавливается точное местоположение фистулы.
Для оценки состояния внутренних органов, их связи со свищевым течением, УЗИ органов брюшной полости, мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Рентгеноконтрастные методы также широко используются: рентгенография прохождения бария через тонкую кишку, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой проход).
Консультация с эндоскопистом необходима для эндоскопии, фиброколоноскопии. Используя эти методы исследования, врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника и выявить истинные или ложные шпоры.
Лечение
Лечение кишечного свища.
Пациенты с кишечными свищами проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и хирургии; Пациенты со свищами толстой кишки без выраженных симптомов могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапия кишечных свищей всегда начинается с консервативных мер. Заправка из-за недостатка жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. При наличии гнойной раны, абсцесса, тяжелого дерматита в области свищевого течения очаг инфекции ликвидируется, что сопровождается детоксикационной терапией.
Местная терапия включает использование повязок с гипертоническими и ферментативными растворами, антисептических мазей и паст. Кожа защищена от кишечной секреции любым доступным методом. Физическая защита заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с использованием паст, клея (BF1, BF2), полимерных пленок и т. Д. Биохимический метод — покрытие устья свища тканями, пропитанными яичным белком, молоком, молочной кислотой. Для механической защиты используются различные пылесосы и обтюраторы, чтобы предотвратить выход содержимого кишечника. Для нейтрализации желудочного и панкреатического соков используются блокаторы гистамина, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения необходимо наладить полноценное и разнообразное энтеральное питание, а при необходимости — парентеральное. Консервативные меры могут привести к закрытию трубчатых свищей, сформированных в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют хирургического лечения, однако перечисленные области нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Кроме того, операция показана при трубчатых свищах, если консервативные меры не привели к самопроизвольному закрытию свищевого пути. Это может произойти, если есть обструкция в дистальном отделе кишечного тракта свища; если причиной образования свища было инородное тело; с образованием очень высоких свищей с большим количеством выделений; с сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника; при выявлении раковой опухоли на стадии разложения.
Хирургическое лечение требует длительной и тщательной предоперационной подготовки. Исключением являются верхние и тонкие кишечные свищи с образованием полиорганной недостаточности — если они существуют, подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции определяется точное местоположение фистулы, ее иссечение, а также пораженный участок кишечника и применение кишечного анастомоза. При определенных типах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Прогноз
Названия
Название: Желудочный свищ.
Желудочный свищ
Описание
Желудочный свищ. Патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка. Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение желудочного свища – только хирургическое.
Дополнительные факты
Желудочный свищ – достаточно редкая патология для гастроэнтерологии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние желудочные свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи формирования желудочных свищей стали встречаться гораздо реже. Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.
Желудочный свищ
Причины
Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей — гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа. К возникновению свищей может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины — ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом.
Внутренние желудочные свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка. Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка.
Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка. Предрасполагающими к формированию желудочных свищей факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования желудочного свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.
Классификация
По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями ). Наружные желудочные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы.
По морфологическому строению желудочные свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный желудочный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые желудочные свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока по трубчатому желудочному свищу он может закрыться самостоятельно.
По строению желудочные свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшийся желудочный свищ образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося желудочного свища. При этом свищ может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся желудочные свищи имеют устойчивый эпителизированный канал, хотя при этом свищ может иметь гнойные карманы и затеки.
Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными. К осложнениям желудочных свищей относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, желудочный свищ может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.
Симптомы
Проявления желудочного свища в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ желудка проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела.
В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка. Если желудочный свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос. Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности перечисленных клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.
Каловая рвота. Лейкоцитоз. Отрыжка. Понос (диарея). Рвота.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза могут использоваться различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного желудочного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево. Сформировавшиеся желудочные свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия желудочного свища определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
Большое значение в диагностике желудочных свищей придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию желудочного свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии — МСКТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика наружных свищей обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий.
Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.
Лечение
Лечение желудочного свища проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход — специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).
Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока. Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот.
Выбор методики операции при желудочном свище зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения желудочного свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.
Прогноз
Прогноз при формировании желудочных свищей достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика образования желудочных свищей заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.
Источник