Суставной синдром у детей дифференциальная диагностика

Суставной синдром является одним из наиболее частых патологических состояний, встречающихся как внутри группы ревматических болезней, так и за ее пределами. При ряде заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит, реактивный артрит и др.) он играет ведущую роль в клинической картине, при других — является одним из клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза. Особенно серьезный анализ требуется в дебюте болезни, часто представленном исключительно артралгиями [3, 4].

Причины артралгии чрезвычайно разнообразны: воспалительный процесс, инфекционные и аллергические заболевания, травма, дистрофические изменения, некоторые соматические и кожные болезни, обменные и эндокринные нарушения, реже — гемобластозы, опухолевый процесс.

У детей основной причиной артралгий являются артриты. Это в известной степени обусловлено тем, что синовиальная оболочка сустава является одним из плацдармов иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует на антигенные раздражители. Освобождающиеся при этом биологически активные вещества, раздражая чувствительные нервные окончания, могут вызывать боль в суставе. При развитии артрита усиление боли также обусловлено механическими факторами: повышением тканевого давления, появлением выпота в суставе и т.д. [3, 6, 12].

На современном этапе одной из наиболее актуальных проблем являются воспалительные заболевания суставов, связанные с инфекцией, — инфекционные артропатии по МКБ-10. Эта группа охватывает артропатии, вызванные различными микробиологическими агентами, спектр которых с каждым годом увеличивается. Разграничение артропатий проведено по типам этиологической связи:

— прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются микробные антигены;

— непрямое инфицирование по вариантам пос­т­инфекционной и реактивной артропатии [7].

Диагностика артритов сложна. Как правило, необходимо использование комплекса различных дополнительных методов обследования пациента. Однако первостепенное значение для ранней постановки правильного диагноза, т.е. определения нозологической формы артрита и выбора терапевтической тактики, имеет оценка анамнестических данных, характера поражения суставов, сопутствующих клинических признаков и их сочетаний [8, 9, 12].

При определении причины артралгии необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) субъективно дети первых лет жизни часто жалуются на общие боли в конечностях или указывают на отдаленный от очага воспаления участок. Это объясняется склонностью растущего организма к генерализованным реакциям, неумением ребенка определить характер и локализацию болей; 2) боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, коксит субъективно может проявиться болью в коленном суставе; 3) возможно наличие самостоятельных заболеваний околосуставных мягких тканей и костей, имитирующих патологию суставов.

Относительно редко встречается в клинической практике, но требует неотложных мероприятий инфекционный артрит с прямым механизмом инфицирования сустава. Данная форма артрита требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. Инфекционные артриты развиваются при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага. Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. Поражаются один-два крупных сустава, главным образом коленные, голеностопные, локтевые. Артрит характеризуется ярко выраженной и прогрессирующей симптоматикой: сильные боли в суставе постоянного характера, усиливающиеся при малейших движениях, гиперемия и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей. Резко ограничен объем движений. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура тела, появляются озноб и общая слабость. Особое диагностическое внимание необходимо в случае острого моноартрита с выраженными общими симптомами и быстрым нарастанием клинических проявлений [5, 12].

На ранних этапах заболевания нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острой ревматической лихорадкой. Особенно это важно у ребенка с впервые возникшим артритом. При анализе данных следует большое внимание уделять анамнезу, в том числе факторам, предшествующим развитию артрита, особенно связи со стрептококковой инфекцией. Обязательным является проведение физикального, а при необходимости и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследования сердца. Отличительными особенностями ревматического артрита являются: летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10-15% больных отмечаются артралгии. Артрит обычно развивается как одно из проявлений активного ревматического процесса. Ревматический артрит сочетается с кардитом, который является ведущим диагностическим критерием острой ревматической лихорадки.

Наиболее часто в ежедневной врачебной практике у детей приходится сталкиваться с реактивными артритами (РеА), относящимися к группе инфекционных артропатий с непрямым инфицированием сустава. Их распространенность в последние годы нарастает. Большинством ученых реактивный артрит определяется как негнойное «стерильное» воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации. В последние годы с появлением новых высокочувствительных диагностических технологий появились трудности для четкого разграничения понятий «собственно реактивный артрит» (когда в полости сустава традиционными методами не выявляются ни сам инфекционный агент, ни его антигены) и «постинфекционный артрит» (при котором можно определить отдельные микробные антигены). Предложено использовать обобщающий термин «артриты, связанные с инфекцией» [4, 11].

Состав группы реактивных артритов разнороден. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции (кишечной, урогенной, носогло­точной) и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований [6, 9].

Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моноолигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки [1, 2, 6, 10, 12].

Отчетливая тенденция к росту частоты реактивных артритов у детей, их этиологическая и клиническая неоднородность обусловливают необходимость дальнейшего усовершенствования диагностических подходов и терапевтической тактики, что явилось целью проведенных исследований.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в клинике кафедры педиатрии ХМАПО на базе городского детского кардиоревматологического отделения находилось 170 детей, больных реактивным артритом, в возрасте от 2 до 14 лет. При верификации диагноза использовались общепринятые диагностические критерии. Объем исследований включал оценку анамнестических и эпидемиологических данных, объективный осмотр с подробной характеристикой суставного синдрома, унифицированные методы инструментального, лабораторного и иммунологического обследования больных. Для установления этиологической структуры РеА использовались преимущественно серологические и иммуноферментные исследования по выявлению специфических антител к различным видам микроорганизмов.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ результатов исследований показал, что в общей группе больных отмечалась более частая заболеваемость детей школьного возраста (65,9%) без четкого влияния фактора половой принадлежности. Преобладало асимметричное поражение суставов нижних конечностей по варианту моноолигоартрита (90,6% больных). Реактивный полиартрит регистрировался лишь у 1/10 части заболевших. Изучение клинических особенностей показало, что преобладало острое начало заболевания с появлением выраженной боли, припухлости и ограничением объема движений пораженных суставов, особенно у детей младшего возраста (63,8%). Подострое развитие артрита у 45,3% детей характеризовалось невыраженной дефигурацией суставов и умеренным болевым синдромом.

Роль хламидийной инфекции в развитии РеА, по результатам определения антител к Chl.trachomatis в диагностическом титре, подтверждена у 57 (33,5%) детей. Развитию данного варианта артрита у 61,0% детей предшествовало острое респираторное заболевание в сочетании с дисфункцией кишечника, болями в животе, явлениями конъюнктивита. У 26,3% детей имел место очаг урогенитальной инфекции, у 47,4% — семейный хламидиоз, подтвержденный лабораторно. Суставной синдром характеризовался преимущественно асимметричным моноолигоартритом суставов нижних конечностей (49,1 и 35,1% соответственно). Наиболее часто в процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы. Полиартрит с поражением мелких суставов пальцев стоп встречался редко (15,8% детей). Артрит характеризовался преимущественно подострым началом с умеренной выраженностью местной воспалительной реакции со стороны пораженных суставов. Затяжное течение артрита установлено у 42,1% больных.

Артрит, обусловленный предшествующей энтероколитической инфекцией, встречался значительно реже — у 17,1% больных, при этом у подавляющего числа детей установлена иерсиниозная этиология артрита. У большинства детей, по данным анамнеза, отмечались признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта, у 1/3 детей — манифестные признаки кишечной инфекции. Данному варианту заболевания также свойственно преимущественно подострое развитие артрита с высокой частотой моноартрита коленных суставов. Особенностями постиерсиниозного артрита были: частое развитие кожно-васкулярного синдрома, некоторое запаздывание развития суставного синдрома по сравнению с началом общеклинических проявлений заболевания, артралгии, миалгии непостоянного характера, а также высокая частота затяжного течения (48,3% больных) без прогрессирования суставного синдрома.

Самой многочисленной была группа РеА после носоглоточной инфекции (41,7%), что свидетельствует о высокой значимости назофарингеальной инфекции в развитии реактивного артрита у детей. В роли этиологического фактора чаще выступала стрептококковая инфекция (17,6%), реже — вирусная (11,2%) или их сочетание (12,2%). У всех больных отмечалась тесная хронологическая связь заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией, у большинства больных — наличие отягощающих факторов (очаги хронической инфекции, аллергические реакции и заболевания).

При РеА после носоглоточной инфекции доминировало острое начало заболевания (83,7% больных). Превалировали асимметричный моно- и олигоартрит коленных и голеностопных суставов (50,7 и 39,4% соответственно). Наибольшая интенсивность местной воспалительной реакции была у больных стрептококковым и вирусно-стрептококковым РеА. Летучесть суставного синдрома отсутствовала у всех больных. В наблюдаемой группе детей признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы как в дебюте заболевания, так и на последующих этапах, по данным клинико-инструментальных исследований, выявлено не было, что позволило исключить острую ревматическую лихорадку. У 1/5 части детей с вирусным РеА и у отдельных больных с вирусно-стрептококковым РеА отмечалось преимущественно одностороннее поражение тазобедренных суставов, клинически проявляющееся болью и ограничением функции. Вышеописанная симптоматика является проявлением транзиторного синовита тазобедренного сустава при неспецифической инфекции верхних дыхательных путей. Проведенные катамнестические наблюдения свидетельствовали о благоприятном клиническом течении РеА после носоглоточной инфекции. Преобладало острое течение заболевания, только у 8,5% детей спустя 1-1,5 года возникали рецидивы артрита прежней локализации без во­влечения в процесс новых суставов.

Установленные изменения в гемограмме, содержании острофазовых показателей, общего белка и белковых фракций были неспецифичны и отражали общую активность заболевания, в основном соответствовали остроте начального периода.

Изменения иммунного статуса у больных РеА различной этиологии характеризовались большей частотой и интенсивностью депрессии Т-звена иммунитета, особенно супрессорной фракции, повышением содержания ЦИК, гиперпродукцией IgA, IgE преимущественно у больных РеА, связанным с хламидийной и иерсиниозной инфекциями. При этом наиболее выраженные и стойкие изменения данных показателей отмечались при затяжном течении заболевания.

Различия в клинических проявлениях РеА в зависимости от его триггерного фактора явились обоснованием для дифференцированной терапии данного заболевания. Особую роль в лечении мы уделяли санации инфекционного очага, для чего применялись антибактериальные препараты направленного действия.

При реактивном артрите, связанном с хламидийной инфекцией, особенностью которой является внутриклеточная персистенция, с положительным эффектом использовались современные макролиды (преимущественно азитромицин, а также кларитромицин, спиромицин, рокситромицин). Детям старшего возраста при необходимости назначались препараты резерва — фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Назначалось по 2 и более курса лечения антибиотиками по 7-10 дней каждый. Длительность антибактериальной терапии была индивидуальной, но не менее 3 недель. При развитии персистирующих форм инфекции использовались иммуномодулирующие препараты (циклоферон по схеме).

При иерсиниозной артропатии в качестве целенаправленных антибактериальных средств применялись аминогликозиды, а также препараты из группы хинолонов — офлоксацин, курсами по 7-10 дней не менее 3 недель.

При РеА после носоглоточной инфекции в зависимости от разновидности последней при постстрептококковом артрите использовались препараты пенициллинового ряда. При высоких титрах антистрептолизина-О у 8 детей в течение года проводилась бициллинопрофилактика. При наличии непереносимости указанных препаратов использовались макролиды. Курс лечения — 7-10 дней.

Для подавления воспалительной активности патологического процесса использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преимущественно селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид, а также диклофенак натрия. Препараты назначались до полной регрессии суставного синдрома, нормализации лабораторных показателей активности. С ранних этапов болезни широко использовались методы местного лечения: аппликации диметилсульфоксида, гелевых форм НПВП, ревмагеля, методы физиотерапии.

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость правильного трактования суставного синдрома, особенности современного течения реактивного артрита у детей в зависимости от триггерного фактора и свидетельствуют о необходимости своевременного проведения антибактериальной терапии с контролем эрадикации возбудителя, осуществления индивидуального подбора НПВП, активного использования средств локальной терапии на фоне охранительного режима.