Суставной синдром при метаболических заболеваниях

МС страдает примерно треть населения нашей планеты, и чем старше человек, тем выше у него риск заболеть. В молодом возрасте МС чаще встречается у мужчин, но после 50 лет половые различия практически исчезают. В формировании МС важную роль играют низкая физическая активность, нездоровые пищевые привычки, а также генетическая предрасположенность. МС, как правило, развивается постепенно и редко имеет яркие клинические проявления, однако крайне опасен, так как в 2–3 раза увеличивает риск сахарного диабета (СД) 2-го типа, инфаркта миокарда, инсульта, а также смертельного исхода данных заболеваний.

Диагностика метаболического синдрома

В нашей стране еще в 2007 г. для диагностики МС были приняты простые и удобные для широкого применения критерии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), разработанные в рамках программы улучшения профилактики сердечнососудистых катастроф. Согласно этим критериям основным признаком МС является абдоминальное ожирение. Это не просто лишний вес. Таким термином обозначают ожирение с преимущественным отложением жировой ткани в области живота. Фигуру человека при абдоминальном ожирении нередко сравнивают с яблоком в отличие от другого, менее опасного, гиноидного варианта ожирения, при котором силуэт напоминает грушу.

Самый простой метод косвенного определения абдоминального ожирения – измерение объема талии. Если он превышает 80 см у женщин и 94 – у мужчин, можно говорить о наличии абдоминального ожирения.

Согласно критериям ВНОК для диагностики МС необходимо обязательное присутствие абдоминального ожирения и хотя бы двух из следующих шести признаков:

1. Артериальная гипертензия (АГ) (АД>140/90 мм рт. ст).

2. Повышение уровня триглицеридов (ТГ>1,7 ммоль/л).

3. «Повышение концентрации холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (>3 ммоль/л).

4. Снижение концентрации ХС липопротеидов высокой плотности (<1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин).

5. Гипергликемия натощак (глюкоза >6,1 ммоль/л при исследовании плазмы крови, полученной из вены не ранее чем через 8 ч после последнего приема пищи).

6. Нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови >7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л через 2 ч после углеводной нагрузки – приема внутрь 75 г глюкозы).

Как видно из приведенных выше критериев, для диагностики МС необходимы измерение объема талии, АД, исследование липидного профиля и уровня глюкозы в биохимическом анализе крови.

Некоторые проявления, такие как повышение концентрации в крови мочевой кислоты, увеличение размеров сердца, эпизоды апноэ (задержки дыхания) во сне, часто сочетаются с МС, но не входят в число критериев данного состояния. Не нашел отражения в критериях ВНОК и широко используемый для оценки ожирения индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. В то же время в других вариантах критериев, например, созданных Всемирной организацией здравоохранения, избыточная масса тела (ИМТ=25–29,9 кг/м2) и ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) рассматриваются как один из полноправных признаков МС.

Особенности метаболического синдрома при ревматических заболеваниях

МС встречается в среднем у 30–60% больных с ревматическими заболеваниями (РЗ), особенно остеоартрозом (ОА), подагрой, псориатическим (ПсА) и ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой. Этому способствуют воспаление, малоподвижный образ жизни, обусловленный болью, припухлостью, деформацией суставов, и прием некоторых лекарственных препаратов.

Ожирение. В настоящее время доказано, что ожирение является заболеванием, в основе которого лежит воспаление. Интересно, что ожирение при РЗ может быть как явным, так и скрытым. Так, при ОА и подагре уже во время первичного осмотра пациента в большинстве случаев ясно, есть ли у него избыточная масса тела. А вот при РА похудание в начале заболевания нередко маскирует наличие ожирения. Развивается «ревматоидная кахексия» – состояние, при котором потеря веса является результатом атрофии мышц. Объем жировой ткани, как правило, остается прежним, а иногда даже увеличивается. Кроме того, наблюдается накопление жира не в подкожной клетчатке, а в брюшной полости между органами (висцеральное ожирение). В этом случае измерение объема талии и расчет ИМТ могут оказаться неинформативными, а уточнить содержание и распределение жировой массы позволят инструментальные методы (компьютерная или магнитно-резонансная томография, УЗИ, денситометрия).

Жировая ткань – это не только своеобразное «депо энергии» и «амортизатор» для внутренних органов, но и важный эндокринный орган, способный производить огромное число различных биологически активных веществ. Считается, что в жировой ткани синтезируется до 30% молекул, вызывающих воспаление суставов и других органов при РЗ, в том числе фактор некроза опухоли α, интерлейкины 1 и 6. В настоящее время созданы генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), способные нейтрализовать такие молекулы, – реймикейд, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, тоцилизумаб, канакинумаб. Понятно, что чем больше масса жировой ткани у человека, тем больше молекул, ответственных за воспаление, она вырабатывает, поэтому у пациентов с ожирением некоторые ГИБП оказываются менее эффективными, чем у людей с нормальной массой тела. В то же время многие лекарственные препараты способны легко проникать из кровотока в жировую ткань и накапливаться там, поэтому для достижения нужной концентрации вещества в других органах, например в суставах, нужно использовать максимальные дозы лекарства.

При ожирении растет механическая нагрузка на суставы нижних конечностей, особенно коленные, что приводит к усилению болей и ускорению необратимых изменений в них. В таких условиях почти в 1,5 раза увеличивается потребность в протезировании суставов, однако результаты хирургического лечения у больных с ожирением зачастую оказываются хуже, чем у пациентов с нормальным ИМТ.

При РА ожирение ассоциируется с замедлением образования эрозий в мелких суставах кистей и стоп. Однако механизмы такого защитного воздействия пока неизвестны.

Артериальная гипертензия. Особенностью АГ при РЗ является склонность АД к резким колебаниям от нормальных и даже низких значений до высоких в течение одного дня. Обычно у здорового человека АД немного снижается в ночные часы. При РЗ такое снижение отсутствует, наоборот, ночью чаще отмечается повышение АД.

Одними из самых популярных лекарственных препаратов при заболеваниях суставов остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие обезболивающим эффектом, а также способностью сбивать температуру. Но нельзя забывать, что прием НПВП, особенно длительный и бесконтрольный, может сопровождаться развитием АГ. Такая же неблагоприятная реакция возможна при применении лефлуномида, глюкокортикоидов (ГК). Как правило, в этих случаях наблюдается изолированное повышение систолического (верхнего) давления.

Дислипидемия. Измерение уровня общего ХС в крови в настоящее время является вполне стандартной процедурой и выполняется практически в каждой поликлинике. К сожалению, по одному этому показателю нельзя судить о наличии у пациента нарушений липидного обмена (дислипидемии). Все дело в том, что у человека ХС содержится в виде особых частиц-переносчиков – липопротеидов. Помимо «вредных» частиц, участвующих в развитии атеросклероза, существуют «полезные» частицы ХС, защищающие сосуды от образования бляшек. Обычно чем выше уровень первых и ниже концентрация вторых, тем выше и риск инфаркта миокарда и инсульта. При воспалении уровень общего ХС снижается, однако это происходит преимущественно за счет снижения содержания «полезных» частиц. Кроме того, они могут терять свои полезные свойства. Из-за изменений количественного и качественного состава частиц, содержащих ХС, развивается «липидный парадокс» – ситуация, когда на фоне сильного воспаления низкий уровень общего ХС ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф.

Нарушения углеводного обмена. У больных подагрой, РА, ПсА в 1,5 раза чаще, чем у людей без РЗ, встречается СД 2-го типа. При этом эндокринном заболевании пациенты нуждаются в постоянной сахароснижающей терапии. В большинстве случаев используются препараты в виде таблеток. Но иногда, особенно при сильном воспалении суставов, лихорадке, которые провоцируют повышение уровня глюкозы, назначают инсулин. Ему отдают предпочтение и в том случае, если пациент принимает много других лекарств, имеет заболевания почек и печени.

Гораздо чаще, чем СД, при РЗ наблюдается преддиабет, то есть обратимые нарушения углеводного обмена, выраженность которых не достигает стадии заболевания (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе).

Многие связывают повышение уровня сахара в крови и ожирение с приемом ГК, однако такое «обвинение» не совсем верно. Решающее значение, по-видимому, имеет большая суммарная доза и длительность применения ГК, а также диета, которой придерживается пациент. В норме потребление пищи вызывает выработку в поджелудочной железе и поступление в кровь инсулина. Этот гормон действует на клетки, заставляя их поглощать глюкозу из кровотока и использовать ее как топливо для своей работы. ГК (преднизолон, метипред) действительно снижают чувствительность тканей и органов к инсулину, поэтому в крови увеличивается концентрация не утилизированной клетками глюкозы. Понятно, что наиболее выраженная гипергликемия наблюдается после приема пищи, богатой углеводами. Еще один важный фактор развития преддиабета на фоне ГК – наследственность. Шансы избежать появления гипергликемии ниже у тех, чьи родственники, особенно близкие (родители, дети, братья, сестры), страдают СД.

Терапия метаболического синдрома

Лечение МС при РЗ основано на выполнении трех главных принципов – это формирование здорового образа жизни, медикаментозная коррекция основных проявлений МС и терапия собственно РЗ. Принципы должны осуществляться одновременно и непрерывно, до конца жизни.

Основными целями лечения МС являются похудание, достижение целевых уровней глюкозы и липидов в крови, а также оптимальных значений АД, что приводит в итоге к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Формирование здорового образа жизни – наиболее физиологичный способ, позволяющий добиться поставленных целей без значительных материальных затрат. Он включает в себя изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек (чрезмерного употребления алкоголя и курения), увеличение физической активности.

Рациональное питание подразумевает снижение калорийности, замену вредных продуктов на полезные, способы приготовления пищи без жиров (тушение, запекание).

Больные с ожирением не должны стремиться к идеальным параметрам, улучшение самочувствия и биохимических показателей возможно уже при потере 5–10% от исходной массы тела. Также не следует форсировать снижение веса. Ни в коем случае нельзя допускать голодания или резкого, но краткосрочного сокращения калорийности пищи, так как при этом уменьшается скорость основного обмена, а следовательно, в дальнейшем при прекращении соблюдения такого жесткого режима будет наблюдаться быстрая прибавка массы тела. Относительно безопасной для организма считается потеря 2–4 кг в месяц.

Ограничение суточной калорийности не должно вызывать чувство голода, поскольку в такой ситуации будет трудно соблюдать диету пожизненно. На долю жиров должно приходиться до 30% калорий (10% – жиры животного происхождения, 20% – растительные), белков – до 20%, углеводов – до 50%. А можно просто заменить продукты на низкокалорийные и обезжиренные, уменьшить на 1/4 размер привычной порции.

Достаточно хорошо зарекомендовала себя средиземноморская диета, в основе которой лежат кухни Испании, Италии и Греции, где традиционным является употребление большого количества сезонных овощей и фруктов, зелени, круп из цельного зерна (перловка, гречка, необработанный рис). Допускаются хлеб из муки грубого помола, макаронные изделия из зерен твердых сортов пшеницы. Обязательно присутствие оливкового масла, морской рыбы (палтус, семга, тунец, форель) и морепродуктов. Говядина, телятина, баранина, мясо птицы используются регулярно, но в небольших количествах, как и кисломолочные продукты (простокваша, обезжиренные йогурты, мягкие сыры). Свинина, сало, кондитерские изделия, конфеты остаются под запретом и отчасти заменяются орехами и сухофруктами.

При некоторых РЗ вводятся дополнительные ограничения. Например, при подагре следует уменьшить количество потребляемого белка (мяса, бобовых).

Пациенты с АГ должны ограничивать применение соли: недосаливать пищу, использовать при приготовлении блюд другие приправы, например перец, душистые травы, отказаться от консервированных и копченых продуктов.

Следует помнить, что большое количество сахара содержится в газированных напитках (даже с приставкой «light»), компотах и нектарах, и отдавать предпочтение морсам и свежевыжатым сокам из несладких овощей и ягод.

Для оценки правильности питания очень полезно ведение дневника, в котором указывается время и состав каждого приема пищи, даже мелких перекусов.

Увеличение физической активности не только способствует снижению массы тела, но и позволяет сохранить достигнутый результат. Минимальная длительность физических упражнений должна составлять 30 мин в день. Если из-за проблем с суставами невозможно заниматься аэробикой или шейпингом, стоит обратить внимание на скандинавскую ходьбу (ходьба с палками) и плавание, а при выраженном ограничении функциональных возможностей – на комплексы упражнений, рекомендуемые для больных с заболеваниями суставов. Во время занятий нужно задействовать как можно большее количество групп мышц. Принципиальное значение имеет не темп, а длительность и регулярность выполнения упражнений.

Если немедикаментозные методы лечения МС оказываются недостаточно эффективными, подключается медикаментозная терапия, направленная на коррекцию отдельных проявлений синдрома. Так, при дислипидемии используются статины, при повышении АД – гипотензивные, а при гипергликемии – сахароснижающие препараты. Такая терапия должна быть постоянной и не может проводиться курсами, поскольку МС – хроническое состояние. Однако дозы препаратов на протяжении жизни могут меняться.

При выраженном ожирении все большее распространение, особенно за рубежом, получают различные операции по уменьшению объема желудка. Они позволяют снизить количество потребляемой и всасываемой пищи, однако, как и любое хирургическое вмешательство, имеют ряд противопоказаний и возможных осложнений.

Воспаление, которое имеет место при РЗ, является одним из основных механизмов развития МС. Подавление воспаления и достижение ремиссии РЗ обязательно включаются в комплекс задач по лечению МС у больных с артритами. Показано, что некоторые противовоспалительные препараты (например, гидроксихлорохин, канакинумаб, метотрексат) снижают риск нарушений углеводного, липидного обмена и даже МС в целом. По современным представлениям, относительно безопасно у больных МС использование аллопуринола, абатацепта. К сожалению, среди нежелательных реакций большинства других лекарств, применяющихся в настоящее время, часто встречаются дислипидемия, прибавка массы тела, повышение АД, гипергликемия, поэтому выбор препарата должен быть строго индивидуальным и учитывать особенности конкретного пациента.

МС при РЗ ухудшает качество жизни, сопровождается развитием тяжелых, потенциально смертельных заболеваний, ведет к росту медицинских затрат.

Для лечения МС при РЗ необходимы значительные усилия со стороны как врачей, так и самих больных. Очень важно, чтобы пациент занимал в этом вопросе активную позицию, понимал, что добиться поставленных целей хотя и трудно, но вполне реально. В конечном итоге это поможет улучшить течение и эффективность терапии РЗ, предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы и увеличить продолжительность жизни.

К.м.н. Л.В. Кондратьева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой