Сухой кашель с обструктивным синдромом
Обструкция — это непроходимость респираторного тракта. Она может возникнуть на любом из его участков, от глотки до бронхиол. Соответственно, при таком положении дел возникает обструктивный кашель, вызванный этой непроходимостью. В свою очередь, он является симптомом одноименного бронхита (вызванного непроходимостью, абстракцией). В статье мы разберем причины этого состояния, сопутствующие симптомы болезни, методы диагностики, облегчения состояния больного, направления лечения.
Что это?
Обструктивный кашель сопровождает одноименную форму бронхита. Так называется воспаление бронхов, которое осложняется обструкцией. При заболевании наблюдается также отек дыхательных путей, ухудшение вентиляционной функции легких. Поражаются слизистые оболочки и трахеи, и бронхиальное дерево.
Обструктивный бронхит, в основном, протекает, в двух формах:
- Острый. Чаще всего от нее страдают маленькие дети. Такую форму болезни обычно провоцируют вирусные инфекции — грипп, аденовирусы, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус.
- Хронический. Эта форма бронхита является характерной уже для взрослых. Опасна тем, что может перейти в бронхиальную астму. Следствие как вирусных, так и бактериальных инфекций.
Причины острой формы
Причина обструктивного кашля — в обструкции. То есть, препятствий, которое перегораживает респираторный тракт (дыхательные пути). Обструктивный кашель не является самостоятельным заболеванием. Это один из характерных симптомов одноименного бронхита. Каковы же причины этой болезни?
В большинстве случае развитие подобной формы бронхита провоцирует следующее:
- Респираторно-синцитиальные вирусы.
- Возбудители гриппа.
- Аденовирусы.
- Вирусы парагриппа 3-го типа.
- Риновирусы.
- Вирусно-бактериальные ассоциации.
Все вышеперечисленное становится причиной острой формой болезни, сопровождаемой приступами кашля. Также среди косвенных причин можно назвать в некоторых случаях и следующее:
- ДНК-персистирующие возбудители инфекций. Это вирус герпеса, микоплазмы и хламидии.
- Ослабленный иммунитет. Острый обструктивный бронхит, как правило, поражает детей, которые часто болеют.
- Дети, имеющие наследственную предрасположенность к бронхиту.
- Пациенты, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям.
Причины хронической формы
Обструктивный кашель мучает больного по причине того, что его дыхательные пути несвободны, раздражены, воспалены. Организм инстинктивно пытается таким образом их освободить. Результат — мучительный кашель приступами. Его вызывают тут три фактора сразу:
- Отек слизистых оболочек бронхов.
- Повышенная выработка более густой бронхиальной слизи, которая затем наполняется активно размножающими патогенами — бактериями, грибками, вирусами (их продукты жизнедеятельности дополнительно раздражают дыхательные пути, что и вызывает сильный кашель).
- Спазмы гладкой мускулатуры.
Но кашель при обструктивном бронхите — это всего лишь симптом. Хроническую форму этой болезни обычно вызывает следующее:
- Как активное, так и пассивное курение.
- Загрязненная атмосфера. Особенно, если в воздухе содержится двуокись серы.
- Неблагоприятные условия трудовой деятельности. Особенно, работа с кремнием или кадмием.
Как проявляется острая форма
Симптомы обструктивного кашля — это признаки болезни, которую он сопровождает. Так как он не является самостоятельным заболеванием, и сам выступает признаком. В данном случае обструктивного бронхита. Помимо приступообразного сильного навязчивого кашля (как сухого, так и влажного, с выделением мокроты) кашля, у больного отмечается следующее:
- Повышенная температура тела.
- Слабость.
- Головная боль.
- Диспепсическое расстройство.
- Одышка.
Такая форма заболевания чаще всего диагностируется у детей младше трех лет. Болезнь отличается острым началом. Во время акта дыхания будет принимать участие и вспомогательная мускулатура (мышцы шеи, плечевого пояса, брюшного пресса). Во время вдоха крылья носа ребенка широко раздуваются. Будут характерные свистящие удлиненные выдохи, «музыкальные» хрипы. Это вызвано обструкцией респираторных путей, затрудняющей дыхание.
Продолжительность заболевания — 1-3 недели. Если оно вновь возникает в течение года, есть смысл говорить о рецидиве болезни. Если симптомы мучают пациента более двух лет, доктор переводит диагноз в хронический.
Симптомы хронической формы
Что значит «обструктивный кашель»? Это форма, вызванная обструкцией респираторных путей. То есть, возникновением препятствия в них для дыхания. В случае с бронхитом это густая слизь, отек, мышечные спазмы. Оба появления неприятны для человека.
Главные симптомы при обструктивном бронхите — кашель и одышка. При первом выделяется небольшой объем мокроты. Во время обострения болезни она гнойная или слизисто-гнойная. Кашель мучает больного не только на протяжении дня, но и ночью. Может сопровождаться свистящим дыханием (из-за той же обструкции). В каких-то случаях повышается АД и наблюдается кровохаркание.
Затем появляются затрудненные вдохи — это экспираторная одышка. Больной может чувствовать будто бы нехватку кислорода во время физических нагрузок, дыхательную недостаточность. Степень тяжести болезни зависит от наличия сопутствующих патологий, состояния иммунитета.
По мере прогрессии хронической формы бронхита больной также может начать отмечать у себя следующее:
- Головные боли.
- Повышенная утомляемость.
- Усиленное потоотделение.
Характер кашля при обструктивном бронхите навязчивый. Это приступы, существенно ухудшающие качество жизни пациента.
Направления диагностики
Диагноз «обструктивный бронхит» должен поставить только опытный специалист-пульмонолог. Ведь кашель и одышка могут указывать еще и на две серьезные болезни — туберкулез и рак легких. Чтобы их исключить, пациенту назначается целый комплекс диагностических процедур:
- Эндоскопические.
- Функциональные.
- Рентген.
- Лабораторные.
- Физикальные.
Диагностические мероприятия
Что касается физикальной диагностики, доктор отмечает характер кашля, дыхания больного, наличие свистов и хрипов, дрожание голоса, снижение подвижности легочных краев. Проведение рентгена дает возможность исключить или выявить факт наличия заболеваний легких.
Лекарство от кашля при обструктивном бронхите назначается только при подтверждении исследования диагноза. Для этого проводятся специальные процедуры:
- Спирометрия. Так называется измерение объема внешнего дыхания.
- Пневмотахометрия. Изучение скоростных и объемных потоков воздуха при форсированном и спокойном дыхании.
- Пикфлоуметрия. Это максимальная скорость форсированного вдоха пациента.
Важным мероприятием выступает бронхоскопия. Это не только диагностический, но и лечебный метод. Осматриваются слизистые оболочки бронхов, берется на анализ мокрота, проводится санация бронхиального дерева с введением антисептика и удалением вязкого секрета, вызывающего обструкцию.
Лабораторная диагностика — это забор мочи и крови на анализы, биохимический и иммунологический. Исследуется кислотно-основное состояние, газовый состав крови. Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование собранной мокроты.
По результатам обследования назначается лечение. По большей части оно консервативное, медикаментозное.
Основные средства терапии
Чем лечить сильный кашель у ребенка? Препараты обязательно должен выписать врач-пульмонолог. Назначаются противовирусные лекарства против возбудителей болезни — «Интерферон», «Рибавирин». Если сильно выражена обструкция, то будет показано следующее:
- Муколитические препараты. «Лазолван», «Ацетилцистеин».
- Отхаркивающие средства. «АЦЦ», «Амброксол».
- Болеутоляющие лекарства, спазмолитики. «Но-шпа», «Папаверин».
- Препараты-бронхолитики. «Беродуал», «Сальбутамол», «Астмопент».
Дополнительные средства
Чем лечить сильный кашель у ребенка? Если он по характеру обструктивный, то необходимы дополнительные процедуры, улучшающие отхождение мокроты (она и вызывает обструкцию) :
- Перкуторное массажирование грудной клетки. Кожу растирают, уделяя внимание мускулатуре грудной клетки, межреберью. Затем больной ложится на спину и опускает голову вниз. Массажист в это время проводит выстукивание грудной клетки уже со стороны спины.
- Массаж спинных мышц.
- Вибрационный массаж грудной клетки. Проводится при помощи специальных вибромассажеров. Такое мероприятие способствует ослаблению воспалительных процессов.
- Дыхательная гимнастика.
Необходимость специальных лекарств
Как лечить обструктивный кашель? Если причина в заболевании вирусной, бактериальной природы, то больному будут назначены антибиотики. Обычно в следующих случаях:
- Присоединение вторичной микробной инфекционной болезни.
- В случае, когда первичное заболевание было вызвано возбудителями-бактериями.
- При отсутствии эффекта от уже применяемых лекарств.
Самого наилучшего эффекта при обструктивной форме бронхита помогают добиться следующие средства-антибиотики:
- Макролиды. Азитромицин или эритромицин.
- Защищенные пенициллины. Амоксициллин и клавулановая кислота.
В отдельных случаях назначаются и бронхорасширяющие средства, способные улучшить качество жизни заболевших путем нормализации дыхания. Это такие препараты:
- Ксантины. Например, «Теофиллин».
- Средства-холинолитики. «Атровент».
- В2-агонисты. «Беротек».
Если у больного было обнаружено повышенное содержание в крови углекислого газа, ему также назначают кислородотерапию. Лечение воздушными средами позволяет увеличить давление кислорода. А уже за счет этого происходит активация восстановительных, окислительных, дезинтоксикационных процессов, нормализуется и сердцебиение, и частота дыхания, а также в целом улучшается самочувствие пациента.
Опасность заболевания
Так как кашель сам по себе не является болезнью, он не может вызывать опасности для жизни или здоровья пациента. Такая форма заболевания, как обструктивный острый бронхит, хорошо поддается лечению. Но если ребенок склонен к аллергическим реакциям, болезнь может со временен перейти в бронхиальную астму, астматический бронхит. В каких-то случаях острая форма плавно перетекает в хроническую.
По статистике, в 5% случаях к бронхиту присоединяется вторичная инфекция, поражающая легкие. Диагностируется уже пневмония. Чаще всего осложнения хронической формы обструктивного бронхита встречаются у следующих лиц:
- Курильщики.
- Люди, имеющие заболевания сердца, почек, сердца.
- Больные с хронически ослабленным иммунитетом.
Что касается осложнений, диагностируется следующее:
- Эмфизема легких.
- Дыхательная недостаточность.
- Легочное сердце.
- Нарушение белкового обмена в тканях организма.
Группы риска
По той же медицинской статистике склонность к обструктивной форме бронхита имеют следующие люди:
- Чаще других подверженные простудным или инфекционным заболеваниям.
- Страдающие от аллергии.
- Пассивные или активные курильщики.
- Проживающие в неблагоприятных экологических условиях.
- Работающие в неблагоприятных условиях: железнодорожники, шахтеры, работники строительной, металлургической, с/х промышленности, сотрудники офисов, занимающиеся печатью.
Им нужно наиболее тщательно заботиться о своем иммунитете, вести здоровый образ жизни, стараться улучшить условия труда. Что касается вторичной профилактики заболевания, то необходимо стараться предотвращать обострения болезни. А в случае заболевания своевременно и полноценно лечить изучаемый бронхит, выполнять все рекомендации доктора.
Обструктивный кашель — не болезнь, а симптом. Соответственно, диагностика, лечение состоят в выявлении и устранении причины. Направлены на борьбу с обструктивным хроническим или острым бронхитом.
Источник
Обструктивный бронхит это воспалительное заболевание нижних ды
хательных путей с поражением бронхов. Бронхит, при котором бронхи сужены, называется обструктивным. Обструкция (дословно это сужение, перекрытие) – возникает под воздействием воспалительного процесса в стенках бронхов и бронхиол, происходит их утолщение за счет отека. Отек приводит к концентрации в просвете бронха мокроты. Мокрота «забивает» бронхи. Воздух проходит через бронхи с трудом. Пациент слышит свисты, хрипы в грудной клетке, как будто внутри играют на волынке.
У взрослого пациента он бывает — острым и хроническим.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Это воспаление в бронхах, которое начинается быстро, ему не предшествуют несколько лет регулярного кашля. На вопрос врача « Давно ли вы кашляете?», пациент ответит не более недели.
Воспалительный процесс в бронхах, приводит к отеку и их раздражению. Появляется кашель продолжительностью не более 3 недель. При остром бронхите воспаление длится недолго, а структура бронхов полностью восстановится после выздоровления.
В 80% случаев острый обструктивный бронхит вызывает вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Например грипп, парагрипп, риновирусная инфекция. Обычно все эти возбудители, кроме гриппа, люди называют простудой. Реже причинами острого бронхита встречаются бактерии — микоплазма или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, стафилококк, стрептококки и гемофильная палочка.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Это хроническое заболевание бронхов, воспалительного характера. При этом в бронхиальном дереве развивается хроническое (длительное) воспаление и отек. Хроническое воспаление и отек сужают просвет бронхов, что ограничивает поступление воздуха в легкие. Механизм возникновения обструкции совпадает с острым процессом, который мы описали выше. На фоне обструкции усиливается кашель и одышка. В грудной клетке слышны свисты и хрипы. Иногда хрипы и свисты слышны даже рядом находящимся людям. Кашель мучает пациента в течение нескольких лет. Частота обострений кашля и прочих симптомов — два три раза в год, более трех недель подряд.
Хронический бронхит бывает
- Обструктивным
- Простым рецидивирующим
- Астматическим.
Причин хронического обструктивного бронхита у взрослых несколько. На первом месте это влияние внешних факторов — курение табака (активное и пассивное). На втором работа, связанная с неорганической пылью (металлургия, угольная промышленность и т.п.), применение угля для отопления жилища.
Другие причины этого заболевания — это инфекции. Например, ранее перенесенные, плохо или поздно леченые бронхолегочные болезни (последствия нелеченого ОРВИ, пневмоний или детских инфекций).
Астматический бронхит — это либо не выявленная астма или ее дебют, либо предастма.
СИМПТОМЫ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА
Основной и главный симптом любого бронхита — это кашель.
- Кашель без бронхита может быть — но бронхит без кашля не бывает!
При остром и хроническом обструктивном заболевании во время кашля откашливается мокрота. Кашель называется влажным или «мокрым». Часто кашель бывает без мокроты — «сухой кашель».
Цвет мокроты при откашливании разнообразен, от прозрачного до зелено- бурого и иногда с кровью. Цвет ей придают бактерии, которые попали в бронхи при дыхании и размножились.
Для острого процесса более характерен светлый цвет мокроты или желтый. Для хронического процесса более характерен желто- зеленый, зеленый и бурый цвет. Это связано с хроническим длительным воспалением и присутствием более агрессивной микрофлоры в мокроте.
Для хронического астматического бронхита характерны приступы кашля иногда с пенистой или стекловидной мокротой. Кашель будит пациента ночью или под утро. Мешает такой кашель и при физических упражнениях и при поездке в метро. На фоне кашля при астматическом бронхите могу быть слышны свисты в грудной клетке. Пациент говорит у меня в груди «кошачий концерт»!
Подъем температуры при этих заболеваниях так же не редкость. Связано это с причинами, вызвавшими развитие болезни – это респираторные вирусы. Повышение температуры до 39С, а при гриппе более 39С возможны.
При обострении обструктивного бронхита температура поднимается медленно. Вначале она небольшая (субфебрильная), далее может неожиданно увеличиться и сохраняться долго. Как раз в период подъема, мокрота из светлой становиться зеленой или бурой.
Одышка, затруднённое дыхание
Эти симптомы характерные для любого острого и хронического бронхита осложненных обструкцией, так же и для астматического бронхита. Эти симптомы, плюс хрипы и свисты связаны с сужением бронхов. Чем более выражено сужение, тем больше кашель, свисты в груди и хрипы. Когда инфекция попадает на слизистую бронха, то она воспаляется и отекает, а просвет его уменьшается. Обструкцию усугубляет мокрота, которая дополнительно перекрывает движение воздуха при дыхании и скорость его резко снижается. При этом человек вынужден чаще дышать, чтобы обеспечить себя кислородом. Во время этих событий заболевший человек ощущает заложенность и боли в груди, жжение, свистящее дыхание.
У астматического бронхита обструкция возникает внезапно. Этот приступ удушья вызывает панику у заболевшего. Человек говорит » У меня был приступ удушья!» Откашливание мокроты при этом приступе затруднено, в груди слышны свисты и хрипы.
Начало | Причины | Хрипы, свисты | Температура | Длительность кашля | Одышка | |
Хронический обструктивный бронхит | Постепенное | Курение Производство, вирусы, бактерии | + | +- | более 3 недель | + |
Острый обструктивный бронхит | Острое | Вирусы, бактерии | + | + | до 3 недель | +- |
Астматический Бронхит | Острое | Аллергены, Вирусы, резкие запахи | + | — | до 3 недель | + |
ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи, которые должны быть решены при обструктивном бронхите
- Облегчен кашель – он не должен мешать спать, заниматься домашними делами, раздражать и мешать близким людям.
- Необходимо восстановить нормальное прохождение воздуха по бронхам — уменьшить обструкцию, улучшить отхаркивание мокроты.
- Инфекция должна быть уничтожена.
- После выздоровления назначить программу по укреплению иммунитета, провести реабилитацию и дать рекомендации по вакцинации от гриппа и пневмонии.
Острый неосложненный бронхит излечивается без активного лечения, и без последствий. Пациенту лучше в это время на работу не выходить, а сидеть дома. Обильное теплое питье и обычно через 7 дней наступит выздоровление.
Помните: Переносимый на «ногах» обструктивный бронхит может осложниться пневмонией!
Для лечения обструкции применяется беродуал через небулайзер. Отхаркивающие препараты малоэффективны при остром процессе. Решение о применении принимает врач.
Если болезнь сопровождается повышением температуры тела более 4 дней, обратитесь к пульмонологу. Возможно, у вас началась пневмония и требуется назначение других лекарств.
При обострении хронического обструктивного процесса в легких задача иная. Лечение назначается обязательно. Чтобы заболевание не прогрессировало необходимо активное лечение. Причины обострения этого заболевания обычно связано с бактериальной инфекцией на фоне простуды или переохлаждения. Без антибиотиков в лечении не обойтись. Потребуются современные отхаркивающие препараты. Ингаляции бронхолитиков, особенно через небулайзер, быстро уменьшат кашель.
При астматическом бронхите лечение направлено на купирование внезапно возникшего сужения просвета бронхов. Заболевание развивается в ответ на вдыхание аллергена, химических средств с резким запахом, органической пыли. Необходимо исключить контакт пациента с раздражителем. Симптомы при этой болезни — это приступы кашля, хрипы и свисты в грудной клетке. Клиническая картина яркая. Для терапии эффективными будут лекарства расширяющие бронхи, отхаркивающие препараты, стероиды в виде ингаляций или внутривенно. Антибиотико терапия применяется редко.
Методы лечения
Лекарства
Антибиотики – необходимы для уничтожения бактерий вызвавших воспаление в бронхах. В связи с высоким процентом необдуманного применения антибиотиков возросло количество бактерий устойчивых к лечению.
Не занимайтесь самолечением! Антибиотики должен назначить врач! В медицинском научном сообществе существуют четкие рекомендации к назначению антибиотика для регионов нашей страны.
Противовирусные препараты необходимы только для лечения гриппа и сопутствующего этой болезни воспаления бронхов. Применяются только два препарата с доказанной эффективностью к этому вирусу — Осельтамивир и Занамивир. Эти медикаменты лечат только грипп, для других ОРВИ они бесполезны.
Назначение стимуляторов иммунитета не принесут ощутимого результата. Поэтому в рекомендациях медицинских обществ вы не найдете этих лекарств.
При бронхиальной обструкции нужны и эффективны препараты разрешающие эту обструкцию — расширяют бронхи.
Расширяющие бронхи средства (бронхолитики)
Эти лекарства вдыхают при ингаляции через небулайзеры. К ним относятся Беродуал, Атровент и Сальбутамол. Назначает лечение врач т.к. у них есть побочные действия.
Стероидные медикаменты эффективны для хронического астматического бронхита. Их вдыхают в виде ингаляций, или вводят внутривенно.
Отхаркивающие препараты — амброксол, ацетилцестеин или карбоцестеин. Препараты могу применяться в виде ингаляций либо парентерально (внутривенно). Дозы и кратность приема этих средств определяет врач пульмонолог.
Ингаляции
При лечении обструктивного бронхита роль ингаляции сложно переоценить. Компрессорные небулайзеры распыляют антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, ГКС до микрочастиц и вводят лечебный аэрозоль внутрь бронхов. Преимущество этого способа доставки в том, что лекарство доставляется точно в место воспаления. Поэтому при лечении через небулайзер удается быстро уменьшить кашель, нормализовать отхаркивание мокроты, уменьшить ее вязкость.
Массаж
Очень эффективным и простым для лечения зарекомендовал массаж — баночный массаж. Баночный массаж давно пришел к нам из китайской медицины. Раздражение рефлекторных зон кожи спины стимулирует отхаркиванию мокроты, уменьшает кашель и приводит к выздоровлению.
«Ventum Vest Vibration»– комплексное воздействие вибромассажа и давления на грудную клетку одновременно. На пациента надевают специальный жилет, в который нагнетают воздух под давлением. Изменяя частоту подачи воздуха в жилет и давление на грудную клетку, активируется иммунитет. Это происходит за счет улучшения микроциркуляции в пораженных бронхах. Улучшается лимфоциркуляция и регенерация поврежденной слизистой бронхов. Если вибромассаж совместить с ингаляцией антибиотиков и отхаркивающими лекарствами, то их концентрация в пораженных бронхах увеличится. Комплексное воздействие на бронхи способствует скорому выздоровлению без осложнений.
ЛФК и дыхательная гимнастика
На этапе снижения остроты заболевания или обострения, ЛФК и дыхательная гимнастика усилят отхаркивание мокроты, улучшат кровоснабжение бронхов. В результате этого уменьшится воспаление, одышка и затрудненное дыхание. Этот эффект получается за счет тренировки дыхательных мышц. К этим мышцам относятся – диафрагма, межреберные мышцы и мышцы спины. Основная аудитория кому помогает ЛФК это пациенты с хроническим кашлем курильщика, ХОБЛ.
Возможные последствия и осложнения обструктивного бронхита
При неправильном лечении обструкции в бронхах возможны серьезные осложнения. На первом месте стоит пневмония. Пневмония это острое инфекционное заболевание, которое приводит к быстрой гибели. Риск развития пневмонии при несвоевременно начатом или неправильном лечении высок. Для предотвращения развития пневмонии пациент должен обязательно обратиться к пульмонологу. Врач сможет провести диагностику — исключит пневмонию. Возможно, он назначит курс антибиотиков, не дожидаясь развития воспаления легких. Если температура тела не снижается более 3-4 дней или постоянно нарастает, кашель усиливается и появляется гнойная или бурая мокрота, то очень высока вероятность, что у вас пневмония.
На фоне бронхита возможно осложнение пневмоторакс — это разрыв плевры из-за сильного и интенсивного кашля. Это реанимационная ситуация. Пневмоторакс отмечается у пациентов с буллезной трансформацией, ХОБЛ, но часто встречаются случаи пневмоторакса на фоне длительного кашля. Бри длительно существующей обструкции и воспалении легочная ткань теряет свою эластичность, становиться жесткой. Ткань легких легко повреждается при кашле. Поэтому при появлении таких симптомов как внезапная одышка и боль в грудной клетке необходимо срочно получить консультацию пульмонолога.
Частые обострение обструктивного бронхита приводят возникновению или прогрессированию ХОБЛ — заболевания, приводящего к развитию дыхательной недостаточности и гибели человека.
Профилактика
Профилактика острого обструктивного процесса в бронхах тождественна профилактике гриппа и ОРВИ — это ежегодные, сезонные вакцинации от гриппа. В период наступления холодов в межсезонье необходимо избегать переохлаждений, контактов с уже заболевшими пациентами.
Для предотвращения обострений хронического обструктивного заболевания бронхов в первую очередь устранить внешние факторы, которые вызывают его – это курение табака, пыль на предприятиях, работа в шахте. Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом проводится вакцинация против пневмонии. Проводиться она один раз в 5 лет.
Важными элементами профилактики считается лечение на специальных респираторных курортах. Они есть в нашей стране – Крым. В Германии (Бад Райхенхалл), южное побережье Франции, побережье Италии. Основная задача пациента находящегося на курорте — активные физические упражнения на свежем воздухе.
Источник