Судорожный синдром после операции на мозге

Судороги после нейрохирургических операций. Лечение и профилактика

Судорожный синдром довольно частое явление после нейрохирургических операций на головном мозге. Точные данные варьируют в зависимости от хирургических заболеваний, вида операции и наличия судорожных эпизодов в анамнезе. Перед клиницистами встают два вопроса:

• Назначать ли профилактически введение антиконвульсантов, а если назначать, то какие?

• Как вести судорожный синдром в послеоперационном периоде? Судорожный синдром связан С ухудшением послеоперационного состояния пациента. Спутанность сознания может возникать и по другим причинам: окклюзия шунта, остро возникшая гидроцефалия, отек мозга, внутричерепное кровотечение.

• Примерно у 60% пациентов с опухолями головного мозга после проявления клинической картины заболевания развиваются судорожные приступы.

• Судороги возникают у 20% пациентов с САК, обычно в первые 24 часа.

• Судороги после травматического повреждения мозга возникают относительно часто как в остром периоде (<7 дней) так и на поздних стадиях. При отсутствии лечения частота в обоих случаях одинакова (около 15%).

• Судорожные приступы после наложения треианационных отверстий для удаления острой субдуральной гематомы возникают реже (около 5%).

• Небольшое количество пациентов, которым проводится хирургическое лечение эпилепсии, входят в группу высокого риска по развитию послеоперационных судорог.

• Судороги в послеоперационном периоде могут возникать по причинам, не имеющим отношения к нейрохирургии, таким как гипоксия, инфекции, гипогликемия.

послеоперационные судороги

Профилактика судорог после операций:

• Имеются некоторые данные в пользу профилактического применения про-тивосудорожных средств в период непосредственно после САК. Длительная профилактика не рекомендуется, если нет дополнительных факторов риска (наличие судорожных приступов в анамнезе, внутричерепная гематома или инсульт; аневризма средней мозговой артерии).

• Фенитоин эффективен для снижения частоты судорог в раннем периоде ЧМ’Г, но не влияет на частоту возникновения приступов в отдаленном периоде и неврологический исход.

• Мета-анализ нескольких исследований профилактики противосудорожными препаратами у пациентов с опухолями мозга позволил заключить, что «доступные в настоящее время данные не являются ни подтверждением, ни отрицанием возможности подобной профилактики при опухолях мозга».

• Большая часть данных касается таких препаратов, как фенитоин, карбамазепип и вальпроат натрия. По новым препаратам данные отсутствуют.

Лечение послеоперационных судорог

Послеоперационные судороги необходимо лечить по той же схеме, что и в других случаях, но в этом случае высокая вероятность наличия причины, которую можно устранить хирургически.

• «АВС»-алгоритм, включая ингаляцию 100% О2.

• Контроль глюкозы крови.

• Близкое сотрудничество с нейрохирургом, особенно когда пациенту требуется срочное проведение КТ.

послеоперационные судороги

• Лоразспам (0,1 мг/кг) или диазепам (0,1 мг/кг) — препараты первой линии.

• Фенитоин 15 мг/кг (нагрузочная доза) используется как резервный препарат, если нет противопоказаний; назначается в виде медленной в/в инфузии (<50 мг/мин).

• Можно использовать фосфенитоин (пролекарство фенитоина) 1,5 мг фосфенитоина эквивалентно 1 мг фенитоина, при этом скорость инфузии может быть увеличена до 225 мг/мин.

• Поддержание нормоксии, нормокапнии и нормотензии.

Советы по ведению послеоперационных судорог:

• Исходите из того, что имеется поддающаяся лечению причина. Всегда рассматривается возможность наличия отека мозга, кровопотери, развития гидроцефалии, гипогликемии.

• В некоторых клиниках избегают назначения трамадола в послеоперационном периоде, так как у небольшого количества пациентов он связан с возникновением судорог.

• Судорожный приступ в палате пробуждения может быть клинически стертым из-за остаточного действия препаратов для анестезии.

• Бессудорожные приступы трудно диагностировать, особенно у пациентов в состоянии седации. При подозрении, например, из-за угнетения сознания, необходим мониторинг ЭЭГ.

— Также рекомендуем «Уход после нейрохирургических операций. Уровни»

Оглавление темы «Ведение пациентов в хирургии»:

Лечение эпилептического статуса. Советы по ведению пациента
Смерть ствола мозга и полная смерть мозга. Вегетативное состояние
Острая боль после краниотомии. Послеоперационная анальгезия
Острая боль после спинальных операций. Методы анальгезии
Инфузионная терапия после нейрохирургических операций. Гемотрансфузии
Судороги после нейрохирургических операций. Лечение и профилактика
Уход после нейрохирургических операций. Уровни
Транспортировка пациентов. Принципы и мониторинг
Классификация слоновости. Варианты
Причины слоновости. Врожденные формы элефантиаза

Источник

Симптоматическая (в новой классификации эпилепсий 2017 — структурная) эпилепсия (повторные непровоцируемые приступы, связанные с эпилептогенным очагом) наблюдается у 2 — 70% больных в раннем послеоперационном периоде после нейро-хирургических операций (например, после удаления опухоли, абсцесса или субдудральной гематомы; по поводу клипирования аневризм сосудов головного мозга; после стереотаксической операции, вентрикулярного дренирования или шунтирующей операции и др.).
читайте также пост: Новая классификация эпилепсий 2017 (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В ряде случаев случаев эпилептические приступы (ЭП) возникают до операции и к моменту ее проведения больные уже получают противосудорожную терапию (ПСТ), которая продолжается и после нейрохирургического вмешательства. При отсутствии приступов в анамнезе профилактическая ПСТ в настоящее время не назначается. Однако в ряде случаев ЭП впервые развиваются (приступы de novo) после нейрохирургической операции. С одной стороны, эти ЭП могут быть спровоцированы самим фактом операции и самостоятельно прекратиться без ПСТ, с другой — могут быть дебютом структурной эпилепсии (СЭ), что требует длительной медикаментозной (антиэпилептической) терапии.

Дифференциальный диагноз между ранними (см. далее) послеоперационными ЭП, возникшими как реакция мозга на повреждение, и ранними приступами, являющимися дебютом СЭ, затруднен, и однозначного алгоритма принятия решения в такой ситуации в современной литературе не представлено. Методом, помогающим принять верное решение, служит видео-ЭЭГ-мониторинг (проводимый в отделениях нейрореанимации сразу после выявления приступа). Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг более информативен по сравнению с рутинной записью ЭЭГ.

ЭП de novo в зависимости от срока их развития после операции разделяют на ранние и поздние. К ранним ЭП (РЭП), как правило, относят те, которые возникают в течение 48 ч после операции (но ряд авторов считают, что к ранним ЭП следует относить все приступы, возникающие в течение 7 дней после операции). РЭП чаще являются генерализованными, т.к. причиной их возникновения, вероятно, является генерализованная дисфункция мозга и/или отек мозга. Обратите внимание: РЭП — это ЭП, которые развиваются в ответ на острое повреждение головного мозга и фактически, как следует из определения эпилепсии, не являются самостоятельным заболеванием, а должны определяться как эпилептический синдром и требовать особого подхода к прогнозу и лечению (см. далее). Поздние ЭП (ПЭП) возникают более чем через двое суток (позднее 48 часов) после оперативного вмешательства. ПЭП преимущественно комплексные парциальные и являются следствием локальной дисфункции мозга. Такие приступы наиболее резистентны к лечению и представляют наибольший риск для развития СЭ в дальнейшем.

Частота возникновения ЭП в значительной мере зависит от характера патологического процесса, его локализации, вида оперативного вмешательства и ряда других факторов. Например, эпилепсия de novo развивается у 70% пациентов, оперированных по поводу интракраниального абсцесса, и фактически не зависит от применяемой нейрохирургической техники. Оперативные вмешательства в области задней черепной ямки приводят к развитию припадков в 1,1% случаев, если не проводилось шунтирование или дренирование, и в 6,7 % при проведении шунтирования, чаще при развитии осложнений. Большинство же эндоскопических операций, введение deep brain stimulating электродов дает риск развития ЭП всего около 1%. В исследованиях на 128 пациентах с хронической субдуральной гематомой ранние постоперационные судороги (до 3-х недель) наблюдались в 5,4%. Частота РЭП после удаления ОГМ варьирует в разных сериях наблюдений от 4,3 до 23,6% и зависит от локализации, гистологического диагноза, удаленного объема, выраженности отека мозга, геморрагической имбибиции мозга, пневмоцефалии и наличия осложнений. В среднем считается, что вероятность возникновения ЭП после удаления полушарной ОГМ составляет 5 — 10%.

Патогенез впервые возникших в раннем послеоперационном периоде ЭП окончательно не установлен. Одним из механизмов может быть раздражение коры мозга компонентами крови и продуктами распада гемоглобина. Возможно также, что накапливающиеся в очаге повреждения перекисные соединения снижают концентрацию гамма-аминомасляной кислоты, которая ингибирует нейрональную активность коры и таламуса. Наконец, в ишемизированной перитуморозной ткани мозга за счет снижения синтетаз АТФ нарушается трансмембранный транспорт воды и ионов, что приводит к изменению потенциала клеточной мембраны.

Обратите внимание! В любом случае патогенез впервые возникших ранних послеоперационных (ПО) ЭП обусловлен механизмами, действие которых, как правило, прекращается в раннем послеоперационном периоде. Соответственно такие ЭП, особенно единичные, не дают оснований диагностировать СЭ и должны расцениваться как реакция мозга на хирургическое вмешательство. В ряде исследований показано, что ранние впервые возникшие ПО ЭП не повышают риск развития СЭ и не являются поводом для назначения ПСТ (менее распространено мнение о том, что приступы в раннем послеоперационном периоде увеличивают риск развития послеоперационной СЭ).

Вопрос о профилактическом применении противосудорожных препаратов (ПСП) в настоящее время остается дискуссионным (единого алгоритма принятия решения не существует). Обзор Американской ассоциации нейрохирургов (AANS) за 2005 г. показал, что чаще ПСП для профилактики используют длительно практикующие нейрохирурги. Некоторые авторы предлагают для профилактики РЭП назначение ПСП в первую неделю после операции. Комитет качества и стандартизации Американской академии неврологов (AAN) в рекомендациях 2000 г. не рекомендует продолжать противосудорожную терапию дольше одной недели после операции, так как медикаментозная профилактика неэффективна для предотвращения развития ПЭП ([!!!] профилактическое применение ПСП эффективно в отношении РЭП и неэффективно для ПЭП).

В настоящее время в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» используется стандарт терапии продолженного ЭП и эпилептического статуса, согласно которому препаратом первой линии (из зарегистрированных в России) являются бензодиазепины (диазепам 0,1 — 0,3 мг/кг). Препаратами второй линии могут быть вальпроевая кислота или леветирацетам. Вальпроевая кислота (конвулекс) вводится внутривенно болюсно в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, а далее через 30 мин, через перфузор в дозе 1 мг/кг/ч (не более 2500 мг/сут). Леветирацетам (кеппра) вводится в дозе 30 мг/кг/сут внутривенно болюсно, дозу разделяют на три приема (не более 3000 мг/сут). При однократно возникшем ЭП, даже самостоятельно прекратившемся, проводится видео-ЭЭГ-мониторинг. Части больных, с учетом результатов мониторинга в дальнейшем назначается ПСТ на срок не менее 1 года, под контролем ЭЭГ и МРТ. Другая часть пациентов без явной эпилептической активности, по данным ЭЭГ-мониторинга, выписывается под наблюдение невролога без назначения ПСТ, с последующим динамическим МРТ- и ЭЭГ-контролем. При повторно возникающих ЭП назначается ПСТ. Лечение ПЭП применяется в соответствии с основными принципами противоэпилептической терапии (см. [таблицу №1] и [таблицу №2]) с учетом ряда факторов: побочные действия, межлекарственные взаимодействия, сопутствующая терапия и т.д.

читайте также пост: Превентивные технологии в ведении больных со структурной эпилепсией (на laesus-de-liro. livejournal.com) [читать]Подробнее об ЭП de novo в следующих источниках:

статья «Эпилепсия и эпилептические припадки после нейрохирургических операций (аналитический обзор литературы)» Т.А. Литовченко, В.А. Флорикян; Харьковская медицинская академия последипломного образования (журнал «Український вісник психоневрології» №3, 2014) [читать];

презентация «Диагностика и терапия эпилептических приступов и статуса de novo в отделении нейрореанимации» Е.Ю. Соколова, отделение нейрореанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва [читать];

статья «Тактика ведения пациентов с впервые возникшими эпилептическими приступами в раннем периоде после удаления опухолей больших полушарий: два наблюдения и обзор литературы» Е.Ю. Соколова, И.А. Савин, А.Б. Кадашева, А.В. Гаврюшин, Д.И. Пицхелаури, А.В. Козлов, К.Н. Лаптева, В.В. Подлепич; ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва [читать]

Источник

Большинство людей в своей жизни сталкиваются с судорогами мышц. Они могут возникать по различным причинам: перенапряжение, длительное пребывание в одном положении, чрезмерные перегрузки и прочее. Кроме того, одной из возможных причин судорог может стать перенесенное оперативное вмешательство. Хотя судороги после операции встречаются нечасто, но они приносят массу неудобств и свидетельствуют об ухудшении состояния больного.

О чем говорят судороги

Судорога представляет собой неконтролируемое резкое сокращение мышечной ткани, которое обычно сопровождается болью или неприятными ощущениями в зоне поражения. Такой спазм может возникнуть в любой части организма человека. Наиболее подвержены судорогам нижние конечности, реже – руки, кишечник, шея и другие мышцы. Спазмы мышц после операции могут возникать из-за применения анестезии или общего наркоза, использования различных медикаментозные препаратов для подготовки к хирургическому вмешательству и восстановления в послеоперационный период, развития заболевания больного, осложнения операции и прочего.

Основные варианты судорог после операции

Судороги после операции на позвоночнике

Приступы судорог после операции на позвоночнике не относятся к типичным последствиям таких хирургических вмешательств. Они нередко свидетельствуют о плохом состоянии пациента. Также судороги могут возникать при наличии эпилепсии, опухолей спинного или головного мозга, серьезных травм и других патологий. В этом случае появление спазмов обычно отмечается и до операции. Еще одной причиной судорог после операции может стать инфицирование больного. Кроме того, такую реакцию могут спровоцировать гипоксия или гипогликемия.

Судороги в ногах после операции на ноге

При проведении операций на ногах вместе с наркозом пациентам нередко вводят миорелаксанты. Эти препараты могут стать причиной возникновения судорог в послеоперационном периоде. Миорелаксанты разделяют на две группы: недеполяризующие и деполяризующие. Каждая из них обладает своими строгими показаниями для применения. Чаще при операциях используют деполяризующий препарат, наиболее распространенный – дитилин, или хлорид суксаметония. Его применяют при коротких оперативных вмешательствах (не более четверти часа). Последствиями использования данного средства может стать: скованность мышц, их расслабленность и судороги.

Судороги после операции на головном мозге

Хирургические операции на головном мозге довольно сложные, требуют тщательной подготовки и могут иметь различные тяжелые последствия, так как они связаны с трепанацией черепа. Назначают их в тех случаях, когда иными способами спасти жизнь пациента невозможно. К возможным последствиям такой операции относятся: потеря чувства равновесия, проблемы с речью, нарушение памяти, зрения, слуха, инфекции, слабость, паралич, судороги и прочее. В таких случаях к появлением судорог следует относиться с большой осторожностью, потому что они могут быть симптомом развития эпилепсии. Кроме хирургического вмешательства в ткани мозга, судорожный синдром может возникать как последствие применения общего наркоза.

Судороги после операции на щитовидной железе

Судороги могут появляться после операции на щитовидной железе. Причиной этого может стать кровопотеря, возникающая при хирургическом вмешательстве высокой и средней степени сложности. В раннем послеоперационном периоде судороги могут быть связаны с применением наркоза или приемом определенных препаратов. В дальнейшем судорожный синдром могут вызывать тромбы, образующиеся после операции. Появление судорог может быть обусловлено нарушением работы щитовидной железы и повышенным выделением ее гормонов.

Судороги после операции, как лечить?

При возникновении судороги важно установить причины ее появления. Следует различать эпилептические судороги и спазмы, вызванные другими причинами. Для первого случая характерна стадийность. Сначала возникают ритмические сокращения, длящиеся около четверти часа, а затем развивается тоническая стадия, при которой у больного наблюдается длительный спазм мышц. Также для эпилептических припадков характерна генерализованность судорог и появление их в ответ на определенный раздражитель: громкий звук, яркий или мерцающий свет и прочее.

В таких случаях следует обеспечить больному покой. По возможности при начале припадка нужно усадить его на стул, скамейку или землю. При дальнейшем развитии судорожного синдрома пациента лучше уложить на бок, приподняв голову. При этом нельзя фиксировать голову, так как это может привести к повреждению шейных позвонков. После окончания припадка стоит исключить провоцирующий фактор. Судорожные генерализованные припадки требуют обязательной консультации врача.

Если судороги, не связаны с эпилепсией, то при их возникновении стоит приподнять пораженную конечность. Можно взять больного за пальцы и осторожно согнуть его стопу, повторив это движение несколько раз. Вместе с этим проводят легкий массаж

Для лечения частых или генерализованных судорог применяют следующие препараты: бензодиазепины (Диазепам), производные ГАМК (оксибутират натрия), противосудорожные средства (сульфат магния). Эти медикаменты купируют приступ, использовать их можно только с разрешения специалиста. Для устранения причин возникновения судорог врачи прописывают: барбитураты, бензодиазепины, вазодилататоры, производные вальпроевой кислоты, нейролептики и другие медикаментозные препараты.