Судорожный синдром и гипертонический криз

Гипертонические кризы

Клиническая картина (церебральный ангиогипотонический криз)

Основным отличительным симптомом данного варианта является типичная головная боль, иррадиирующая в ретроорбитальные пространства (чувство давления над глазами, позади глаз), затем становится диффузной; усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель и прочее), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вертикальном положении тела, а также после приема напитков, содержащих кофеин.

В поздней стадии появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, повторные приступы рвоты. Выявляются инъекция сосудов склер и конъюктив, иногда цианотичная гиперемия (покраснение лица с синюшным оттенком) лица, определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, нистагм, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях). Криз часто начинается при умеренном повышении артериального давления, например до 170 и 100 мм рт. ст. с нарастанием артериального по мере развития криза до 220 и 120 мм рт. ст. и более.

Значительное острое повышение артериального давления от исходного уровня — главный компонент криза. Однако нет четкой зависимости выраженности клинических проявлений от величины артериальной гипертензии.

Вторым компонентом криза является острая энцефалопатия, на фоне которой клинически может проявляться левожелудочковая недостаточность, поражение сосудов почек, нейроретинопатия.

С практической точки зрения выделяют три клинические формы криза:

нейровегетативная форма;

Гипертензивный криз, оказание медицинской помощи

Гипертензивный криз — внезапный подъем артериального давления, значительно превышающий индивидуальный рабочий уровень. Внешними причинами гипертензивного криза обычно служит психоэмоциональное потрясение, резкие изменения атмосферных и гелиогеомагнитных влияний, избыточное употребление жидкости, в том числе алкогольных и слабоалкогольных напитков, соленой еды, внезапная отмена приема гипотензивных препаратов. Различают кризы с преобладанием нейровегетативного или адреналового синдрома, водно-солевого или отечного синдрома и судорожного или эпилептиподобного синдрома. Вместе с тем внезапное резкое повышение уровня АД может быть одним из ранних, а при недооценке общей картины просто демонстративным симптомом при стенокардии, отеке легких, остром нарушении мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы, а также при отравлении некоторыми веществами и других, реже встречающихся состояниях. В этих случаях окончательный диагноз устанавливается в результате клинического обследования в специализированных стационарах.

Повод к вызову и жалобы — ухудшение самочувствия у страдающего гипертонической болезнью («плохо гипертонику»): подъем артериального давления, судороги, состояние после судорог, потеря сознания, иногда сообщение о связи изменения состояния с приемом соленой пищи и большого количества жидкости.

Диагностика — индивидуально высокий уровень АД, значительно превышающий обычные показатели; по словам больного (как правило) состояние связано с определенными внешними причинами:

1) нейровегетативная форма:

— преимущественное повышение систолического АД и высокий уровень пульсового давления;

— длительность состояния, предшествовавшего вызову, — несколько часов;

— беспокойство, возбуждение;

— тремор кистей рук;

— сухость во рту;

— гиперемия, гипергидроз кожных покровов;

2) водно-солевая (отечная) форма:

— равномерное повышение систолического и диастолического давления или более значительный прирост диастолического с уменьшением пульсового;

— длительность состояния, предшествовавшего вызову, — от нескольких часов до 1-2 сут.;

— адинамия, сонливость, подавленность, дезориентированность во времени и пространстве;

— мышечная слабость, дисфазия;

— одутловатость, отечность кожи, лица и кистей рук;

3) судорожная форма:

— равномерное повышение систолического и диастолического АД;

— длительность состояния, предшествовавшего вызову, — до нескольких часов;

— интенсивная пульсирующая «распирающая голову изнутри» головная боль, не снимаемая приемом традиционных анальгетиков;

— тошнота и многократная повторная рвота;

— расстройство зрения;

— психомоторное возбуждение;

— оглушение, потеря сознания, клонико-тонические судороги, чаще без прикуса языка, потеря сознания после судорожного припадка.

Диагноз ставится на основании вышеприведенных признаков, анамнеза, достоверного исключения стенокардии (ЭКГ), сердечной астмы с отеком легких, острого нарушения мозгового кровообращения, травм головного мозга с учетом превышения подъема давления над индивидуальным рабочим уровнем в примерной формулировке: «Гипертензивный (гипертонический) криз», желательно с указанием его формы.

Скорая медицинская помощь:

1) при нейровегетативной форме криза и (или) отсутствии признаков иных его форм :

— лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4-6 мл внутривенно;

— дибазол 0,5 % раствор 6-8 мл в 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно;

— клофелин 0,01 % раствор 1 мл в том же разведении внутривенно;

— дроперидол 0,25 % раствор 1 — 2 мл в том же разведении внутривенно.

Препараты вводятся последовательно под контролем динамики уровня АД;

2) при водно-солевой (отечной) форме криза:

— лазикс (фуросемид) 1 % раствор 10-12 мл внутривенно однократно;

— магния сульфат 25 % раствор 10-20 мл внутривенно;

3) при судорожной форме криза:

— реланиум, аналоги 0,5 % раствор 2-4 мл в 10 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно;

— гипотензивные и мочегонные препараты по показаниям;

4) при кризах, связанных с внезапной отменой (прекращением приема) гипотензивных препаратов. — клофелин 0,01 % раствор в 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида;

5) при гипертензивных состояниях. связанных с острым нарушением мозгового кровообращения, сердечной астмой, стенокардией, острыми отравлениями и др. скорая медицинская помощь в соответствующем объеме (см. соответствующие разделы сайта).

Тактические мероприятия:

1. При купировании криза (снижение диастолического давления до 100 мм рт. ст. и систолического давления на 30 % от первоначального уровня) передача активного вызова в поликлинику, в нерабочие часы — активное посещение бригадой скорой помощи.

2. При отсутствии гипотензивного эффекта в течение 20-30 мин, а также при распознавании вышеперечисленных нозологии и при повторном вызове в течение суток с тем же поводом — доставка в многопрофильный стационар. На носилках. Лежа. С приподнятым головным концом.

Классификация гипертонических кризов по М. С. Кушаковскому

Выделяют 3 типа гипертонических кризов: нейровегетативную форму (преобладание нейровегетативного синдрома), отечную форму (с преобладанием водно-солевого синдрома, сопровождающегося задержкой воды в организме), судорожную форму (с поражением центральной нервной системы и развитием гипертонической энцефалопатии).

Нейровегетативная форма гипертонического криза. На первое место при этой форме гипертонического криза выходит преобладание нарушений функций вегетативной нервной системы. Часто эта форма криза развивается после нервного или психоэмоционального перевозбуждения.

При этом имеются жалобы на сильные головные боли, сердцебиение, выраженную слабость, потливость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. При осмотре обращают на себя внимание дрожание рук, гиперемия кожи, бледность лица, потливость. Возможно повышение температуры тела. Все эти клинические симптомы возникают за счет активации симпатической нервной системы и торможения парасимпатической.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, экстрасистолия, более выраженный подъем систолического артериального давления по сравнению с диастолическим.

После купирования криза происходит выделение большого количества светлой мочи с низким удельным весом. Данная форма гипертонического криза аналогична первому типу в предыдущей классификации.

Отечная форма гипертонического криза. Отечная форма гипертонического криза характеризуется выраженной задержкой воды и натрия в организме. Развивается этот криз более длительно по сравнению с нейровегетативным кризом. Криз провоцирует прием большого количества соленой пищи, жидкости. Перед развитием криза могут наблюдаться его предвестники: снижение диуреза, отечность лица, пальцев рук, ощущение тяжести и боли в области затылка.

Основными при отечной форме гипертонического криза являются жалобы на интенсивные головные боли, локализующиеся чаще всего в затылочной области. Больные при этом скованы, заторможены, сонливы, возможны состояния оглушенности, дезориентированности во времени и пространстве, многократная рвота. Лицо бледное, одутловатое (за счет задержки жидкости), веки набухшие. Характерно также утолщение пальцев рук, кожа рук напряжена, невозможно снять кольцо с пальца. Артериальное давление значительно повышено, причем за счет как систолического, так и диастолического АД. У некоторых больных возможен особенно сильный подъем диастолического артериального давления.

Чаще всего эта форма гипертонического криза возникает у женщин, страдающих объемозависимой гипергидратационной формой эссенциальной гипертензии.

Основным направлением лечения данной формы гипертонического криза является применение диуретиков, однако возможно развитие рикошетной формы отечного гипертонического криза. Его патогенез заключается в следующем: под влиянием больших доз диуретика происходит выделение большого количества воды и натрия, в результате наблюдается значительное снижение артериального давления, однако в ответ на это активируется система «ренин – ангиотензин – альдостерон», и механизм криза запускается вновь. Рикошетный криз может сопровождаться более сильным повышением давления по сравнению с первичным.

Судорожная форма гипертонического криза. Механизм развития судорожной формы гипертонического криза – выраженные нарушения ауторегуляции кровотока в сосудах головного мозга при резком повышении артериального давления. При этом не происходит сужения кровеносных сосудов, развивается отек головного мозга, что обусловливает клиническую картину этой формы гипертонического криза.

Наиболее характерными проявлениями судорожной формы гипертонического криза являются потеря сознания, тонические и клонико-тонические судороги на фоне высокого артериального давления, как систолического, так и диастолического, а также ригидность затылочных мышц, отек соска зрительного нерва.

Продолжительность криза составляет от нескольких минут до нескольких часов.

Судорожная форма гипертонического криза может рецидивировать, при этом клинические проявления могут быть еще тяжелее, чем при первичном кризе. Рецидивирующая форма чаще всего осложняется геморрагическим инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью, инфарктом миокарда, может возникнуть прогрессирующая почечная недостаточность.

Судорожная форма гипертонического криза может закончиться летальным исходом по причине отека головного мозга, вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности).

Обследования, проводимые при гипертоническом кризе:

1) в общем анализе крови характерных изменений нет. У некоторых больных возможен незначительный лейкоцитоз;

2) в общем анализе мочи при гипертоническом кризе появляются эритроциты и белок, реже может возникнуть недлительная транзиторная глюкозурия;

3) при исследовании функционального состояния почек во время гипертонического криза отмечается снижение секреторной и экскреторной их функций.