Судорожный синдром и фебрильные судороги

В настоящее время предпочтительней говорить не о «фебрильных судорогах», а о «фебрильных приступах», так как в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы.

Фебрильные судороги/приступы (далее — ФП) — это доброкачественный, возраст-зависимый, генетически детерминированный синдром (при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим приступам, возникающим в ответ на высокую температуру), возникающий после 1- го месяца (как правило, от 3 месяцев до 5 лет) жизни у детей с фебрильным заболеванием, не связанным с нейроинфекцией, а также без перенесенных ранее неспровоцированных судорог и не удовлетворяющих критериям других острых симптоматических судорожных эпизодов. При наличии у ребенка ФП существует вероятность их трансформации (2 — 5%) в афебрильные судороги и эпилепсию (см. далее — «сложные ФП»).

Обратите внимание! К ФП нельзя относить [1] приступы, возникающие на фоне нейроинфекции; [2] случаи, когда афебрильные приступы предшествуют ФП; [3] приступы с наличием в клинической картине четких симптомов симптоматической эпилепсии (в т.ч. приступы на фоне острого метаболического расстройства, способного вызвать судороги). Согласно проекту классификации 2001 года [ILAE], ФП отнесены в группу состояний с эпилептическими приступами, которые не требуют диагноза эпилепсии.

Частота ФС в детской популяции составляет 2 — 5%; чаще наблюдаются у мальчиков — 60% случаев. Пик возникновения ФП приходится на возраст от 1 до 2-х лет. Повторные приступы после первого ФП возникают у 1/3 пациентов, и большинство рецидивов происходит в течение 1-года после первого ФП. При оценке риска развития рецидива ФП следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственный анамнез, неврологический статус, степень лихорадки, частоту заболеваний, протекающих с гипертермией.

Вопросы этиопатогенеза ФП окончательно не изучены. В возникновении ФП у детей важное значение имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность (дефект генов, контролирующих натриевые каналы и ГАМК-рецепторы), морфо-функциональная незрелость головного мозга, перинатальная патология ЦНС, гипертермия. Морфофункциональная незрелость головного мозга, проявляющаяся в повышенной возбудимости подкорковых структур, лабильности и быстрой генерализации возбуждения, слабости процессов торможения в коре, недостаточной миелинизации проводников, неустойчивости обменных процессов, повышенной проницаемости сосудов и гематоликворного барьера, гидрофильности тканей мозга способствуют развитию ФП.

ФП – это пароксизмы различной продолжительности, которые, как правило, протекают в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях у детей при температуре тела не менее 37,8 — 38,5 ºС (за исключением судорог, инициированных инфекциями центральной нервной системы). [!] Во время лихорадочного заболевания за судороги можно принять озноб и непроизвольные движения ребенка. При ознобе дрожь видна во всем теле, но обычно не захватывает лицевые и дыхательные мышцы и не сопровождается потерей сознания, что позволяет отличить её от судорог. ФП наблюдаются в течение первых суток гипертермии. Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФП. Наиболее часто ФП возникают на фоне ОРВИ и острых кишечных инфекций преимущественно вирусной этиологии. До трети случаев ФП у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа. Различают типичные (простые) и атипичные (сложные) ФП (75% всех ФП составляют простые):

■ сложные ФП характеризуются следующими признаками: возраст дебюта от нескольких месяцев до 6 лет; отсутствие семейных случаев ФП и эпилепсии среди родственников пробанда; приступы генерализованные тонико- клонические или вторично-генерализованные (нередко с преобладанием фокального клонического компонента), реже фокальные моторные (в том числе, гемиклонические) или аутомоторные; продолжительность приступов более 30 минут; возможно развитие эпилептического статуса; нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и др.); наличие в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов; задержки психического, моторного или речевого развития; наличие при ЭЭГ-исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений; обнаружение при нейровизуализации структурных изменений в мозге (типично-гиппокампальный склероз), которые могут возникать не сразу после ФП, а развиваются с возрастом; высокий риск трансформации в симптоматическую фокальную эпилепсию (наиболее вероятен риск развития эпилепсии после фебрильных припадков в случае обнаружения локальных знаков на ЭЭГ, а также их возникновения на первом году жизни, особенно первом полугодии или при более позднем дебюте — после 3 — 4 лет).

Педиатру важно выяснить причину лихорадки, для чего оправданы общепринятые исследования (анализы мочи и крови, по показаниям — рентгенограмма органов грудной клетки). Исследование концентрации кальция в крови показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Другие биохимические исследования проводят по показаниям. При оценке состояния младенцев и детей до5 лет, перенесших простые ФП, педиатру, как уже было указано, в первую очередь необходимо установить причину лихорадки. У всех детей с фебрильной температурой тела на момент обследования следует заподозрить бактериальный менингит. Люмбальная пункция строго рекомендована у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года при наличии симптомов менингита. У детей, которым не проводилась иммунизация от гемофильной инфекции (Hib) и пневмококка (Streptococcus pneumoniae), при невыясненном иммунологическом статусе, а также у детей, которые до обследования получали антибиотикотерапию, люмбальная пункция рекомендуется в качестве диагностической опции, решение должно приниматься лечащим врачом индивидуально. Простые ФП не требуют проведения ЭЭГ и нейровизуализации (как правило, ЭЭГ показана после первого эпизода ФП только при длительных — более 15 мин, повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляют характерные для эпилепсии признаки). МРТ и КТ-исследование назначается только в случае атипичных ФП, отсутствии быстрого восстановления больного. МРТ при типичных ФП не выявляет отклонений от нормы. При атипичных ФП нередко выявляется склероз аммонова рога, что является серьезным признаком вероятной трансформации в эпилепсию.

При наличии гипертермии у детей с ФП в анамнезе необходимо проведение мероприятий, способствующих снижению температуры тела, включая обтирания водой комнатной температуры. По рекомендации ВОЗ детям с наличием ФП в анамнезе пороговое для назначения жаропонижающих средств значение температуры тела может быть снижено до уровня 37,5 — 38 ºС. Жаропонижающим средством первого выбора является парацета- мол в разовой дозе 10-15 мг/кг (до 60мг/кг/сут). Рекомендуется также ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (20-40 мг/кг/сут).

Ребенка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад дли облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При типичных ФП длительное назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) недопустимо. Возможно 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа. Прерывистая профилактика АЭП проводится в течение всей лихорадки и 2 — 3 дня после нее. Препаратом первого выбора служит фенобарбитал в дозе 3 — 5 мг/кг/сут в 2 приема с 12-часовым интервалом. Препарат второго выбора — клобазам в дозе 0,5 мг/кг/сут в 2 приема. Применим конвулекс (вальпроевая кислота) в форме таблеток пролонгированного действия в дозе 30 мг/кг/сут в течение 7 дней. В момент начавшихся приступов рекомендуется парентеральное введение препаратов для купирования приступа и предупреждения развития длительного приступа и эпистатуса. Показаны диазепам внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 0,25 мг/кг (возможно введение 2 раза в сутки), а также конвулекс внутривенно струйно 10 — 15 мг/кг/сут.

При атипичных ФП и наличии факторов риска рецидива приступов рекомендуется назначение постоянной противосудорожной терапии в соответствии с характером приступов сроком не менее 2-х лет. Препаратом выбора является вальпроевая кислота в дозе 20 — 40 мг/кг/сут дважды в день. Профилактическая противосудорожная терапия при ФП не показана.

Дети со сложными ФП направляются в неврологический стационар для исключения дебюта эпилепсии. Дети с ФП (простыми и сложными) должны входить в группу диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение осуществляется до 5-ти летнего возраста. Частота посещений 2 раза в год с активным вызовом пациентов в поликлинику. При учащении ФП, изменении характера приступа, появлении приступов при нормальной температуре, появлении в неврологическом статусе очаговой симптоматики необходимо направлять ребенка в неврологическое отделение.

подробнее в статье «Фебрильные приступы у детей. Современные аспекты дефиниции, клссификации, патогенеза и лечения А.И. Хамзина, Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина, Кыргызстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №4, 2016) [читать]Читайте также:

рекомендации «Фебрильные приступы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению» информационное письмо для педиатров, ноябрь 2014 г. (БУЗ ВО «Вологодская областная детская больница») [читать]

Источник

Фебрильными судорогами называют судороги, возникающие у детей при повышенной температуре тела. Это специфическое детское расстройство, наблюдающееся в возрасте приблизительно от 6 месяцев до 5 лет. Частота встречаемости фебрильных судорог (ФС) достигает 5%, то есть у каждого двадцатого ребенка в первые 5 лет жизни высокая температура может вызвать судорожный приступ. Кроме того, примерно у трети детей с ФС приступы возникают больше одного раза. Часто можно проследить наследственную предрасположенность к фебрильным судорогам в детстве они могли быть у кого-то из родственников пациента.

Как выглядят фебрильные судороги

ФС бывают 2-х видов: простые и сложные (или, по другой терминологии, типичные и атипичные).

Простые фебрильные судороги — это судороги, вовлекающие все тело (т.н. генерализованые) с потерей сознания, длящиеся обычно менее 5-ти минут и не повторяющиеся в течение 24 часов.
Сложные фебрильные судороги могут длиться дольше (15 минут и более), могут быть фокальными, т.е. преобладать в какой-то части тела, или повториться несколько раз в течение суток. Такие судороги требуют особенно пристального наблюдения, т.к. их легче спутать с другими, более тяжелыми состояниями.

Первая помощь при фебрильных судорогах

Помощь при ФС в домашних условиях включает в себя 2 момента:

предупреждение попадания в дыхательные пути пищи, слюны, рвотных масс,
предотвращение травм во время судорожного приступа.

Для этого нужно положить ребенка на ровную устойчивую поверхность вдали от травмоопасных (острых, тяжелых) предметов. Положение тела — т.н. спасательная позиция (recovery position) — лежа на боку с лицом, обращенным вниз. Таким образом исключается возможность попадания жидкостей в дыхательные пути. Больше ничего самостоятельно делать не нужно.

До приезда врача нужно постараться запомнить продолжительность приступа и его внешние проявления, эти сведения могут помочь определиться с дальнейшей помощью. Обратить внимание нужно на наличие сознания (реагирует ли ребенок на что-то), позу, открыты или закрыты глаза, положение головы, глаз, конечностей. Врач может попросить очевидцев приступа показать на себе позу и движения ребенка.

Чего нельзя делать при приступе фебрильных судорог

Во время приступа категорически нельзя вводить в рот любые предметы и доставать язык. Несмотря на распространенный миф, проглотить язык невозможно, а манипуляции во рту могут привести к травмам челюстей, зубов и языка. Более того, обломки введенного в рот предмета или сломанные зубы могут попасть в дыхательные пути, от этого ребенок может погибнуть.

Не нужно стараться с силой удерживать ребенка, т.к. это никак не влияет на ход приступа и бесполезно для пациента. Не нужно пытаться делать при судорогах искусственное дыхание. До полного восстановления сознания нельзя давать ребенку пить воду или лекарства — они могут попасть в дыхательные пути.

Почти всегда приступ заканчивается самостоятельно в течение нескольких секунд или минут.

Это эпилепсия?

Нет, фебрильные судороги — это не эпилепсия. Лечить ребенка с фебрильными судорогами антиэпилептическими препаратами не нужно, так как эти лекарства не влияют на риск возникновения повторных судорог, как фебрильных, так и афебрильных (т.е. не сочетающихся с повышенной температурой). Колоть ребенку противосудорожные лекарства после приступа тоже нет смысла.

Сложные случаи

Очень важно помнить, что сочетание судорог с высокой температурой тела может встречаться при крайне опасных болезнях — т.н. нейроинфекциях (менингиты, энцефалиты). Не эпилепсия, а нейроинфекции должны быть заподозрены в первую очередь еще до поступления ребенка в больницу. К счастью, такие серьезные болезни встречаются намного реже, чем обычные фебрильные судороги, и диагностика в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В случае сомнений врач в больнице может выполнить т.н. люмбальную пункцию и взять небольшое количество спинномозговой жидкости через прокол в поясничной области. Бояться этой процедуры не нужно, это золотой стандарт диагностики инфекций нервной системы, и при фебрильных судорогах может использоваться в сомнительных случаях, особенно у детей до 1 года.

Что делать дальше?

В дальнейшем при любых заболеваниях с повышенной температурой снижать ее нужно точно так же, как у детей без фебрильных судорог, ориентируясь на самочувствие ребенка. Допустимо применение свечей с жаропонижающими препаратами и обтирания прохладной водой). Проведены исследования, показавшие, что раннее применение жаропонижающих не уменьшает риск повторного возникновения ФС. Другими словами, даже перестраховка в виде приема, например, парацетамола при малейшем повышении температуры не предотвратит появление судорог. В абсолютном большинстве случаев у детей, перенесших фебрильные судороги, не бывает в дальнейшем эпилепсии.

Какое обследование сделать?

При типичной клинической картине ФС никакие дополнительные обследования (томограммы, ЭЭГ) обычно не требуются, так как никаких специфических изменений при фебрильных судорогах не бывает. В случае сомнений для исключения инфекций врач назначит люмбальную пункцию, при подозрении на эпилепсию — ЭЭГ. Если сомнений нет, то может не назначить ничего, это нормально и бояться такого подхода не нужно.

При подготовке материала использованы руководства Nelson Textbook of Pediatrics, Child Neurology (J.Menkes), UpToDate

Задать вопрос доктору Ноговицыну можно в этом разделе

Источник

Фебрильные судороги

Клинически ФС проявляются потерей сознания с выгибанием спины, подергиванием конечностей, побледнением кожных покровов. Лечение заключается в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, противоэпилептических средств, транквилизаторов. По достижении шестилетнего возраста, как правило, температурные судороги проходят. В редких случаях могут трансформироваться в эпилепсию.

Что такое ФС

Фебрильные судороги в педиатрии классифицируются как неврологическое нарушение. Представляют собой тонические либо тонико-клонические припадки: в первом случае спазм мышц продолжительный, во втором – сокращения мускулатуры чередуются с периодами ее расслабления. Могут быть также типическими (у 90% пациентов) или атипическими. Развиваются на фоне подъема температуры тела ребенка свыше 37,8 ⁰С и потери сознания.

ФС – достаточно распространенное явление: среди детей в возрасте от полугода до 6 лет встречаются в 2-5% случаев. Чаще всего температурные судороги наблюдаются у полуторагодовалых малышей, причем большинство составляют мальчики. Установлено, что наследственность – одна из основных причин судорожного синдрома данного типа. У четверти детей от него страдали в детстве родители, а у 80% судорожные синдромы различной этиологии присутствуют в анамнезе семьи. После достижения шестилетнего возраста такие припадки, как правило, не встречаются.

Причины

Причины и механизм развития фебрильных судорог достоверно не выяснены. Предположительно, припадки на фоне гипертермии являются следствием незрелости ЦНС в раннем детском возрасте. Ввиду преобладания возбуждения над торможением раздражитель (в данном случае – высокая температура) приводит к генерализации процесса. Таким образом, к провоцирующим факторам можно отнести любые состояния и заболевания, при которых наблюдается гипертермия:

вирусные инфекции, обычно вызванные герпесвирусом 4-го типа;
инфекционно-воспалительные процессы бактериального происхождения (заболевания ЖКТ, органов дыхания;
психогенные, эндокринные и другие патологии, сопровождающиеся повышением температуры тела;
изменение водно-электролитного баланса (гиперкальциемия);
прорезывание зубов;
реакция на некоторые вакцины (КПК или АКДС).

К потенциальным причинам фебрильных судорог у детей относится также наследственность. Если у родителей или других членов семьи в раннем детстве наблюдались такие припадки, то вероятность их появления у потомства достигает 25%.

Симптоматика

Температурные судороги впервые могут наблюдаться у ребёнка в возрасте от полугода до 18 месяцев. После повышения температуры до 37,8 ⁰С и более в течение суток появляются характерные симптомы припадка. Он протекает по типу генерализованного эпилептического в такой последовательности:

потеря сознания;
спазм мускулов конечностей;
тонические судороги всего тела (ребенок при этом выгибается и запрокидывает голову из-за ригидности затылочных мышц);
бледность и даже цианоз кожных покровов;
конвульсии рук и ног.

После этого приступ завершается, причем симптомы исчезают в обратном порядке. Придя в сознание, малыш еще некоторое время остается сонливым, вялым. Продолжительность припадка обычно не превышает одной минуты, что характерно для типической разновидности ФС. При атипической форме нарушения наблюдается увеличение периода судорог.

К общей симптоматике может присоединяться очаговая, на ЭЭГ в этом случае отмечаются изменения электрической активности мозга. Если спазмы повторяются уже на фоне понижения температуры, речь идет о субфебрильных судорогах у детей. Атипические приступы встречаются реже и обычно свидетельствуют о наличии врожденных патологий ЦНС или родовых травм.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с физикального осмотра ребенка педиатром и сбора анамнеза. При опросе родителей врач уточняет возраст, в котором впервые случились температурные судороги, продолжительность приступа, наличие подобных нарушений в семейном анамнезе. Дополнительно определяются соматическое состояние маленького пациента, его неврологический статус, уровень психофизического развития. Если есть возможность наблюдать припадок, оцениваются его продолжительность и наличие очаговых признаков.

Назначается анализ мочи, по которому можно выявить гиперкальциемию – нарушение водно-электролитного баланса. С целью обнаружения хромосомных мутаций как вероятной причины патологии показано генетическое исследование (кариотипирование). Все последующие диагностические манипуляции направлены на дифференциацию субфебрильных судорог от других заболеваний со схожей симптоматикой. Для исключения внутричерепной гипертензии и аномалий развития ЦНС проводятся ЭЭГ, МРТ и КТ. Спинномозговая пункция делается при подозрении на энцефалит или менингит.

Первая помощь

Поскольку такие припадки развиваются внезапно и выглядят достаточно страшно, естественной реакцией неподготовленного взрослого человека является паника. Что нужно делать родителям? Прежде всего, успокоиться: приступ в большинстве случаев длится не более минуты и проходит сам.

При фебрильных судорогах у детей первая помощь заключается в придании безопасного положения телу. Ребенка надо уложить на бок, чтобы исключить аспирацию содержимого желудка, если возникнет рвота, и удерживать его в этой позе. При конвульсиях конечностей делать это нужно осторожно, поскольку можно нечаянно нанести травму.

После завершения судорог следует принять меры по снижению температуры (открыть окно, дать малышу антипиретик, обтереть его водой), затем обратиться за квалифицированной помощью.

Лечение

Медикаментозная терапия при фебрильных судорогах у детей сводится к купированию приступа. Для этого в первую очередь применяются антипиретики (Парацетамол), естественное охлаждение и обтирания тела водой. Если перечисленные средства не оказывают требуемого воздействия, показаны нестероидные противовоспалительные препараты – Ибупрофен. В дальнейшем, если ребенок опять заболеет с повышением температуры, своевременным применением жаропонижающих можно предотвратить припадок.

Судорожный синдром купируется эффективными и безопасными для ребенка транквилизаторами. Чаще всего используются лекарственные средства группы бензодиазепинов – инъекция Диазепама внутривенно, например. Если фебрильные судороги у ребенка носят атипический характер, применяются производные карбоксамида и барбитураты. Возможно назначение курса транквилизаторов и диуретиков с целью профилактики возникновения повторных приступов.

При лечении типической формы ФС, не связанной с наследственностью, патологиями и травмами ЦНС, большое значение имеет терапия первичного заболевания. В случае инфекций используются противовирусные либо антибиотики, восстанавливается водно-электролитный баланс. Если в анамнезе имеется информация о подобной реакции на прививку, то после ревакцинации показан профилактический курс Парацетамола.

Прогноз

В целом прогноз благоприятный, так как в подавляющем большинстве случаев после достижения шести лет припадков на фоне высокой температуры не наблюдается. При этом не оказывается влияния на интеллектуальные способности и психофизическое развитие. Альтернативой полному выздоровлению является трансформация фебрильных судорог в эпилепсию, что происходит в 5-15% от общего числа. В эту группу обычно попадают дети с атипической формой СФ.

Продолжительные приступы в раннем детском возрасте в ряде случаев, наряду с эпилепсией, приводят к снижению интеллекта. Особенно опасны часто возникающие и не поддающиеся медикаментозному лечению фебрильные судороги. Задержки психического развития и олигофрения наблюдаются чаще у пациентов с аномалиями внутриутробного развития ЦНС, родовыми травмами.

Профилактика

Современные медицинские технологии позволяют предотвратить возникновение фебрильных судорог у детей еще на этапе планирования и вынашивания беременности. Семейные пары, ответственно относящиеся к рождению ребенка, имеют возможность получить медико-генетическую консультацию до зачатия. Сбор и анализ семейного анамнеза позволяет просчитать вероятность появления потомства с генетическими отклонениями заранее.

В антенатальном периоде, особенно при отягощенном анамнезе, проводится неспецифическая профилактика методами амниоцентеза или кордоцентеза. Кроме того, специфические аномалии формирования и развития ЦНС определяются с помощью УЗ-диагностики еще в первые месяцы беременности. После рождения ребенка превентивные меры заключаются в своевременном выявлении и лечении любых патологий, в результате которых может возникнуть приступ.

Фебрильные судороги манифестируют при самом первом подъеме температуры у детей 6-18 месяцев. Поэтому тем, кто благополучно перенес несколько заболеваний с гипертермией без них, можно не опасаться ФС в будущем. Родителям детей, входящих в группу риска, рекомендуется не допускать критичного повышения температуры. Кроме того, в календаре прививок вакцина АКДС для них заменяется на АДС (в 1-2 года).

Источник