Субакромиальная декомпрессия при импиджмент синдроме
Импинджмент-синдром – комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых нарушений функции мышечного и сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава.
Импинджмент-синдром – комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых нарушений функции мышечного и сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава. Ведущей причиной подобных нарушений является заболевание и повреждение ротаторов плеча. Термин «impingement-syndrome» принадлежит американскому хирургу C.S. Neer и относится к 1972 году.
Наружный импинджмент-синдром – патологические изменения в мягкотканных структурах, окружающих плечевой сустав. Некоторые ортопеды выделяют «внутренний импинджмент-синдром» – задневерхний вариант синдрома, связанный с разрывом суставной губы, он чаще развивается у спортсменов.
Воспаление бурсы и её гипертрофия приводят к уменьшению субакромиального пространства и болевым ощущениям при движениях руками выше головы. Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки также является причиной уменьшения субакромиального пространства и последующего импинджмента.
Импинджмент-синдром является общей причиной боли в плечевом суставе, которая приводит к ограничению повседневной и спортивной активности. Боль, возникающая в результате импиджмента, локализуется в области передненаружного отдела акромиального отростка.
Классификация
Neer классифицировал этот синдром на три последовательные стадии:
- 1 (начальная) обратимая стадия – отёк и кровоизлияния (чаще до 25 лет);
- 2 стадия – явления фиброза и тендинита (от 25 до 40 лет);
- 3 стадия – образование костной шпоры и разрыв сухожилий ротаторов (старше 40).
Жалобы пациента
Пациенты часто отмечают постепенное нарастание патологических проявлений в области плечевого сустава, которые появляются при активной работе выше головы или продевании руки в пальто. Нередко возникает слабость и ограничение движений в плечевом суставе на фоне болевого синдрома. Ряд пациентов жалуется на внезапную боль при травматическом воздействии или освоении нового вида спорта. Пациенты часто отмечают наличие ночных болей и испытывают неудобства, если пытаются спать на больном плече. Амплитуда движений иногда уменьшается вплоть до образования «замороженного» плеча.
Клинический осмотр
Для того, чтобы клинический осмотр был всесторонним, на пациенте должна быть сорочка, которая позволит осмотреть область шеи, плечи и оценить состояние мускулатуры. Осмотр начинают с шейного отдела позвоночника и пояса верхних конечностей. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, боль, возникающая при проведении провоцирующих тестов и иррадиирущая в плечевую область, могут являться признаками патологических изменений тканей шеи и не должны ошибочно расцениваться как проявления импинджмент-синдрома. Контуры плечевого сустава и состояние мышц следует сравнивать с противоположной стороной, отмечая признаки атрофии и изменение контуров плечевого пояса. Данные признаки, определяемые в покое, могут указывать на неврологическую природу нарушения движений в плечевом суставе, что приводит к развитию вторичного импинджмент-синдрома. На фоне болевого синдрома отмечается ограничение активного переднего сгибания и отведения плеча.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики поражения шейного отдела позвоночника с болями в области плеча применяем простой клинический тест. Если движения головой не ведут к усилению боли в плече, то связь между этими заболеваниями можно исключить. Необходимо исключить также связь болей в плече с наличием опухоли в верхней доле лёгкого или с заболеваниями желчного пузыря.
Диагностические тесты
Тест Neer считается положительным, если боль у переднего и наружного края акромиального отростка возникает, когда экзаменующий стабилизирует лопатку и осуществляет пассивное переднее сгибание плеча при его внутренней ротации.
Тест Hawkins-Kennedy считается положительным, если боль появляется при переднем сгибании плеча до 90° и его лёгкой внутренней ротации.
Тест «Болезненная дуга» считается положительным, когда при отведении плеча боль появляется между 60° и 120°.
Тест подостной мышцы считается положительным, если из-за слабости и боли пациент не может оказать сопротивления или имеется симптом отставания при наружной ротации. При выполнении теста рука находится вдоль тела и согнута в локтевом суставе. Пациента просят оказать сопротивление силе, направленной на внутреннюю ротацию.
Тест Yergason – усиление болей в области межбугорковой борозды при сопротивлении супинации предплечья.
Положительный тест «тревоги» проводится путём пассивного отведения и наружной ротации руки. При возникновении и усилении боли больной стремится прекратить исследование. Характерен для внутреннего импинджмент-синдрома.
Тест Gerber-Krushell – пациент заводит обе руки за спину в положение внутренней ротации, а затем поднимает их вдоль спины. Информативно при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы.
При положительных тестах Hawkins-Kennedy, болезненной дуги и подостной мышцы вероятность импинджмент-синдрома превышает 95%. Если эти тесты отрицательны – вероятность менее 24%.
Диагностическую достоверность можно повысить с помощью лидокаинового теста. Снижение выраженности симптомов при выполнении провоцирующих тестов после инъекции лидокаина является подтверждением импинджмент-синдрома.
Ведущий метод – МРТ, рентгенография суставов, УЗИ.
Лечение импинджмент-синдрома
В комплекс лечения включаются: грамотная лечебная гимнастика (в основном это упражнения, направленные на растяжения мышц), обязательные ночные шины с отведением плеча, физиотерапевтическое лечение, блокады со стероидами.
Оперативное лечение, артроскопия (три основных варианта): только обработка, заключающаяся в санации сухожилия и места прикрепления; обработка в сочетании с акромиопластикой и восстановление целостности сухожилия в сочетании с акромиопластикой. Восстановление сопутствующих повреждений.
По Azar в понятие акромиопластика входит:
- резекция акромиально-клювовидной связки;
- удаление передней губы акромиона;
- удаление передней части акромиона до переднего края ключицы;
- резекция 1-1,5 см акромиального конца ключицы при наличии выраженных артрозных изменений в ключично-акромиальном суставе.
Послеоперационная реабилитация занимает до 3-х месяцев и зависит от наличия сопутствующей патологии в суставе и объема оперативного вмешательства.
Источник
Плечевой сустав имеет очень сложную анатомию. Его строение обеспечивает большой объем движений.
Пока связки, сухожилия, мышцы, кости составляющие плечевой сустав не повреждены и не поражены болезнью, плечо может двигаться свободно и безболезненно. В свою очередь воспаления сухожилий (тендинит) или воспаление синовиальной сумки (бурсит) приводят к резкой болезненности и ограничению движений в суставе.
Много различных причин может вызвать воспаление бурсы или сухожилий. Импиджмент синдром является одной из этих наиболее распространенных причин.
Импиджмент синдром возникает тогда, когда сухожилия ротаторной манжеты трутся об акромион, своеобразную крышу плечевого сустава. В литературе и в быту импиджмент синдром также иногда называют плечелопаточным периартериитом, синдром сдавления ротаторной манжеты, синдром соударения, субакромиальный бурсит.
В этой статье будет описано, что происходит в плечевом суставе при импиджмент синдроме, как его диагностируют и лечат.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
+
Плечевой сустав составляют три кости: лопатка, плечевая кость, и ключица. Вращательная манжета соединяет плечевую кость и лопатку.
Вращательную манжету формируют четыре сухожилия четырех мышц:
- надостная;
- подостная;
- малая круглая;
- подлопаточная.
С помощью сухожилий мышца крепится к кости и воздействует на нее. Мышца двигает кость, потянув за сухожилие.
Вращательная манжета помогает поднимать и поворачивать руку. В то время когда рук поднята, вращательная манжета плотно удерживает головку плечевой кости в центру суставной впадины лопатки. Верхняя часть лопатки, образующая как бы крышу сустава называется акромион.
Синовиальная сумка (бурса) находится между акромионом и ротаторной манжетой. Синовиальная сумка или бурса уменьшает трение между двумя движущимися поверхностями (ротаторной манжетой и акромионом).
Синовиальные сумки находятся во многих частях организма. В данном случае субакромиальная синовиальная сумка защищает ротаторную манжету и акромион от взаимного трения друг о друга и, в конечном счете, от повреждения.
ПРИЧИНЫ ИМПИДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА
+
Как правило, между акромионом и вращательной манжетой достаточно места, чтобы сухожилия легко скользили под акромионом, когда рука поднимается. Но все же каждый раз, когда мы поднимаем руку, есть небольшое трение и ущемление сухожилия и бурсы. Ущемление ротаторной манжеты и трение сухожилий и ее составляющих о акромион называется импиджмент синдром.
В какой-то степени импиджмент синдром есть у каждого.
Нечастая активность, связанная с использование руки над головой редко вызывает болевой синдром. Однако ежедневная профессиональная деятельность или спортивные занятия с постоянно повторяющимися стереотипными движениями над головой могут значительно раздражать и повреждать сухожилия вращательной манжеты и привести к стойкой тугоподвижности в суставе и постоянной боли.
При поднятии конечности плечевая кость соприкасается с краем акромиона. Если подобные взаимодействия между костями происходят часто, это может вызвать воспаление синовильной бурсы. Есть и другие причины уменьшения пространства между акромионом и ротаторной манжетой, при которых импиджмент может усилиться.
К примеру, костные «шпоры» могут уменьшать субакромиальное пространство и способствовать повреждению вращательной манжеты. «Шпорами» называются разрастания костной ткани, обычно расположенные возле акромиально-ключичного сочленения и являющиеся следствием артроза в нем.
У некоторых людей имеется генетически обусловленное уменьшение объема субакромиального пространства и связано с особой формой акромиона.
У таких людей акромион слишком изогнут книзу, что уменьшает пространство между ним и ротаторной манжетой плеча.
Люди с подобной формой акромиона чаще других страдают импиджмент синдромом. Так же стоит отметить, что субакромиальная сумка или бурса может поражаться при некоторых хронических заболеваниях, например таких, как ревматоидный артрит.
СИМПТОМЫ ИМПИДЖМЕНТ СИДРОМА ПЛЕЧА
+
Импиджмент синдром характеризуется болью вокруг плечевого сустава. Боль часто появляется при поднятии руки вперед и отведении в сторону.
Большинство пациентов жалуются, что боль мешает им спать, особенно, когда они ложатся на пораженный плечевой сустав.
Надежным признаком импиджмент синдрома может стать резкая боль, когда вы пытаетесь достать что-либо из заднего кармана брюк. С течением времени болевой синдром прогрессирует, объем движения в плечевом суставе и мышечная сила уменьшается.
В области плечевого сустава нередко выявляется припухлость, неприятные ощущения в суставе, в том числе и при движениях. У некоторых пациентов боль появляется при опускании верхней конечности из поднятого положения. Слабость в конечности и невозможность ее поднять означает, что ротаторная манжета повреждена.
Диагноз субакромиальный бурсит или импиджмнт синдром выставляется на основе физического осмотра, данных анамнеза заболевания и результатов инструментальных методов обследования.
Ваш врач может назначить рентген, чтобы исключить костные шпоры вокруг акромиально-ключичного сочленения и различные типы строения акромиона.
МРТ может быть выполнено, если Ваш врач подозревает повреждение ротаторной манжеты. МРТ это специальное исследование, при котором с помощью магнитных волн формируется изображения мягких тканей и костей плечевого сустава. МРТ дает представление о состоянии в основном мягких тканей (сухожилий, связок, мышц). МРТ очень точное исследование и что, очень важно, не инвазивное и безболезненное.
ЛЕЧЕНИЕ ИМПИДЖМЕНТА ПЛЕЧА БЕЗ ОПЕРАЦИИ
+
Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.
Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава. Блокады в области сустава являются очень эффективным способом снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.
Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.
Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой, операция может стать вариантом выбора.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИМПИДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА
+
Если консервативное лечение не дало эффекта, врач может рекомендовать Вам операцию.
Субакромиальная декомпрессия
Цель операции заключается в увеличении пространства между акромионом и ротаторной манжетой. Понижение давления в мягких тканях под акромионом называется субакромиальная декомпрессия.
Хирург должен удалить все костные разрастания из-под акромиона. Обычно оперирующий врач также удаляет небольшую часть самого акромиона для того, чтобы увеличить пространство в субакромиальном пространстве.
У пациентов, у которых форма акромиона имеет избыточный наклон вниз, требуется удаление еще большего объема костной ткани. Хирургическая резекция акромиона называется акромиопластика. Акромиопластика может выполняться, как открыто, так и малоинвазивно с помощью артроскопии.
Правильно выполненная акромиопластика позволяет значительно уменьшить давление между плечевой костью и акромионом, а также способствует резкому снижению негативного воздействия на ротаторную манжету.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
В прошлом субакромиальная декомпрессия требовала больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом в хирургии плечевого сустава.
Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.
Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург смотрит на экран и оценивает внутреннее пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей, окружающих сустав, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможете вернуться домой в тот же день.
Для акромиопластики с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава.
Потребуется около 2-3 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.
Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания акромиона.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
+
Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять несколько месяцев.
Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной.
Вам потребуется специальная повязка — ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых нескольких дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.
Разработку движений в суставе начинают постепенно после операции. Во время реабилитации Вам, возможно, потребуется посещать занятия по лечебной физкультуре и сеансов физиолечения.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Лечение импиджмент синдрома — это сложная проблема современной травматологии и ортопедии и требует совместных усилий врача и пациента.
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО С ОПЕРАЦИИ ПРИ ИМПИДЖМЕНТ СИНДРОМЕ ПЛЕЧА
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая операция на плечевом суставе — 49000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Артроскопическая операция на плечевом суставе при импиджменте
- Расходные материалы
* Анализы для операции в стоимость не входят
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Перевязки, снятие послеоперационных швов
Источник