Стволовая симптоматика при подключичном синдроме обкрадывания

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Актуальность. Недостаточность кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) может быть обусловлена не только препятствием току крови в подключичных и позвоночных артериях из-за их оклюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным обкрадыванием.

Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО; vertebral subclavian steal syndrome — VSSS) или стил-синдром (steal-синдром; «steal» в переводе с английского — воровать, красть, похищать, грабить), развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза в первом сегменте* подключичной артерии (ПкА), до отхождения от неё позвоночной артерии, либо в случае окклюзии или выраженного стеноза брахиоцефального ствола. Из-за градиента давления кровь по ипси-латеральной позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, «обкрадывая» ВБС (* — ПкА имеет три сегмента (отдела): 1-й — от места ее начала до входа в межлестничный промежуток; 2-й — в межлестничном промежутке; 3-й — от межлестничного промежутка до входа в подмышечную полость). Наиболее частой причиной поражения проксимального сегмента ПкА является [1] атеросклероз, [2] реже в качестве этиологического фактора может выступать неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу).

Следует заметить, что синдромом обкрадывания, или steal-синдромом, обозначают не только выше указанный частный случай (СППО), но и любую другую ситуацию (см. рисунок ниже), при которой имеет место патологический, как правило, в обратном направлении (ретроградный) ток крови в артерии на фоне выраженного сужения или окклюзии магистрального артериального ствола, имеющего развитое дистальное русло и дающего начало данной артерии. Вследствие градиента артериального давления (более низкого в дистальном русле) происходит «перестройка» кровотока, смена его направления с заполнением бассейна пораженной артерии через межартериальные анастомозы, возможно, компенсаторно гипертрофированные, из бассейна смежного артериального ствола.

Клиника. В общих чертах клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в ВБС в сочетании с симптоматикой ишемии руки, особенно в процессе выполнения физической работы. Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

Вертебробазилярная недостаточность клинически проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке.

Ишемия верхней конечности является вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии. Выделяют четыре стадии течения ишемии верхней конечности:

3 и 4 стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко; это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии. Эмболия проявляется симптомами дигитальной ишемии: выраженные боли, побледнение и похолодание пальцев, нарушение их чувствительности, цианоз, в редких случаях – гангрена.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Диагностика. Заподозрить наличие стил-синдрома можно уже на основании физикального обследования пациента: при сравнительном измерении артериального давления (АД) на обеих рука (важная процедура, которой не следует пренебрегать на практике) выявляется различие значений АД (градиент), а при стенозах еще и систолический шум в проекции пораженной ПкА.

При дуплексном сканировании в типичных случаях стил-синдрома определяются следующие признаки:

для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

Безусловным подтверждением наличия стил-синдрома являются результаты рентгено-контрастной ангиографии (дигитальной субтракционной артериографии), которая остается «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения. Во время проведения рентгено-контрастной ангиографии при введении контрастного вещества в контрлатеральную (здоровую) ПкА пораженная ПкА заполняется через систему позвоночных артерий.

Лечение. Многолетняя практика не только подтвердила безусловную эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при СППО, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся разновидностей операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких основных стандартных операций при данной патологии.

1. Имплантация ПкА в общую сонную артерию (рис. 1). Эта операция восстанавливает прямой кровоток по ПкА и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя СППО и восстанавливая прямой кровоток по ПкА, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10 — 15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и ПА приблизительно в 1,5 раза от исходного.

2. Сонно-подключичное шунтирование (рис. 2). Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент ПкА, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента ПкА сопряжено с техническими трудностями. Преимуществом данной операции является техническая простота ее выполнения. К недостаткам можно отнести отсутствие прямого кровотока в ПкА и необходимость использования пластического материала.

3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование (рис. 3). Этот вид реконструкции выполняется при наличии поражения ипсилатеральной общей сонной артерии.

Терапевтическая тактика. При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений. Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование. Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация (транспозиция) в общую сонную артерию. При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий. Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Таким образом, в настоящее время большинство ангиохирургов считают наличие стил-синдрома, даже без проявления неврологической симптоматики, прямым показанием к проведению оперативной реконструкции, поскольку при появлении физической нагрузки на руку трудно прогнозировать момент возникновения симптомов вертебрально-базилярной дисциркуляции.

Эндоваскулярные вмешательства должны становиться операциями выбора в лечении выраженных атеросклеротических стенозов / окклюзий брахицефального ствола, общей сонной и подключичной артерий, проявляющихся клинической картиной сосудисто-мозговой недостаточности. При невозможности реканализации зоны атеросклеротической окклюзии подключичной артерии или брахицефального ствола внутрисосудистым способом, развитии окклюзии после предшествующего стентирования целесообразно выполнение открытых вмешательств: транспозиции подключичной артерии в ипсилатеральную общую сонную артерию; протезирования БЦС/аортообщесонно-подключичного шунтирования через торакотомический доступ (при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний).

Литература: 1. статья «Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания» В.Л. Щипакин, С.В. Процкий, А.О. Чечеткин, С.И. Скрылев, Л.П. Метелкина, Н.В. Добжанский; журнал «Нервные болезни» № 2 / 2006; 2. статья «Хирургическое лечение атеросклеротического поражения подключичной артерии» проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Исачкин Д.В, Михневич В.Б (РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь); 3. статья «Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты» П.В. Галкин 1, Г.И. Антонов 2, Г.Е. Митрошин 2, С.А. Терехин 2, Ю.А. Бобков 2 (1 — Клиническая больница No119 Федерального медико-биологического агентства России, 2 — 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации); статья опубликована в журнале «Хирургия» № 7, 2009; 4. статья «Реконструкция брахиоцефального бассейна при стил-синдроме» А.Д. Асланов, А.К. Жигунов, А.Г. Куготов, О.Е. Логвина, Л.Н. Исхак, А.Т. Эдигов (Кафедра госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета; Республиканская клиническая больница, отделение хирургии сосудов, Нальчик) Kardio -serdečno-sosud hir 2012; 3: 86; 5. автореферат диссертации «Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий» Стеняев Юрий Афанасьевич, Москва, 2003; 6. статья «Вертебрально-базилярная недостаточность» С. Волков 1, С. Вербицкая 2 (1 — Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2 — Поликлиника № 151, Москва); опубликовано в журнале: «ВРАЧ»; №5; 2011; стр. 73-76.; ru.wikipedia.org.

читайте также статью «Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания» А.В. Заваруев, ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия МЗ», Благовещенск, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2017) [читать]

Источник

Клинические проявления: синдром подключичного обкрадывания

Когда проявляется синдром обкрадывания подключичной артерии, то он может быть выражен через ипсилатеральные верхние конечности. В таком случае проявляются такие характерные признаки, как неощутимость пульса или его слабая выраженность. Также, резкое снижение давления артериального, при этом могут быстро утомляться руки. В редких ситуациях, когда проявляется коллатериальная перфузия, может возникнуть перемежающая хромота рук. Это неприятные дисфункции организма, которые могут не только причинить неудобства, но и напугать больного. Чтобы не усложнить проблематику симптомов, необходимо сразу обратиться в клинику для обследования.

Что касается неврологических симптомов, то они могут проявляться в виде головокружения, дизартрии, атаксии, нарушении зрения, а также слабости чувствительности.

Если у Вас проявился синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, то необходимо пройти обследование. Хотите быстро и качественно узнать все результаты и сложность заболевания? Тогда обратитесь в Клинику Марии Фроловой. Здесь знают, как Вам помочь. И хотя, стил синдром – это не частое заболевание, но в Московском Медицинском Центре подберут грамотное лечение после всех пройдённых обследований. Стил синдром на УЗИ будет проявлен в своей форме, после чего будет назначено необходимое лечение.

Стил синдром подключичной артерии в Клинике Марии Фроловой

В Клинике Марии Фроловой, благодаря совершенно новому направлению в области неврологии, стало возможно оказывать эффективную медицинскую помощь даже тем больным, которые не смогли получить должное лечение в других медицинских центрах. Здесь, каждый пациент, который обратился за помощью с диагнозом — синдром подключичного обкрадывания, будет полностью обследован. Врач-невролог, который будет вести лечение пациента, определит сложность поставленного диагноза и назначит индивидуальную программу для лечения. Помимо дорогих проверенных медикаментов, пациенту будут назначены необходимые для восстановления процедуры. Только таким комплексным воздействием, заболевание будет преодолено в самые короткие сроки.

Чтобы определить в какой степени сложности находится синдром обкрадывания подключичной артерии, по усмотрению врача могут быть назначены такие процедуры, как УЗИ, КТ, МРТ и ДСА. Данные обследования помогут увидеть, насколько серьезным является заболевание и какое лечение поможет устранить возникшие проблемы.

Любое заболевание имеет свою программу лечения. Если говорить о стил синдроме, то только по внешним симптомам, назначить лечение, — недостаточно. Необходимо проверить стил синдром на УЗИ, а если потребуется – и на других аппаратах исследования, чтобы получить точные данные о сложности протекающего заболевания. Только после полного обследования, врач-невролог сможет назначить программу лечения. В зависимости от сложности заболевания, лечение стил синдрома может быть двух вариантов. Первый метод лечения – это эндоваскулярное вмешательство. Такая процедура может включать ангиопластику в отдельности или же совместно со стентированием. Второй метод лечения – оперативное вмешательство, которое называется шунтированием. Какой метод выбрать, Вам подскажет врач-невролог, который будет вести наблюдение вашего заболевания.

Если Вы хотите пройти обследование и последующее лечение, то лучше всего обратиться в Клинику Марии Фроловой. Опытные врачи данного Медицинского учреждения, способны творить чудеса в своей области. Это связано с тем, что они не просто занимаются лечением, они прилагают все усилия, чтобы пациент скорее пошел на поправку. Здесь борются за эффективное лечение в самые короткие сроки. Если у Вас стали проявляться синдромы подключичного стил синдрома, то это пришло время заняться своим здоровьем.

Такое заболевание, для обычного человека, может стать пугающим. Люди всегда боятся того, с чем ранее не имели возможности столкнуться. Но если обратиться за помощью к грамотным медицинским специалистам, то качественно подобранное лечение, обеспечит положительный результат в самые короткие сроки.

В Клинике Марии Фроловой заботятся о каждом пациенте, который обратился за медицинской помощью. Какова бы ни была проблема со здоровьем, будет оказано комплексное лечение с последующим контролем протекания функционирования организма человека. Здесь никто не относится равнодушно к больным, ведь важно добиться не только физического здоровья, но и психического. Только в таком комплексном здоровом состоянии, пациент сможет быстро справиться со своим заболеванием и продолжить свою жизнедеятельность в приемлемом для него ритме.

Клиника Марии Фроловой обустроена всеми условиями комфортабельности. Поэтому пациент чувствует себя в клинике как дома. Это касается и удобства в необходимых процедурах, где не нужно бегать с одного помещения в другое и стоять в очередях. Здесь созданы все условия, чтобы быстро вылечить каждого пациента, а не вымотать его. Для прохождения стационарного лечения, имеются уютные просторные палаты, хорошее питание, круглосуточное наблюдение. Какая бы болезнь не настигла Вас, в Клинике Марии Фроловой помогут избавиться от нее раз и навсегда.

Источник

Недостаточность кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) может быть обусловлена не только препятствием току крови в подключичных и позвоночных артериях из-за их оклюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным обкрадыванием. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО; vertebral subclavian steal syndrome — VSSS) или стил-синдром (steal-синдром; «steal» в переводе с английского — воровать, красть, похищать, грабить), развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза в первом сегменте* подключичной артерии (ПкА), до отхождения от неё позвоночной артерии, либо в случае окклюзии или выраженного стеноза брахиоцефального ствола. Из-за градиента давления кровь по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, «обкрадывая» ВБС.

* Подключичная артерия имеет три сегмента (отдела):

Следует заметить, что синдромом обкрадывания, или steal-синдромом, обозначают не только выше указанный частный случай (СППО), но и любую другую ситуацию, при которой имеет место патологический, как правило, в обратном направлении (ретроградный) ток крови в артерии на фоне выраженного сужения или окклюзии магистрального артериального ствола, имеющего развитое дистальное русло и дающего начало данной артерии. Вследствие градиента артериального давления (более низкого в дистальном русле) происходит «перестройка» кровотока, смена его направления с заполнением бассейна пораженной артерии через межартериальные анастомозы, возможно, компенсаторно гипертрофированные, из бассейна смежного артериального ствола.

Наиболее частой причиной поражения проксимального сегмента ПкА является атеросклероз, реже в качестве этиологического фактора может выступать неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу).

Клиническая картина. В общих чертах клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в ВБС в сочетании с симптоматикой ишемии руки, особенно в процессе выполнения физической работы.

Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

вертебробазилярная недостаточность (примерно в 66% наблюдений; транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности — примерно в 55%);
ишемия верхней конечности;
симптомы дистальной дигитальной эмболии (не более чем в 3 — 5% наблюдений);
синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания (не превышает 0,5%);
по данным литературы около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики.

При дуплексном сканировании в типичных случаях стил-синдрома определяются следующие признаки:

полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
ретроградный кровоток по позвончной артерии;
положительная проба реактивной гиперемии.

для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания — магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

Безусловным подтверждением наличия стил-синдрома являются результаты рентгено-контрастной ангиографии (дигитальной субтракционной артериографии), которая остается «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения. Во время проведения рентгено-контрастной ангиографии при введении контрастного вещества в контрлатеральную (здоровую) ПкА пораженная ПкА заполняется через систему позвоночных артерий.

Лечение. Многолетняя практика не только подтвердила безусловную эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при СППО, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся разновидностей операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких основных стандартных операций при данной патологии.

рис. 1

2. Сонно-подключичное шунтирование ( рис. 2). Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент ПкА, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента ПкА сопряжено с техническими трудностями. Преимуществом данной операции является техническая простота ее выполнения. К недостаткам можно отнести отсутствие прямого кровотока в ПкА и необходимость использования пластического материала.

3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование ( рис. 3). Этот вид реконструкции выполняется при наличии поражения ипсилатеральной общей сонной артерии.

Терапевтическая тактика. При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений. Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование. Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация (транспозиция) в общую сонную артерию. При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий. Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Источник