Структура патопсихологических синдромов при сосудистых поражениях мозга

    Церебральный атеросклероз – это заболевание, связанное с образованием в стенках сосудов головного мозга атеросклеротических бляшек, что нарушает его нормальное кровообращение, снабжение кислородом и питательными веществами, что приводит к нарушению психической деятельности. Основная форма церебрального атеросклероза — церебросклеротическая астения. Главный её признак — истощаемость психических функций. Особенно четко она обнаруживается при исследовании специальными методиками, направленными на изучение работоспособности — таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом неодинаковы в связи с выделением 2 типов синдрома астении:

Для гиперстенического синдрома (в начале заболевания) характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей. Кривая истощаемости гиперстенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в первой таблице больной затрачивает 48 сек., во второй — 1 мин 18 сек., в третьей — 1 мин 23 сек., в четвертой -51 сек., в пятой — 1 мин 12 сек. и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях также обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состояниях (с развитием заболевания) кривая истощаемости носит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте отмечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени. На протяжении исследования уровень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостыо. Соответственно и при исследовании таблицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа работы. Истощаемость проявляется не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы.

С истощаемостыо при церебральном атеросклерозе связана и недостаточность активного внимания. Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Особенно четко она обнаруживается в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной букв, пропуск целых строк. Ошибки либо нарастают количественно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами.

Интересны и наблюдающиеся при церебральном атеросклерозе эпизодические литеральные парафазии. Происходит замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посулов».

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков заболевания является расстройство памяти. Уже в начале заболевания больные жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Нужное слово спустя несколько часов «само всплывает в памяти». В менее тяжёлых случаях невозможно вспомнить при необходимости имена и даты, которые в других случаях больной легко вспоминает. Обычно о расстройствах произвольной репродукции приходится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным.

При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недостаточности произвольной репродукции присоединяются нарушения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроизводивший 10 слов после 4-5 повторений, после 15-20-минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов.

При выраженности заболевания кривая запоминания отличается большой неравномерностью, колебаниями в количестве слов, воспроизводимых больным после каждого повторения. Отдельные слова повторяются несколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе заданных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосочетаний. Среди называемых этими больными слов — множество привнесенных ими самими.

Характерно, что у больных церебральным атеросклерозом значительнее всего и раньше страдает запоминание искусственных звукосочетаний. Меньше нарушено и позже выступает запоминание обычных 10 слов. В целом, для церебрального атеросклероза характерно уменьшение количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях.

    Из нарушений речи характерны эпизодические вербальные парафазии. Замена слов идёт по «комплексному типу», когда выпавшее слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу представлений. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При более тяжелых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запомнить фразу вообще.

Своеобразная особенность церебрального атеросклероза (обнаруживается в патопсихологическом эксперименте) —это нарушение подвижности психических процессов. Инертность психической деятельности определяется в пробах на переключение. При выраженном церебральном атеросклерозе инертность может достигать значительной степени: у больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и двигательной областях.

Изменения интеллектуальной деятельности на различных стадиях церебрального атеросклероза неодинаковы. В начале заболевания обнаруживается сохранность уровня процессов обобщения и отвлечения. С развитием его отмечается своеобразная неравномерность уровня психической деятельности.

Наряду с выполнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления ни что иное, как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов.

Так, больная П., выполняя задание по методике исключения и уже выделив группы инструментов, искусственных источников освещения и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим образом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суждений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности (методикой образования аналогий, подбором слов-антонимов). Характерная особенность этих расстройств мышления заключается в том, что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правильность своего решения.

Своеобразен у больных и уровень притязаний. В силу резкого нарушения критичности мышления эти больные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следующие одна за другой неудачи в выполнении заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное задание, они, тем не менее, берут следующее, более сложное, и обычно не возвращаются уже к более легким. Успешно решая задачи по нарастающей сложности, к концу опыта больные значительно истощены.

Так, больной, успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становятся суетливыми, тревожная неуверенность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются стойким снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Ассоциации носят конкретно-ситуационный характер. Уменьшается словарный запас, что обнаруживается при подборе слов-антонимов, в произвольном назывании слов. В ассоциативном эксперименте увеличивается количество примитивных речевых реакций (особенно персевераторных). Больные испытывают затруднения при назывании отдельных предметов (страдает номинативная функция речи). Следствием болезни может стать амнестическое слабоумие, характеризуется наличием корсаковского синдрома (фиксационная амнезия). Через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

    Для церебрального атеросклероза характерно нарушением критичности мышления. Чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза) больными сопровождается вставкой слов без учёта смысла читаемой фразы, без связи с последующими предложениями. Допущенные ошибки корригируются с трудом. Больные беспечно относятся к исследованию и его результатам.

Атрофия ГМ может быть причиной нарушения психики и проявляться в виде старческого слабоумия (возникает в возрасте после 65 лет, проявляется изменениями личности больного). Характерны грубость, подозрительность, чёрствость, скупость, замкнутость, эгоцентризм, резкое сужение круга интересов. Выделяют несколько его форм: простая, конфабуляторная (характерны суетливость, эйфория, наличие конфабуляций), делириозная (с помрачением сознания).

Являясь атипичной формой старческого слабоумия, болезнь Альцгеймераначинается в возрасте 40-45 лет. Причина — атрофия теменно-затылочных, височных, лобных отделов левого полушария ГМ. Начинается заболевание с расстройства внимания, интеллектуально-мнестического снижения, нарушения письменной речи и чтения. В итоге – полный психический распад. Больные беспомощны, неспособны обслуживать себя и нуждаются в постоянном уходе.

Причина болезни Пика — атрофия лобных, височных или теменных участков ГМ. Больных отличает снижение инициативы, вялость, пассивность, часто повышенное настроение и половая распущенность. В конце заболевания отмечается безразличие к окружающему и распад речи.

Лекция № 7. Тема: «ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ».

Вопросы:

1. Cистематика тревожных расстройств.

2. Патопсихологическая характеристика тревожных расстройств.

3. Концепции тревожных расстройств в различных теоретических подходах.

4. Психологическая помощь больным с тревожными расстройствами.



Любой патопсихологический эксперимент включает в себя наблюдение за больным, поведение, беседу с ним, анализ истории жизни, течение заболевания.

Россолимо предложил количественный метод изучения психики. Метод Россолимо позволил ввести эксперимент в клинику. Эксперимент стал активно применяться в психиатрии. Любой патопсихологический эксперимент должен быть направлен на выяснение структуры патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром — это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом — это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал.

При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.

Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает.

Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.

Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов исследователя.

Патопсихологическая диагностика.

Патопсихологический синдром при шизофрении, при эпилепсии, при диффузных поражениях головного мозга — хорошо проработаны. При психопатии патопсихологический синдром не выделен.

Необходимо выделить структуру патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром может меняться с течением заболевания в зависимости таких характеристик заболевания как: форма, длительности, время возникновения, качества ремиссии, степень дефекта. Если заболевание началось раньше, то заболевание затронет те сферы, при которых возникло заболевание. (При подростковом возрасте эпилепсия затронет всю психическую сферу, накладывает отпечаток на личность).

При шизофрении: приступообразная форма. Есть и непрерывно текущая форма. При таком заболевании наблюдаются психические изменения.

Что нужно анализировать?

Составляющие патопсихологического синдрома.

1. особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного — это мотивационный компонент деятельности
2. проводятся анализ отношения к факту обследования
3. как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)
4. анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе эксперимента.
5. Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все фиксировать.
6. Анализ отношения к оценкам экспериментатора.

• Характеристика действий больного при решении познавательной задачи: оценка целенаправленности, подконтрольности действий, критичности.
• Тип операциональной оснащенности: особенности процесса обобщения, изменение избирательности познавательной активности (операции синтеза, сравнения)
• Характеристика динамического процессуального аспекта деятельности: то есть как деятельность меняется во времени (для больного свойственно неравномерность работоспособности при заболевании сосудов головного мозга).

Отдельный симптом ни о чем не говорит.

Для дифференциальной диагностики: психолог должен уделять наибольшее внимание тем симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы различных заболеваний. То есть если возникла ситуация: нужно отдифференцировать шизофрению или психопатию. Нужно знать, в чем отличия? Психопатия менее серьезно по сравнению с шизофренией.

Для диагностики используются исследования процессов мышления и эмоционально волевой сферы, причем важно обнаружить различие в соотношении симптомов. Для шизофрении более характерны ослабление мотивации (много чего не хотят), оскудение эмоционально-волевой сферы, нарушение смыслообразования, наблюдается снижение или неадекватность, парадоксальность самооценки.

Все эти нарушения сочетаются с операциональной и динамической сторонами мышления. При этом главным в нарушении мышления является изменение мотивационного компонента. Недоступна коррекция ошибок. Отказ от исправлений. У них недостаточно мотивации для выполнения задания хорошо.

При психопатии: отмечается яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности. А иногда возникающее нарушение мышления также носит неустойчивый характер. Стойкие нарушения отсутствуют. При этом обусловленные эмоционально ошибки быстро исправляются (произвести впечатление на экспериментатора). Необходимо четко представлять себе какие методики позволяют это эффективно исследовать.

Для дифференциальной диагностики шизофрении и психической патологии, вызванной органическими нарушениями в синдроме наибольшее внимание уделяется другим симптомам. Помимо эмоционально-волевой сферы и мышления, анализируются особенности умственной работоспособности. Как быстро больной истощается? Какой темп выполнения задания? Для органических нарушений свойственно быстрое истощение.