Стресс и общий адаптивный синдром

Адаптационный синдром — сложный симптомокомплекс, возникающий под воздействием на организм человека раздражающих факторов, причиняющих вред здоровью. Проще говоря, это особая реакция на стресс. В основе патологии лежат усилия организма, который приспосабливается к меняющимся условиям внешней среды. Впервые термин «адаптация» появился в 1936 году. В переводе с латинского языка adaptatio означает «приспособление».

О происхождении адаптационного синдрома повествует теория Селье. Этот ученый описал процесс активации защитных механизмов в ответ на воздействие экзогенных факторов. Студент университета Праги в 1926 году наблюдал за людьми с различными заболеваниями внутренних органов, которые проявлялись отсутствием аппетита, миастенией, гипертензией, апатией, слабостью, разбитостью. У всех больных имелись схожие изменения в структуре надпочечников, лимфоузлов, желудка. Спустя десятилетие Г. Селье доказал, что в ответ на стресс в организме развиваются неспецифические физиологические реакции, с помощью которых он приспосабливается к изменяющимся условиям среды.

Сначала в организме активизируются рефлексы – сосудодвигательные, секреторные, защитные, трофические. Постепенно к ним присоединяются гуморальные факторы — выброс в кровь биологически активных веществ: адреналина, гистамина. Они включают механизмы, обеспечивающие адаптацию организма – ретикулярную формацию головного мозга и гипоталамо—гипофизарно—надпочечниковую систему. Гипоталамус продуцирует рилизинг-гормоны, от концентрации которых зависит работа гипофиза и периферических эндокринных желез. Гипофизарные клетки выделяют в кровь кортикотропин, стимулирующий секрецию глюкокортикостероидов. В процесс одномоментно вовлекаются прочие нейрогуморальные механизмы и ЦНС в целом.

В человеческий организм природа заложила все возможные адаптационные механизмы. Человек считается живым существом с самой высокой степенью выживаемости. Его ресурсы и запас жизненной энергии просто потрясают. Симптоматика большинства заболеваний появляется и начинает беспокоить, только тогда, когда площадь пораженной ткани достигнет 70%. До этого больной чувствует лишь преходящие недомогания и легко с ними смиряется. Такое пренебрежение собственным здоровьем часто заканчивается плачевно.

Стадии

Этапы или стадии общего адаптационного синдрома:

• Тревога связана с нарушением равновесия гомеостатических механизмов и активизацией физических ресурсов организма. На стресс первоначально реагируют структуры эндокринной системы, особенно кортикотропный, тиреотропный и соматотропный механизмы. Эта стадия длится максимум двое суток. В крови повышается концентрация глюкокортикоидных гормонов и адреналина. Организм человека вынужден подстраиваться под подобные изменения. Сначала нарушается функционирование основных систем организма, что проявляется кислородным голоданием тканей, гипотензией, гипертермией, гипогликемией. Лимфоциты стремительно покидают вилочковую железу, селезенку и лимфоузлы, что приводит к их опустошению. В крови возникает эозинопения, а в желудке появляются эрозии и язвы. Шоковое состояние сменяется восстановлением работы внутренних органов благодаря выбросу надпочечниками кортикостероидов.
• Организм сопротивляется воздействию негативных факторов. На этой стадии все усилия направлены на поддержание равновесия внутренней среды при изменившихся внешних условиях. Благодаря устойчивости организма к различным раздражителям и патогенным факторам, его общее состояние нормализуется, работоспособность систем восстанавливается, наступает выздоровление. Стадия резистентности означает, что организм способен удерживать постоянство внутренней среды даже при значительно изменяющихся внешних условиях. При этом снижается секреция тиреоидных гормонов, гипертрофируется кора надпочечников, усиливается выработка глюкокортикостероидов. Благодаря этим процессам состояние организма остается стабильным. Вторая стадия заканчивается полным восстановлением функций или сменяется третьей стадией – истощением.
• Под непрекращающимся воздействием негативных факторов защитные механизмы ослабевают, и организм истощается. Когда внутренние силы полностью исчерпают себя, наступит летальный исход. Это связано со снижением функциональной активности коры надпочечников, приводящей к сбою в работе других органов и систем. Организм испытывает большую нагрузку, возникают симптомы первой стадии, с которыми он уже не может справиться, что приводит к физическому дефекту или гибели больного.

Если негативный фактор обладает силой, несовместимой с жизнью, организм не сможет долго находиться на стадии тревоги. Он погибнет в первые часы или дни патологии. Если организм справится, наступит стадия резистентности, на которой резервы расходуются сбалансировано. Процессы жизнедеятельности при этом протекают нормально. Но ресурсы человеческого организма не безграничны. Если негативный фактор не прекращает своего воздействия, запасы внутренней энергии иссякают, и наступает истощение.

Причины

Стресс — основной фактор, провоцирующий развитие общего адаптационного синдрома и способствующий появлению психосоматической симптоматики. На стресс реагируют все органы сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, нервной, дыхательной систем.

Причиной патологии может стать любой экзогенный фактор, оказывающий неблагоприятное воздействие на организм человека. К таким факторам относятся: травматические повреждения, гипо- или гипертермия, физическое перенапряжение, кровопотеря, некоторые лекарственные препараты, инфекционные агенты — бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты, ионизирующее излучение, смена места жительства и часового пояса, семейный разлад, резкая перемена погоды, смерть или болезнь близких, финансовые трудности, рождение ребенка, хроническое недосыпание.

Адаптационный синдром чаще всего развивается у лиц, нервная система которых обладает низкой устойчивостью к стрессовому воздействию. Обычно это беспокойные и тревожные люди, не проявляющие инициативу и отрицающие общепринятые ценности, идеалы, нормы нравственности. В группу риска также входят лица, истощенные болезнью или тяжким трудом; имеющие в анамнезе патологии ЦНС; пожилые, особенно одинокие старики.

Селье изучал этиологические факторы и патогенетические основы общего адаптационного синдрома. Он установил, что в основе патологии лежит сложный механизм. При активации гипофизарных клеток выделяется АКТГ, и повышается функциональная активность коркового слоя надпочечников. Это происходит очень быстро – за считанные минуты или секунды. На клетки гипофиза прямое влияние имеет гипоталамус, который вырабатывает рилизинг-фактор – стимулятор гипофизарной секреции. Экспериментально доказано, что при дисфункции коры надпочечников снижается общая сопротивляемость организма, восстановить которую можно введением стероидных гормонов. Их Селье называл адаптивными.

Клиника

Проявлениями патологии являются:

1. слабость — результат любого потрясения,
2. дисфункция самого слабого органа,
3. снижение иммунитета и развитие инфекционных патологий,
4. одышка — при незначительном стрессовом воздействии,
5. учащенное дыхание до пересыхания слизистой носоглотки — при длительном и сильном переживании,
6. стеснение, дискомфорт, боль в груди — признак спастического сокращения дыхательных мышц,
7. приступы удушья,
8. головная боль и головокружение,
9. тахикардия,
10. бессонница ночью и сонливость днем,
11. отсутствие аппетита,
12. гипергликемия,
13. всплеск эмоций, чувство неконтролируемой тревоги, страха, возбуждения, агрессии,
14. отчаяние, безнадежность,
15. тошнота, однократная рвота,
16. гипергидроз,
17. озноб и жар,
18. боль в животе,
19. тенезмы и диарея,
20. онемение конечностей – «ватные» ноги,
21. недержание мочи.

К тяжелым признакам патологии относятся желудочно-кишечные кровотечения, гиперфункция и гиперплазия коркового слоя надпочечников, дисбаланс гормонов в крови, нарушение кроветворной функции, инволюция селезенки, нарушение обмена веществ с преобладанием процессов распада.

Диагностика и лечение

Заподозрить адаптационный синдром у больного можно, если у него на протяжении трех месяцев неоднократно возникала одна и та же реакция на стресс, проявляющаяся характерными клиническими признаками. Кроме общей соматической симптоматики, у пациентов возникают психические отклонения и социальные проблемы.

Симптомы при адаптационном синдроме очень похожи на проявления заболеваний внутренних органов. Заподозрить синдром можно по тому факту, что клинические признаки у больного затрагивают сразу несколько систем организма. Для подтверждения диагноза проводят полное лабораторно-инструментальное обследование, включающее УЗИ внутренних органов ЭКГ, ФГДС, рентген, анализы. В крови определяют уровень гормонов — статинов и либеринов, адренокортикотропного, тиреотропного и соматотропного гормонов, глюкокортикостероидов. В результатах данных исследований не должно быть каких-либо отклонений от нормы. Подтвердить наличие патологии, вызванной сильным стрессом, может психотерапевт или психиатр после беседы с больным или специального тестирования. В пользу стрессовой реакции свидетельствует изменение концентрации в крови кортизола и адренокортикотропного гормона.

Лечение адаптационного синдрома начинают с немедикаментозного воздействия:

• Психотерапия. Чтобы реально помочь пациенту, врачу необходимо выявить фактор, ставший причиной стресса. В ходе доверительной беседы психотерапевт обращает внимание на страхи и переживания больного. К основным методам лечения относятся: гипноз, релаксация, тренинги.
• Физическая активность – прогулки на свежем воздухе, утренняя гимнастика, плавание, любимый вид спорта, посещение тренажерного зала.
• Коррекция образа жизни — правильное питание, исключение алкоголя, борьба с ожирением, оптимальный режим труда, полноценный отдых и сон.
• Справиться с адаптационным синдромом помогут также дыхательные техники, йога, общение с людьми, путешествия, позитивный настрой.

Медикаментозную терапию назначают в запущенных случаях, когда другие методы не дают положительного результата, когда нарастает страх, тревога и ухудшается общее состояние.

Лекарственную терапию назначают психоневрологи:

1. витамины группы В: В1, В2, В3, В6, В12,
2. успокоительные средства – «Валокордин», «Корвалол»,
3. ноотропы — «Пирацетам», «Винпоцетин»,
4. седативные препараты растительного происхождения – «Ново-Пассит», «Персен»,
5. антидепрессанты – «Флуоксетин», «Азафен»,
6. транквилизаторы – «Феназепам», «Алпразолам».

Профилактические мероприятия при адаптационном синдроме заключаются в ведении здорового образа жизни, включающего регулярные спортивные занятия, закаливающие процедуры, посещение аутотренингов, коррекцию рациона питания. Эти методики помогут организму адекватно реагировать на стрессы, травмы, инфекции. Чтобы избежать развития патологии, необходимо сознательно выработать психологические барьеры, защищающие от отрицательных эмоций и факторов, травмирующих психику.

Видео: лекция по адаптационному синдрому

Видео: синдром биологического стресса Селье

Видео: общий адаптационный синдром и стресс

Библиотека » История психологии: классики » Концепция стресса Селье

Выдающийся канадский физиолог Ганс Селье не создал своего направления в психологии, однако
много его идей имеют основополагающее значение для этой науки. Вопросы адаптации и приспособления организма, стресса и дистресса, творчества (в частности научного), этического истолкования естественнонаучных и психологических открытий,
поиска смысла жизни, построение этической теории альтруистического эгоизма — все это дает основания отвести Селье почетное место в истории психологии.

Ганс Селье
родился в Вене. С 1932 года работал в Канаде. Проявил большое трудолюбие и творческий поиск в научно-исследовательской работе. Ему принадлежит более тысячи публикаций, среди них 20
монографий. Он создал институт, которым руководил много лет. Был активным организатором исследований проблем стресса, результаты которых вышли далеко за границы патофизиологии и получили
общенаучное значение.

В 1936 г.,
изучая влияние неблагоприятных условий на крыс, Селье сформулировал понятие «стресс как синдром физиологического ответа на повреждение как таковое» и понятие «общий адаптационный синдром» (General
Adaptation Syndrome, GAS). Этот синдром был назван «триадой».

Когда стрессогенный фактор действует непрерывно, «триада стресса» меняется по интенсивности. Соответственно существует три
стадии этих изменений.

Стадии общего адаптационного синдрома:

1. Реакция тревоги и мобилизация адаптивных возможностей организма.

2. Стадия резистентности (сопротивления).

3. Стадия истощения.

Селье отмечает, что ни один организм не может постоянно находиться в состоянии тревоги. Если стресс-агент слишком сильный, организм погибает еще на стадии тревоги, в течение первых часов или дней. Если он выживает, то за первоначальной реакцией обязательно наступает стадия «резистентности»

Второй стадии свойственна сбалансированность в расходах резервов адаптации. Организм продолжает существовать, хотя требования к адаптационным системам имеют повышенный характер. Поскольку «адаптивная энергия не безгранична», а стрессор продолжает свое влияние, наступает
стадия истощения.

Здесь, как и на первой стадии, возникают сигналы о несбалансированности стрессогенных требований среды и ответов организма на эти требования. Помощь уже не может осуществляться за счет собственных резервов, это лишь призыв о помощи из внешнего мира — поддержка или устранения стрессора, который истощает организм.

Г. Селье во время лекции в Луизиане объясняет принцип общего адаптационного синдрома. Фото: Fondation Hans Selye

Коллизионные ситуации могут длиться короткое время, когда приходят на помощь всегда готовые программы реагирования. Эти ситуации (уже как длительные) требуют адаптивной перестройки функциональных систем организма, что должно сказываться и на внутренних субъективных состояниях.

При длительном пребывании организма в экстремальных условиях наступают значительные изменения — физиологические, психологические и социально-психологические. Они приобретают уже необратимый характер. Организм вступает в полосу патологических повреждений, что может привести к смерти. В дальнейших исследованиях явления общего адаптивного синдрома было установлено, что возникает стадия «супер и гиперкомпенсации», когда необратимо подавлены защитные механизмы, истощенные эрготропные функции живой системы и начинают доминировать трофотропные факторы, что неизбежно приводит организм к коллапсу, шока и смерти, если только не вмешаются внешние силы.

Селье выдвинул теорию, что синдром общей адаптации присущ любым живим организмам, включая людей. Различные изменения среды вызывают один и тот же «неспецифический» физиологический ответ, который может быть вреден или полезен организму.
Он и называется стрессом.

Стресс — это неспецифический ответ на любые требования среды, представляющий собой напряжение организма, направленное на приспособление и преодоление возникших трудностей.

Нетрудно увидеть, что теория общего адаптационного синдрома (ОАС) может быть понята как некий аналог развернутой деятельностной структуры. Этот аналог показывает, как она отражается на психическом и физическом здоровье организма.
Речь идет о тревоге как формировании ситуативных значений, о сопротивлении, резистентности, которая выражается в форме и силе мотивации, и об истощении как результанте, выраженном в
действиях (не обязательно в телесных внешних движениях).

Совокупность стрессов и характер их влияния на организм составляет ситуативный аспект ОАС. Нарушение стабильности в отношениях между «внешней» и «внутренней» средой организма, то есть нарушение гомеостазиса, влияет, в частности, на эмоциональное напряжение, которое требует разрядки и восстановления гомеостазиса. Поскольку нарушение среды продолжается, его напряжение можно квалифицировать как мотивацию, направленную на восстановление гомеостаза, или как адаптацию. Сама адаптация предполагает ряд действий (включая изменения и внутренней среды, и поведения организма.

В этом состоят три части, или этапы, общего адаптивного синдрома.

Стадии стресса по Г. Селье

Итак,
адаптационный синдром выражает общий закон поведения живых существ и включает три фазы — реакцию тревоги, фазу сопротивления и фазу истощения.

Селье определяет стресс как неспецифический ответ организма на любое требование среды.

Дрожание на морозе для выделения тепла имеет специфический характер. Лекарства, гормоны имеют
другое специфическое действие. Но все эти агенты имеют и нечто общее. Они ставят перед организмом требование его перестройки с целью надлежащей адаптации к трудностям среды. Другими словами: кроме специфического эффекта, все агенты, влияющие на человека, имеют также и неспецифическую потребность осуществления приспособительной функции, чтобы восстановить нормальное состояние.

Вредный или неприятный стресс Селье называет дистрессом.
Хороший и полезный стресс — эустрессом (от др-греч. εὖ — «хорошо»)

В отличие от дистресса, эустресса не следует избегать. Он является и приспособлением к изменениям среды, и мобилизацией сил для защиты организма. Полная свобода от стресса означает смерть. Селье считает возможным использовать стресс и наслаждаться им, если лучше понять его механизмы и выработать соответствующую философию жизни.
Тогда стресс сопровождается приятными переживаниями радости, достижения, самовыражения.

Селье специально останавливается на мотивации, указывая на удовлетворение инстинктивных влечений, потребности в самовыражении, накоплении богатства, получении власти, творчестве, достижении цели. Все эти мотивы обусловливают человеческое поведение. Это дает основание связать с учением об общем адаптационном синдроме психолого-этические проблемы.

Ганс Селье в своей библиотеке. Фото: Fondation Hans Selye

Альтруизм рассматривается как видоизменение форм эгоизма, которое порождает благодарность, — мысль, которую основательно развивал еще Г. Сковорода. Побуждая других людей желать нам добра за то, что мы для них сделали, мы вызываем положительные чувства к себе. Это и есть альтруистический эгоизм.

Заслужить уважение и благодарность — в этом Селье видит основы «естественного» кодекса поведения, полезного личности и обществу. Альтруистический эгоизм он стремится сделать девизом общечеловеческой этики.

Аналогичный закон действует и в животном мире. В частности, в колониях клеток конкуренция перекрывается взаимопомощью. Существует и сотрудничество между отдельными живыми существами (симбиоз). Совершенная система взаимопомощи между частями единого организма сводит к минимуму внутренний стресс и способствует их гармоничному сосуществованию.

Вопреки всем кодексам поведения, которые предлагают различные религии, философские и политические системы, межличностные отношения в реальной жизни остаются крайне неудовлетворительными. В стрессе, вызванном необходимостью сосуществовать друг с другом, Ганс Селье видит главную причину дистресса. Приязнь и благодарность, ненависть и жажда мести отвечают за наличие или отсутствие дистресса в человеческих отношениях.

Человек делает выбор: либо принимает каждый вызов и сопротивляется, либо уступает и покоряется. Здесь каждый должен руководствоваться естественной философией поведения.

Людям для счастья нужны разные степени стресса. Каждый выбирает «комфортный» для себя уровень. Следует учитывать и цикличность жизненных процессов. Если цикл не полностью завершен, наступает дистресс.

Г. Селье в лаборатории, 1965-й год. Фото: Fondation Hans Selye

Биологическая необходимость полного завершения жизненных циклов распространяется и на произвольное человеческое поведение.
Эту цикличность Селье относит к трем фазам который воспроизводится в миниатюре несколько раз в день, а в полной мере — в течение всего жизненного пути. Какие бы требования ставила перед людьми жизнь, они начинают с первичной реакции удивления или тревоги в связи с отсутствием должного опыта и неумением справиться с ситуацией. За первоначальной реакцией наступает фаза сопротивления, когда человек учится решать задачи умело и без лишних волнений. Дальше наступает фаза истощения, когда потрачены запасы энергии, и это приводит к усталости. Селье указывает на удивительную сходство этих фаз на неустойчивость неопытного детства, устойчивость зрелости и старение в пожилом возрасте.

Особое внимание Селье уделяет проблеме мотивации в связи с проявлениями
общего адаптационного синдрома. Отсутствие мотивации он считает самой большой душевной трагедией, которая разрушает все жизненные основы личности. Он подчеркивает значение мотивации — преимущественно в форме потребности свершений, которые всем
принесут удовольствие и никому не сделают зла.

«Образ жизни, учитывающий реакции человека на стресс непрерывных изменений, — единственный выход из лабиринта противоречивых суждений о добре и зле, справедливости и несправедливости, в которых наше нравственное чувство заблудилось и погасло». Современная жизнь ставит перед человеком задачи постоянной адаптации. Ведь от действительности убежать нельзя.

В изнурительной реадаптации Селье видит главную причину дистресса. А стресс — это аромат и вкус жизни. Кому нужна жизнь без дерзаний, успехов, ошибок? Соответствующая деятельность имеет целебную силу и помогает держать механизмы стресса «в хорошей форме». Здесь и выступает большая польза труда с его стрессовой динамикой.

Ганс Селье в рабочем кабинете, 1960-е годы.

Селье излагает отношение между стрессом, трудом и свободным временем. Результаты лабораторного изучения стресса дают солидный научный базис для социального прогресса. «Практические деятели переведут плоды медицинских исследований и психологической переориентации в термины государственной и даже международной политики».

Он противопоставляет два типа влиятельных людей: творцы и проходимцы, которые добиваются влияния и власти. Выдающиеся творцы в умственном плане гораздо выше ловких интриганов, но они не всегда могут применить свои дарования в соревновании с ними.

Стресс, приводящий к фрустрации, оставляет после себя неизлечимые рубцы. Накопление неустранимых повреждений является важным симптомом старения. По аналогии Селье приводит поведение охотничьей собаки, которая с гордостью приносит своему хозяину добычу невредимой.

Для преодоления дистресса  рекомендуется найти работу, соответствующую способностям и дарованиям человека.

Цель жизни Селье определяет как
типичный биолог-экспериментатор. Это — самосохранение, реализация врожденных способностей и влечений с наименьшими потерями и неудачами. Следует учитывать и типологию людей. Ведь существуют экстравертные и интровертные, близкие и отдаленные цели. Последние освещают
нам путь в течение всей жизни, отодвигая сомнения при выборе и совершении поступков. Бесстрастную логику используют только для того, чтобы достичь эмоционально выбранной цели. Окончательная цель жизни человека — раскрыть себя наиболее полно, проявить свою «искру Божью», добиться уверенности и надежности. Для этого следует найти для себя уровень стресса и тратить адаптационную энергию в таком темпе и направлении, которые соответствуют врожденным особенностям и преимуществам индивида.

Ганс Селье на рабочем месте, 1970-е годы.

Выступая уже как моралист, Селье находит движущие силы поведения людей в желании добиться одобрения своих поступков и в страхе перед осуждением. «Для меня, — говорит он, — жажда одобрения и признания была одной из главных движущих сил в течение всей жизни».

Пока существует
человечество, эгоизм должен оставаться основным рычагом поведения. Когда он исчезнет, исчезнет сама жизнь. Но вместе с эгоизмом должен проявляться и альтруизм, чтобы преодолевать агрессивность эгоизма. Для этого следует разумно согласовывать свои поступки с законами природы. Этого очень  трудно достичь, и люди все еще находятся очень далеко от всеобщего блаженства.

Селье, по его признанию, не сказал ничего нового своим этическим учением: все это лежит в основе большинства религий и философских систем на протяжении веков. Каждый человек должен выработать кодекс поведения, который примиряет
его  извечные влечения, столкновение которых вызывает у большинства людей душевные страдания.

«Заслужить любовь ближнего» соответствует старинной заповеди «возлюби ближнего как самого себя». Селье напоминает, что этот принцип принес людям много добра, но осуществить его трудно, и сам он его не придерживается. Разве можно всех любить? Этот вопрос задавал и Фрейд: как можно любить мерзавца? Вместе с тем данный принцип Селье хочет согласовать с биологическими законами. Поэтому он формулирует положения: «Заслужи любовь ближнего». Но при этом не надо любить мерзавцев. «Любить ближнего как самого себя» противоречит биологическим законам. Ближний — это, по Селье, родственный в духовном и интеллектуальном смысле. Это и есть столп бытия: опора в других.

Селье непосредственно сочетает естественное и психологическое, стремясь скорректировать биологизм благородством конечной цели. Резюмируя свою попытку опереть этику на биологические основы,
он прежде всего говорит о назначении своего этического кодекса. Кодекс должен указать цель жизни — заслужить доброжелательное отношение. Это не вредит никому.

Учитывая ограниченный запас жизнеспособности индивида, следует мудро тратить данный природой капитал, понимать биологическую необходимость активности, ставить достижимую цель, переключаться для отдыха на другую работу. Ничто так не помогает, как целебный стресс отвлечения внимания.

Следует внимательно выбирать
синтоксическую или кататоксическую тактику в повседневной жизни. Здесь важен выбор между поступком и сопротивлением. Синтоксические или кататоксические гормоны передают химическим языком приказ мирно сосуществовать с агрессором или вступить в бой. Только на эмоции рассчитывать здесь невозможно.

Селье считает свой кодекс приемлемым для людей любой идеологии. Быть ближе к природе — его лозунг, хотя он и далеко не новый (это
исповедовали киники, Ж. Руссо и др.)

Чтобы избежать стресса конфликтов, разрушенных надежд и ненависти, чтобы получить мир и счастье, следует уделять больше внимания изучению естественной основы мотивации и поведения, и наконец — поступков. Здесь Селье дает «полезные советы». Стремясь завоевать любовь, не дружи с бешеной собакой. Держись настоящей простоты жизненного уклада. Правильно выбирай синтоксическую или кататоксическую тактику. Вспоминай светлое, а не обременительное. Веди счет только радостным дням.
И т.п.