Стандарт лечения хронического болевого синдрома

1. 2014 Клинические рекомендации «Болевой синдром» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»)

Общие принципы диагностики и оценки боли у взрослых в амбулаторных условиях

При первичном осмотре пациента с жалобами на острую боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие экстренной госпитализации. Независимо от того, острая она или хроническая, необходимо провести ее оценку, что необходимо для разработки плана лечения.

Обследование пациента, предъявляющего жалобы на боль, должно включать выяснение обстоятельств, сопровождающих появление боли, что в дальнейшем может помочь как в уточнении диагноза, так и в выборе болеутоляющей терапии. Вот несколько вопросов, ответы на которые следует получить при осмотре пациента. Для простоты запоминания они обозначены только одним словом, первая буква которого выделена жирным шрифтом (ПОХИВ).

Провокация (факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению)
Область, являющаяся источником боли («карта боли»).
Характер боли
Интенсивность (в баллах)
Время (когда боль началась, продолжительность и частота приступов)

Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ)

Позволяют оценить интенсивность боли. Пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая боль» тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена на линейке, имеющей 100 или 10 делений. Шкала оценки интенсивности боли может быть представлена не цифрами, а словами: нет боли, небольшая боль, терпимая, нестерпимая.Вербальная оценка боли позволяет выяснить характер болезненных ошущений.

Входит в состав краткой версии опросника канадского университета McGill (R. Melzack). Пациенту предлагается отметить то слово, которое в наибольшей степени соответствует его ощущениям.

Пульсирующая
Стреляющая
Колющая
Пронизывающая
Ощущение тяжести
Раскалывающая
Тошнотворная
Мучительная
Спастическая
Гложущая
Обжигающая
Распространенная
Напряжение
Изнуряющая
Ужасная

Наряду с вербальной характеристикой боли предлагается оценивать степень ее интенсивности: слабая, умеренная, сильная.

Для более цельного представления о болевом синдроме используют его комплексную оценку. В этом случае комбинируют балльную, вербальную и поведенческую оценку проявлений болевого синдрома.

Оценка изменения поведения под влиянием боли проводится с помощью опросника, приведенного ниже (против соответствующего утверждения делается отметка).

Шкала оценки изменения поведения под влиянием боли
Боли нет ___
Боль есть, но ее можно игнорировать ___
Боль нельзя игнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность ___
Боль нельзя игнорировать и она мешает сосредоточиться____
Боль нельзя игнорировать и она нарушает ритм жизни, за исключением посещения туалета и приема пищи___
Боль нельзя игнорировать, требуется постельный режим____.

Оценка выраженности и характера болевого синдрома необходима для правильного выбора лечения. Кроме того, балльная оценка боли будет способствовать преемственности в лечении пациента с хроническим болевым синдромом разными специалистами, что может предотвратить неэффективность использования анальгетических средств.

Кроме оценки выраженности боли необходимо уточнить:

не нарушает ли боль выполнение обычных функций (умывание, приготовление пищи);
отношение самого пациента к изменению его состояния, его собственные мысли по поводу природы боли.

Полученная информация важна для разработки плана лечебных мероприятий, которые не должны сводиться только к медикаментозной терапии, но и включать обучение пациентов, физические упражнения, технические приспособления, которые снижают риск обострения болевого синдрома и повышают качество жизни.

Оценка боли при некоторых разновидностях болевого синдрома

Нейропатия

Нейропатическая боль развивается на фоне сахарного диабета, герпетической инфекции (постгерпетическая невралгия), невралгии тройничного нерва, радикулопатии, у больных с онкологическими заболеваниями как следствие химиотерапии или вовлечения нервов при распространении опухоли, а также при ВИЧ инфекции.

При подозрении на появление нейропатической боли необходимо уточнить диагноз заболевания, которое явилось причиной ее возникновения.

Подход трех «С» может помочь получить больше информации от пациента:

Первое «С» — внимательно слушать рассказ пациента с описанием характерных признаков нейропатической боли
Второе «С» — смотреть и оценивать локальные нарушения чувствительности
Третье «С» — соотносить характер предъявляемых жалоб с результатами объективного осмотра

Пациенты могут описывать свои болевые ощущения различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара током. Неврологический осмотр, включающий определение чувствительности, поможет выявить ее изменения, в частности аллодинию (появление боли при легком прикосновении, например, кисточкой). Для выявления нейропатии используют специальный опросник.

Симптом	Вариант ответа
Ощущение жжения	Да/Нет
Болезненное ощущение холода	Да/Нет
Ощущение как от ударов током	Да/Нет
Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации?
Пощипывание	Да/Нет
Ощущение ползания мурашек	Да/Нет
Покалывание	Да/Нет
Зуд	Да/Нет
Локализована ли боль в той же области, в которой при осмотре был выявлен один или оба следующих симптома?
Пониженная чувствительность к прикосновению	Да/Нет
Пониженная чувствительность к покалыванию	Да/Нет
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации проведением кисточкой?	Да/Нет

Если количество ответов «Да» составляет 4 и более, боль, на которую жалуется пациент, является нейропатической или имеет нейропатический компонент.

Диабетическая нейропатия-в стречается у 50% больных диабетом, предъявляющих жалобы на постоянную боль.
Тригеминальная нейропатия-одной из причин развития этого вида нейропатии является деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерии, поэтому для уточнения диагноза таким больным показана МРТ. Тригеминальная нейропатия может быть симптомом таких серьезных заболеваний как опухоль задней черепной ямки и рассеянный склероз.
Постгерпетическая невралгия-развивается спустя несколько месяцев после герпетических высыпаний. Однажды возникнув, постгерпетическая невралгия может рецидивировать в течение многих лет.

Нарушения функции мышечного аппарата

Выделяют два вида синдромов, связанных с болью в мышцах — фибромиалгию и мышечно-фасциальный синдром.

Этиология фибромиалгии окончательно не установлена. Факторами риска ее развития могут быть вирусные инфекции, перенесенные травмы, гипотиреоз, психическое напряжение.

Для фибромиалгии характерны диффузная боль в четырех квадрантах тела (выше и ниже пояса), гипералгезия, болезненность в определенных точках при надавливании и обширная их распространенность. Чаще всего болевые ощущения исходят из следующих анатомических зон:

затылок в месте прикрепления субокципитальной мышцы;
шейный отдел на уровне позвонков СV–CVII;
середина верхней границы трапециевидной мышцы;
над лопаткой около медиальной границы m. supraspinatus;
у второго костно-хрящевого реберного сочленения;
на 2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя;
верхний наружный квадрант ягодиц;
билатерально кзади от большого вертела;
область медиального надмыщелка бедра.

Кроме болевого синдрома пациенты жалуются на слабость, головную боль, плохой сон, скованность по утрам.

Для выявления фибромиалгии используется опросник FiRST.

Опросник FiRST для скрининга фибромиалгии

У меня боль по всему телу	Да/Нет
Боль сочетается с постоянным чувством изнеможения	Да/Нет
Боль похожа на жжение, удары током или судороги	Да/Нет
Боль сопровождается другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек, покалывания или онемения	Да/Нет
Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, непреодолимое желание двигать ногами при отходе ко сну)	Да/Нет
Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон, и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный	Да/Нет

Пациенты, ответившие «Да» на 5 и более вопросов, должны быть направлены к специалисту (ревматологу/ неврологу) для проведения комплексного обследования и подтверждения диагноза.

Миофасциальный синдром имеет признаки, сходные с фибромиалгией. Обычно источником боли являются зоны шеи, плечевого пояса, груди и живота. В этой области образуются триггерные точки, представленные уплотнением в виде тяжа в области скелетной мышцы или ее фасции.
Механическая/компрессионная боль. Одной из причин может являться повышенная физическая активность. В этом случае боль исчезает самопроизвольно на фоне покоя. Особого внимания требуют пациенты с жалобами на боль в области спины, шейного отдела позвоночника, поскольку ХБС может быть обусловлен дегенеративными изменениями дисков; остеопорозом, сопровождающимся компрессионным переломом; метастазами опухоли (подробнее см. клинические рекомендации «Хроническая боль в спине»).

Боль при воспалении (ноцицептивная боль)

Этот тип боли наиболее характерен для заболеваний суставов, так как воспаление является причиной суставного синдрома различной этиологии, в том числе ревматической и инфекционной, обусловливает появление боли при травме и в послеоперационном периоде. Для воспаления характерны типичные признаки в виде местного повышения температуры и отека тканей.

Боль, вызванная онкологическими заболеваниями

Учитывая продолжительность болевого синдрома, сопровождающего онкологическое заболевание практически до летального исхода, ему присущи все характеристики ХБС, но на этом фоне может появиться и острая боль, связанная, например, с переломом костей при метастазировании.

Различают три типа болевого синдрома:

в 75% боль связана с прорастанием опухоли;
в 20% боль развивается в результате лечения заболевания (влияние лучевой терапии, химиотерапии);
5% — боль обусловлена другими заболеваниями.

Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты ноцицептивной и нейропатической. Появление нейропатической боли свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс периферической или центральной нервной системы. При развитии ХБС у пациентов нарастает ощущение безнадежности, что в еще большей степени способствует нарастанию интенсивности болевого синдрома.

Показания к консультации специалиста

Показания к консультации специалиста определяются основным заболеванием. При хронической боли разной этиологии при планировании программ немедикаментозной коррекции (физические упражнения, использование акупунктуры, физиотерапевтических процедур, проведение сеансов психотерапии), показаны консультации специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапии, психотерапии, если региональные ресурсы здравоохранения позволяют их обеспечить в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий на бесплатную для населения медицинскую помощь. При оказании помощи онкологическим больным врач общей практики работает в тесном контакте с онкологом, а также со специалистами в области паллиативной медицины.

Источник

Боль часто является ведущим симптомом при онкологическом заболевании. Она может быть настолько интенсивной, что бывает просто нестерпимой для пациента. Адекватное обезболивание становится актуальной проблемой для больного и его близких людей.

Лечение ХБС основано на конкретных принципах, соблюдение которых даст положительный результат. Они гласят:

Незамедлительное начало фармакотерапии при первых же проявлениях боли!
Препараты и дозировки подбираются ИНДИВИДУАЛЬНО, учитывая характеристики, локализацию и интенсивность болевых ощущений, добиваясь их полного устранения или максимального облегчения состояния пациента.
Назначение анальгетиков «строго по часам», а не по требованию больного, то есть принимать лекарство не тогда, когда появляется боль, а по расписанию, поддерживая постоянную концентрацию активных веществ в крови.
Препараты принимают «по восходящей», то есть от самых высоких доз слабых анальгетиков к минимальным дозам сильнодействующих средств.
Отдавать предпочтение следует не инвазивным фармакологическим формам (капсулы, пластырь и т.д.)

Важно понимать, что на «высоте боли» купировать её очень сложно, поэтому нельзя допускать таких ситуаций!

В России препаратом первой линии в большинстве случаев является Трамадол. Далее пациента переводят на Морфин. Нередко сразу используют внутримышечный путь введения опиоидов. Уколы делаются в ягодичную или дельтовидную мышцу. Инъекция в руку позволяет достичь более быстрого проникновения активного вещества. У внутримышечного введения есть ряд минусов:

болезненность укола, особенно при повторных инъекциях в одну и туже область (количество введений в сутки может достигать 6 -8 раз и более);
короткое, по сравнению с пероральным приёмом, действие;
инфильтрация мягких тканей, что может привести к фиброзным изменениям в мышцах или формированию абсцессов.

В зарубежной практике давно отдано предпочтение трансдермальным терапевтическим системам (ТТС), которые обеспечивают постоянное поступление активного вещества через кожные покровы в кровь. Одного пластыря хватает на 72 часа.

Однако, российские пациенты редко получают пластыри (государство не обеспечивает их необходимого количества). И поэтому наибольшей популярность среди больных на сегодняшний день пользуется метод внутривенной контролируемой анальгезии. Он заключается в том, что человек сам делает себе инъекции по мере необходимости, когда он чувствует усиление боли. При стабилизации болевого синдрома, временной промежуток между введениями растягивается. Преимущества метода следующие:

полноценное обезболивание, исходя из индивидуальных особенностей и нужд пациента;
быстрый результат с применением малых доз;
редкое появление нежелательных реакций;
положительный психологический момент, так как онкобольной знает, что при необходимости, всегда сможет самостоятельно купировать боль;
отпадает необходимость привлечения третьих лиц (людей, ухаживающих за больным или медицинских работников).

Как подобрать оптимальную дозу препарата — главный вопрос, который решает врач, занимающейся обезболиванием. Следует понимать, что дозировки сильно различаются у разных пациентов. Подбор медикамента и дозы зависит от многих факторов. Общий статус больного человека должен оцениваться комплексно: учитывается возраст, наличие и выраженность соматической патологии, психоэмоциональный фон, состояние ЦНС и т.д.

У пожилых людей, ослабленных больных и лиц, с заболеваниями головного мозга начальные дозы морфина должны быть ниже на 25-50% от рекомендуемых показателей. Следует знать, что один и тот же препарат будет по-разному действовать на разных пациентов. Некоторые больные по ряду причин лучше реагирует на конкретный анальгетик, чем на его аналоги. Поэтому подбор медикамента может занять какое-то время. Когда выбор будет сделан, преступают к этапу «титрования дозы». Он заключается в назначении стандартной «стартовой» дозировки, с её изменением в большую или меньшую сторону, в зависимости от степени анальгезии и появления побочных эффектов. После установления оптимальной суточной дозы, расписывается схема приёма препарата. Иногда больному может понадобиться дополнительный укол между регулярными инъекциями, например при «прорыве боли».

ВАЖНО понимать: лечение ХБС должно постоянно контролироваться специалистом! В нашей стране эта функция в большинстве случаев возлагается на участковых терапевтов. Если «повезёт» и в поликлинике по месту жительства, куда «прикреплён» пациент будет онколог, то заниматься данной проблемой будет он.

Часто из-за безграмотного назначения анальгетиков или самолечения, что в данном случаи вообще НЕДОПУСТИМО!!!, онкобольной попадает в «порочный круг». Что это значит: изначально пациент не получил адекватного обезболивания, что повлекло усиление боли, вследствие чего повысилась дозировка, а вместе с ней и побочное влияние препарата, состояние пациента ухудшилось, а боль осталась. Особенно важно, чтобы грамотную помощь получали дети и люди, с ограниченными возможностями коммуникации (психически больные, немые и т.д.), ведь они не могут подробно описать, что с ними происходит и часто вынуждены терпеть боль.

Если фармакотерапия, являющаяся первым звеном в лечении ХБС, не помогает или исчерпала свои возможности, её можно дополнить другими видами помощи. Итак, этапы лечения болевого синдрома:

1. Фармакологические средства (если в течение 1-3 дней не удаётся добиться стойкого положительного результата и подобрать «рабочую» эффективную схему терапии, переходят к следующему шагу);

2. Фармакотерапия + электроанальгезия и другие физические способы + детоксикация (на достижение желаемого эффекта отводится 3-5 дней);

3. К вышеописанным методам добавляют регионарные блокады.

Лечение ХБС проводится всегда КОМПЛЕКСНОЕ. Помимо самих анальгезирующих средств, врач назначает адъювантные препараты, которые помогают анальгетикам, либо сами обладают обезболивающим действием. Основными группами являются:

трициклические антидепрессанты;
бензодиазепины;
антиконвульсанты;
агонисты альфа2-рецепторов;
кортикостероиды;
антигистаминные лекарства;
бисфосфонаты;
кофеин и другие.

Все эти медикаменты назначаются исключительно доктором, после осмотра пациента и оценки всех имеющихся факторов. Не стоит забывать о таких понятиях, как толерантность (устойчивость) и зависимость (физическая и психическая) от наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. (об этих проблемах я буду писать в своих следующих статьях).

Источник

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи

Ассоциация междисциплинарной медицины

Общество специалистов доказательной медицины

Российское научное медицинское общество терапевтов

1. Краткая информация

1.1 Определение

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли IASP)

1.2. Этиология и патогенез

Хронический болевой — самостоятельное заболевание, не несущее защитной функции и не имеющее биологической целесообразности, ведущее к дезадаптации с различными нарушениями функций ЦНС.

Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции, психики и порога болевой чувствительности больного и его болевого опыта.

Основная причина возникновения хронического болевого синдрома — длительная постоянная боль.

Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, специфична — это сочетание боли от сдавления (висцеральная), повреждения нервных структур (невропатическая) и повышенная восприимчивость к сенсорным раздражителям из-за выделения опухолью специфических алгогенов.

Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия болезненного агента. Хорошо локализована, приходящая или постоянная, описываемая как тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов. Плохо локализована, разлитого характера — тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.

Нейропатическая боль — результат повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, может быть самостоятельной после операции или химиотерапии, вирусном повреждении нерва, тяжелых формах диабета.

Нейропатическую боль сложно распознать:

пациент описывает необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током” боль или странные ощущения;
кожа рядом с местом локализации изменяет чувствительность от гипо- до гиперестезии.

Дисфункциональная боль – боль при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения. Главное отличие от других видов боли — при традиционном обследовании не удается выявить её причину. Типична при фибромиалгии, головная боль напряжения и психогенные боли.

1.3 Эпидемиология

Хроническая/персистирующая боль как результат:

1. Хронических заболеваний;
2. Заболеваний, опасных для жизни (ЗНО, ВИЧ).

Частота боли при различных процессах (по ВОЗ):

Онкологические 35–96%: на начальных стадиях 35–50%, при прогрессировании — 75%, в терминальной стадии – 95–100%.
Сердечно-сосудистые 41–77%;
Почечная недостаточность 47–50%;
ХОБЛ 34–77%;
ВИЧ/СПИД 63–80%;
Цирроз печени 67%;
Рассеянный склероз 43%;
Болезнь Паркинсона 82%;
Болезнь Альцгеймера и другие деменции 47%;
Ревматоидный артрит 89%;
Сахарный диабет 64%;
Мультирезистентный туберкулез 90%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль.

1.5 Классификация

По механизму: ноцицептивная – соматическая (поверхностная / глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная.

По продолжительности: острая или хроническая («персистирующая»).

По этиологии: онкологическая или неонкологическая.

По локализации: головная, в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая и т.д.

2. Диагностика

Восприятие боли субъективно, нет метода объективного её измерения.

Необходимо выяснить:

1. число и локализацию очагов боли;
2. длительность предшествующего болевого анамнеза;
3. эффективность предшествующей терапии боли;
4. применяемые анальгетики;
5. влияние боли на физическую активность;
6. влияние боли на продолжительность ночного сна;
7. влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Цель оценки боли – понимание ощущений пациента и определение влияющих на боль факторов.

При оценке определяется:

тип боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная),
интенсивность (слабая, умеренная, сильная),
продолжительность (острая или хроническая),
локализация,
эффективность лечения.

Оценка боли проводится при каждом визите и осмотре больного отдельно в движении и в покое.

Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применяются специальные шкалы НОШ или ВАШ в %.

Степень интенсивности боли:

слабая – 0 — 40%,
умеренная – 40% — 70%,
сильная – 70% — 100%.

Оценка боли у пациентов с когнитивными нарушениями:

по поведенческой реакции и возможности отвлечь или утешить аналогично оценке боли у детей;
изменение поведения пациента расценивается как возможное проявление боли при спутанности сознания;
при тяжёлых нарушениях для определения причины дискомфорта учитывают мнение нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом;
при умеренных и тяжёлых когнитивных нарушениях для скрининга и мониторинга состояния используют инструменты оценки боли, дискомфорта, поведения и эффективности вмешательства.

Дополнительно следует учитывать и оценивать такие компоненты боли как психологические и физические страдания.

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

«3-ступенчатая лестница обезболивания» ВОЗ учитывает оценку интенсивности боли пациентом, разделяя анальгетики на неопиоидные и опиоидные (слабые и сильные), основные и альтернативные препараты.

ВОЗ включила опиоидные анальгетики в 3-х ступенчатую схему терапии неонкологической боли, если физиотерапия, массажи и другие анальгетики не обеспечивают контроля боли и качество жизни больного.

Основной принцип фармакотерапии онкологической боли — «дозы анальгетика подбираются, начиная с высоких доз слабых препаратов, переходя к низким дозам более сильных».

Не обязателен последовательный переход от ступени к ступени: пациент с тяжёлым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках.

Переход на следующую ступень определяется усилением боли, недостаточным ответом на терапию и побочными эффектами.

Принципы опиоидной терапии:

Рекомендуется неинвазивное введение, следует исключить инъекции.

Трансдермальный способ (ТТС) предпочтителен при постоянной и длительной умеренной и сильной боли при уже подобранной эффективной суточной дозе, так как действие пластыря отсрочено.
При необходимости быстрой стабилизации боли – внутривенное введение.
Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания, только подкожно или перорально.
Спинальное (эпидурально и интратекально) — при интенсивной боли или при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.

Препарат вводят регулярно через определенные интервалы времени с учётом периода полувыведения или «по часам», не дожидаясь усиления боли.

Дозировка обезболивающего препарата «по восходящей», от высоких доз слабых к низким дозам сильных анальгетиков.

Препарат применяется «индивидуально» – с учётом индивидуальных реакций организма и особенностей физического состояния. Не существует единой дозы и комбинации препаратов универсальных для всех.

Препарат применяется «с вниманием к деталям»: регулярная оценка эффективности, лечение побочных эффектов.

3.1.1 Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи

3.1.1.1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 40% по НОШ, (ВАШ).

На 1-ой ступени фармакотерапии боли используют неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно адъювантные анальгетики.

Необходимо учитывать присущую всем неопиоидным анальгетикам гепатотоксичность и нефротоксичность, гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны ССС на фоне селективных НПВС.

Предпочтительны НПВС с коротким периодом полувыведения, высокоэффективные и с наименьшими побочными эффектами, а также высокоселективные НПВС, особенно у пациентов с высоким риском ЖКТ-осложнений.

Целесообразна сопроводительная адъювантная и симптоматическая терапия: ИПП, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные, антиконвульсанты и др.

3.1.1.2 Ступень 2. Слабые опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40% до 70% по НОШ, (ВАШ), не контролируется регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

В качестве адъювантных анальгетиков дополнительно применяют препараты 1-й ступени, кортикостероиды, спазмолитики, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты.

Дополнительно к препаратам 2-й ступени целесообразно назначение уменьшающих побочные эффекты препаратов: ИПП, бензодиазепины, слабительные, противорвотные, антигистаминные и др.

На 2-й ступени используют слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно неопиоидные и адъювантные анальгетики.

При умеренной боли защечные таблетки 20-120 мг/сут пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина (просидол).

(Просидол)

Действие пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина (просидол):

Спазмолитическое выраженное,
Сосудорасширяющее,
Противокашлевое умеренное,
Ортостатическая гипотония в первые дни.

Начальная разовая доза 10–20 мг (по ½-1 таб) в последствии может быть повышена до 30–40 мг.

Альтернатива трамадолу и кодеину — опиоиды 3–й ступени в низких дозах: морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин.

1. Морфин в таблетках или капсулах продленного действия. Стандартная начальная доза 10 мг 1-2 раза в сутки (максимально до 30мг/сут). Содержимое капсулы можно растворять в жидкой пище. Доза 10 мг предназначена для титрования суточной дозы.
2. Оксикодон+налоксон (таргин) в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза 5мг/2,5мг 1-2 раза в сутки (максимально до 20 мг/сут). Доза 5 мг/2,5мг предназначена для подбора суточной дозы.
3. Фентанил в ТТС в дозе до 12,5 мкг/ч. Пластырь действует 72 часа и предпочтителен при умеренной и тяжелой почечной и печеночной недостаточностей.

Альтернатива пероральным опиоидам — трансдермальная форма фентанила и бупренорфина.

При невозможности применения пероральных форм и ТТС назначают парентеральный морфин.

Введение морфина дробное по 3 — 5 мг 2 — 4 раза в сутки, суммарно до 10 мг/сут, возможно использование продленной подкожной или внутривенной инфузии.

Возможно использование Кодеин+Морфина гидрохлорид+Носкапин+Папаверина гидрохлорид+Тебаин (омнопон) с учетом индивидуальной переносимости компонентов.

Тримепередин в таблетках и растворе не используется при хронической боли.

3.1.1.3 Ступень 3. Сильные опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как сильная, в пределах от 70% до 100% по НОШ, (ВАШ), не контролируется регулярным приемом препаратов 2-ой ступени и адъювантных анальгетиков.

Используются сильные опиоиды, при необходимости дополнительно неопиоидные и адъювантные анальгетики.

К сильным опиоидам относят:

морфин,
оксикодон+налоксон (таргин),
фентанил,
бепренорфин.

Пролонгированные формы:

морфин в капсулах и таблетках,
оксикодон+налоксон в таблетках,
ТТС фентанила,
ТТС бупренорфина (транстек),
бупренорфин+налоксон (бупраксон) сублингвальный (только при остром болевом синдроме).

Предпочтительно при отсутствии умеренной и тяжелой почечной и печеночной недостаточности начинать с таблетированных форм морфина и оксикодон+налоксона.

При невозможности перорального приёма, тошноте и рвоте, непереносимости морфина или оксикодон+налоксон начинают с ТТС фентанил и бупренорфин.

В рандомизированных исследований не выявлено достоверных различий в эффективности препаратов для трансдермального применения с другими опиоидами, но ТТС реже способствуют запорам. ТТС не показаны при выраженной кахексии, повышенном потоотделении и нарушениями целостности кожных покровов.

С осторожностью опиоидные анальгетики используются при печеночной и почечной недостаточности.

У пациентов с нарушением кишечного пассажа (запор), умеренной почечной и печеночной недостаточностью доза морфина снижается, либо используется фентанил.

При невозможности адекватного обезболивания неинвазивными препаратами рекомендуется морфин парентерально. Преимущественный путь введения – подкожно, для быстрого обезболивания и при противопоказаниях к подкожному введению – внутривенно.

В отдельных случаях применяются подкожные и внутривенные инфузии.

При переходе с перорального морфина на подкожное и внутривенное введение, следует учитывать соотношение неинвазивной анальгезирующей активности к инвазивной как 2-3 к одному.

При переходе с одного опиоидного анальгетика на другой из-за недостаточной анальгезии и/или избыточных побочных эффектов начальная дозировка нового препарата ниже предлагаемой расчётными таблицами.

С осторожностью применяются частичные или полные антагонисты опиоидных рецепторов, (бупренорфин) на фоне иных опиоидных анальгетиков из-за вероятности острого развития синдрома отмены.

Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости. Меняется анальгетик или путь введения только при недостаточном эффекте на фоне высоких доз и/или развитии непереносимых побочных эффектов.

3.1.1.4 Титрование дозы и терапия «прорывов боли»

Пример расчёта:

Дважды в сутки пациент получает 60 мг пролонгированного морфина продленного действия, суточная доза 120 мг.

Для терапии «прорыва боли» рекомендуется пероральный морфин в разовой дозе 1/6 суточной — 20 мг или парентеральный 1% морфин в разовой дозе 1/12- 1/18 от общей суточной дозы.

При отсутствии быстродействующего перорального морфина разовая доза парентерального 1% морфина будет 2-3 раза меньше перорального, то есть 6-10 мг.

При 4-кратном использовании морфина для терапии «прорыва боли» повышают дозу морфина продленного действия (базовую терапию).

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол) для терапии «прорывной боли» не используется из-за низкого обезболивающего потенциал — 1/3 от потенциала морфина.

Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания препаратами пролонгированных форм, проводить ее титрование препаратами короткого действия.

Тримеперидин не применяется для длительной терапии боли ввиду кратковременности действия — 4 часа. При пероральном применении эффективность снижается в 2–3 раза.

Для экстренной терапии резкого, спонтанно или эпизодически возникающего приступа боли на фоне препаратов пролонгированных форм (прорыв боли) назначают препараты быстрого действия («препарат спасения»).

Среднее время купирования прорыва — 15 мин после введения морфина быстрого действия.

Для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли за 20-30 мин до провоцирующего воздействия — опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием.

Прорывы слабой боли (1-я ступень) на фоне терапии неопиоидными анальгетиками контролируют адъювантными и