Спастический синдром и стимуляция спинного мозга

Также как и лечение боли, лечение спастики имеет длительную историю и
претерпело определённую эволюцию. Основой терапии является дифференцированный
комплексный подход с использованием современных методов лечения совместно с
социальной реабилитацией.

Консервативное лечение

При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что
это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных

больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и
постоянно мониторируемой [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134 ].

Перед началом терапии необходимо оценить роль спастичности в двигательной дезадаптации пациента, так как нередко она полезна в функциональном плане, и
способствует передвижению пациента. [129, 131, 134].

Первым этапом является консервативная терапия, включающая медикаментозной
лечение и физиотерапию.

Основной группой препаратов являются периферические миорелаксанты. Они могут
использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе общей
реабилитационной стратегии; последний подход используется чаще. Эти препараты
обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание
парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное
использование отреза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в, качестве монотерапии для уменьшения
таких функциональных проблем, как клонус. Вместе с тем антиспастические средства
обладают и побочными эффектами — непереносимость и усиление общей слабости [56,
66, 67, 77].

Для лечения спастичности в основном используются бензодиазепины (диазепам,
баклофен) и бензотиадиазолы (тизанидин или сирдалуд), способные тормозить
полисинаптические рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические [67,77].

Из других антиспастических средств используется мидокалм — миорелаксант
центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть
ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическими свойствами.

В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами,
у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или
нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных
миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность [77].

Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным
технологиям, как фенольная и алкогольная блокады периферических нервов. В
последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина
типа А (Ботокс, Диспорт). Применение этих методов позволяет проводить более
адекватную укладку парализованной конечности и наложение отреза [98].

Если спастичность резистентна к пероральным миорелаксантам и
ботулиническому токсину типа А используется интратекальное введение
Баклофена. Для этого применяют специальный насос, имплантируемый субарахноидально, дозировано вводящий препарат. Метод широко используется в
мире, причем в некоторых центрах, как дополнение к локальным технологиям, таким,
как введение ботулинового токсина типа А. Этот лечебный подход не опасен, хотя
возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или
нарушением в системе катетера. Основными ограничениями этой технологии, в том
числе и в России, являются отсутствие сертифицированного антиконвульсанта для
подоболочечного введения и высокая стоимость имплантируемой системы [73, 77, 79,
128, 133].

При неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев применяются
хирургические методы воздействия.

Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения модернизировались параллельно с развитием
учения о механизмах спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы.

Гипотермия спинного мозга. В литературе имеются единичные сообщения о
локальной гипотермии спинного мозга для купирования спастичности после
позвоночно-спинномозговой травмы. Антиспастический эффект во всех случаях был
непродолжительным и требовал повторного проведения процедуры, поэтому на
сегодняшний день процедура не нашла широкого применения, так как эффект
процедуры длится около двух — трёх недель, а также нет унифицированного

протокола проведения гипотермии. Остаются дискутабельными способы проведения
гипотермии [16].

Задняя ризотомия (ризидиотомия)

Впервые задняя ризидиотомия была произведена Фоерстером в 1908 году с целью уменьшения спастики. Толчком к этому послужили
исследования Шеррингтона, проведённые в 1898 году на животных, когда децеребрационная ригидность уменьшалась после пересечения задних корешков
спинного мозга определённых сегментов. При этом эффект объяснялся прерыванием афферентации моносинаптической дуги рефлекса растяжения и полисинаптического
рефлекса отдёргивания конечности. В последующем применение этой методики
ограничивалось нежелательными эффектами: нарушением чувствительности и функции
сфинктеров. Чтобы сократить эти побочные эффекты некоторыми хирургами в
1960-1970-е годы были предприняты попытки разработки более избирательных
методик, особенно в лечении синдрома у детей, больных церебральным параличом.
Существует несколько модификаций задней ризотомии [31, 46, 82, 115].

Задняя селективная ризидиотомия

Для избежания нежелательных чувствительных
нарушений в 1967 году была предложена модификация методики, заключающаяся в
оставлении одного из пяти корешочков, составляющих корешок, на протяжении от L1
до S1 корешков. Позднее, в 1980 годах с применением микрохирургической техники,
стала производится резекция от 1/3 до 2/3 корешочков каждой группы задних L1-S1
корешков [93, 105, 109, 115, 126].

С целью уменьшить побочное воздействие ризотомии на постуральный тонус у
амбулаторных пациентов был предложен топографический выбор корешочков для
резекции. Во-первых, было необходимо предоперационно разграничить полезную спастику (т.е. поддерживающий правильную осанку тонус — мышцы живота,
четырёхглавые, средние ягодичные) и вредную (тонус, поддерживающий неправильную
позу тела — сгибатели бедра, приводящие мышцы, трёхглавые мышцы голени). Это
делалось параллельно с определением вызванной двигательной активности открытых корешочков уровня L1-S2 посредством прямой электростимуляции каждой группы задних корешочков с
окончательным определением корешочков для резекции [93, 94].

Функциональная задняя ризидиотомия

Поиск специальных рефлекторных кругов,
ответственных за спастику привёл к тому, что была предложена функциональная
задняя ризидиотомия. Метод основан на использовании интраоперационно биполярной
стимуляции задних корешков и анализе типов мышечных ответов на ЭМГ.
Ответственными за спастику считались ответы, характеризующиеся долговременным
тоническим сокращением, также возникающим после разряда или распространяющиеся к
дистальным мышечным группам. Эта методика получила особенно широкое применение у
детей с церебральным параличом [35, 38].

Чрезкожная терморизотомия (чрезкожная радиочастотная ризидиотомия)

Чрезкожная терморизотомия, или чрезкожная радиочастотная ризидиотомия,
первоначально стала применяться Уематсу (Uematsu) с 1974 года для лечения боли,
позже, с 1980 года, другими — для нейрогенной гиперрефлексии детрузора и
спастичности в конечностях [121, 123].

Методика основана на различном температурном пороге разрушения различных
волокон задних корешков спинного мозга. Процедура проводится под местной
анестезией, со стимуляционной пробой на определение нужных групп мышц.
Вмешательство может проводиться на шейном, поясничном или сакральном уровнях.

Преимущества метода в его малой инвазивности, малой травматичности для
нервных структур. Хотя процедура и может проводиться повторно, её отрицательной
стороной является непродолжительный противоспастический эффект, который в
среднем он составляет 5-9 месяцев с частыми рецидивами спастичности.

Продольная миелотомия

Продольная миелотомия была предложена в 1951 году.
Суть метода в разделении задних и передних рогов пояснично-крестцового
утолщения, T11-S2 сегментов, проводимом изнутри спинного мозга после продольного
рассечения спинного мозга по задней срединной борозде, достигающего эпендимального канала. В группе из 25 пациентов у 60% спастика регрессировала полностью, а в 36% была остаточная спастика в одной или обеих
ногах. У большинства пациентов в течение следующего года мышечный тонус
несколько нарастает, но не достигает уровня, доставляющего неудобства пациенту.
В 27 % случаев в той или иной степени нарушалась функция мочевого пузыря.
Продольная миелотомия показана в случаях спастической параплегии со сгибательными спазмами и при отсутствии остаточного контроля над движением,
мочевыделительной и сексуальной функций. Недостатком методики является высокая
вероятность нарушения функции тазовых органов и формирования болевого синдрома в
отдаленном периоде. Количество наблюдений на сегодняшний день малое, при этом
риск осложнений достаточно велик [62, 82, 106].

Хирургические вмешательства в зоне вхождения задних корешков (ВЗЗК)

Хирургия
на ВЗЗК была впервые предпринята в 1972 году для лечения упорной боли.[34] Так
как при этом уменьшался мышечный тонус, методика стала применяться у пациентов с
локализованной спастичностью [51,78,90]. Цель данного метода, названного микро-DREZотомией (МДТ), селективно разобщить малые ноцицептивные и большие миотатические волокна (располагающиеся латеральнее и центральнее
соответственно), сберегая при этом большие лемнисковые волокна, расположенные медиально. Это также усиливает подавляющее влияние тракта Лиссауэра и клеток
заднего рога [71, 115, 116, 121].

МДТ заключается в нанесении микрохирургических разрезов на глубину 2-3 мм под
углом 35° к фронтальной плоскости спинного мозга на шейном уровне и 45° на
пояснично-крестцовом уровне. Процедура выполняется биполярной коагуляцией вентролатерально от зоны вхождения задних корешочков в заднебоковую борозду на
протяжении выбранных для вмешательства сегментов. При параплегии доступ к
сегментам L2 — S1 или S5 осуществляется через ламинектомию Т11 — L2 позвонков, а
при гемиплегии верхних конечностей необходима С4 — С7 гемиламинектомия с
сохранением остистых отростков для доступа к сегментам C5 — T1. Для определения
уровня спинного мозга, ответственного за нежелательную спастику используется
биполярная

электростимуляция передних и/или задних корешков, оценивая при этом ответные
мышечные сокращения. Порог раздражения двигательных волокон втрое ниже порога
чувствительных корешочков. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
может помочь точно определить уровень спинного мозга, протяжённость МДТ и
избежать повреждения длинных волокон. Однако, это вмешательство сопряжено с
риском осложнений, связанных с повреждением смежных нисходящих и восходящих
путей, что приводит к усугублению двигательного дефицита, нарушению глубокой
чувствительности, формированию болевого синдрома [34, 45].

Эпидуралъная стимуляция спинного мозга

С конца 1970-х годов для купирования спастического синдрома стала применяться эпидуральная стимуляция спинного мозга. Суть метода заключается в восполнении
нисходящих центральных, надсегментарных импульсов к поражённым сегментам
спинного мозга с подавлением гиперреактивности сегментарных двигательных
нейронов. В литературе встречаются различные сообщения о эффективности процедуры
при повреждении спинного мозга, но в большинстве случаев признается её
эффективность главным образом у пациентов с частичным повреждением спинного
мозга, слабо и умеренно выраженным спастическим синдромом. Последние
исследования показали эффективность в ряде случаев в улучшении функции мочевого
пузыря (нейрогенный мочевой пузырь). Важным этапом является тщательный отбор
пациентов с учетом преимущественной локализации, выраженность спастики по
стороне и оси тела [28, 53, 94].

Преимущество метода заключается в его малой инвазивности, без какой- либо
деструкции нервных структур. Однако к настоящему моменту накоплен недостаточный
материал по применению стимуляции спинного мозга у пациентов после тяжелой
позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.

Таким образом, существует много предпосылок для изучения спастического и
болевого синдромов после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы.

Необходимо рассмотреть особенности их клинического проявления и возможного
взаимовлияния. Согласно литературным данным многие авторы подчёркивают
необходимость единого подхода к оценке и лечению посттравматического
спастического и болевого синдромов. Высокая выраженность этих синдромов и
неадекватность консервативного лечения требует более детального изучения методов
хирургического лечения. Конечной целью этих исследований должна быть разработка
принципов дифференцированного подхода к лечению спастического и болевого
синдромов у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без
потенциала двигательного восстановления.

Черных И.А. Клиника и хирургическое
лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой
травмы

Назад |
Оглавление |
Вперед

Похожие материалы:

• Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при
  тяжелой травме

• Качесов В.А. Основы
  интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга

• Качесов В.А. Основы
  интенсивной самореабилитации

• Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга (под ред. Г.Е
  Ивановой и др).

Дата публикации:
27 июля 2015

.

Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные и лабораторные показатели. Например, эффективность лечения анемии оценивают по уровню гемоглобина, а онкологических заболеваний – по ответу на лечение и выживаемость. Несмотря на то, что объективные параметры часто являются основными критериями эффективности лечения, они не отражают самочувствие больного и его функционирования в повседневной жизни. При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья [Staquet M. et. al, 1996]. В некоторых случаях при оценке качества жизни больного результаты оказываются неожиданными и не соответствуют изменениям медико-биологических параметров.

Впечатляющий прогресс лабораторных и инструментальных технологий открывает широкий спектр возможностей для полного описания практически любого патологического процесса. При этом успехи в изучении фундаментальных причин и законов развития заболеваний сопровождались отклонением от известного принципа «лечить не болезнь, а больного», сформулированного С.П. Боткиным в середине XIX века. Преобладание технической составляющей в процессе взаимодействия врача и пациента относится к издержкам естественной эволюции прошлого столетия. Осознание этого феномена произошло в конце XX века, и постулат профессора С.П. Боткина был возрожден, но в современной интерпретации – в виде концепции исследования качества жизни больного.

Существуют различные определения качества жизни. Тем не менее общепризнанно, что качество жизни является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. Качество жизни больного характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения [Cella DF. and Bonomi AE, 1995]. В настоящее время качество жизни больного является важным, а в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях.

Основным положением концепции является необходимость применения единого критерия для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной. Этот критерий получил название «качество жизни».

Применение стандартизированного опросника КЖ возможно после проведения его культурной и языковой адаптации и валидации.

Культурная и языковая адаптация опросника – это многоступенчатый процесс создания эквивалентного оригиналу инструмента на русском языке с учетом этнолингвистических особенностей популяции. Она осуществляется в строгом соответствии с международным стандартом и требует участия специалистов и пациентов. Качество проведения культурной и языковой адаптации в конечном итоге определяет психометрические свойства инструмета.

Валидация – это проверка психометрических свойств опросника. Процедура валидации включает в себя следующие этапы:

– оценка надежности;

– оценка валидности;

– оценка чувствительности.

Создание опросника MOS SF-36 является примером сложности и длительности этой процедуры. Опросник SF-36 был разработан в Институте здоровья США, автор – John E. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts) на основании крупного исследования Medical Outcomes Study (MOS), проведенного в США в 80-х годах прошлого столетия [Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36 – item shot form health survey (SF-36): conceptual framework // Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473–483]. В результате исследования были сформулированы 40 составляющих здоровья и создан опросник, состоящий из 149 вопросов. Он стал основой при создании SF-36. На следующем этапе были отобраны 8 составляющих здоровья, в дальнейшем они составили 8 шкал опросника SF-36. Было показано, что они наиболее часто измеряются в популяционных исследованиях и более всего подвергаются влиянию заболевания и лечения. Дальнейшие исследования позволили создать «стандартную» версию опросника SF-36, включающую 36 вопросов. Этот опросник отвечает всем требованиям и является наиболее часто используемым в исследованиях.

В нейрохирургической практике часто встречаются больные с отсутствием «субстрата» для хирургического вмешательства. Современная нейрохирургия располагает большим арсеналом методов лечения, которые не являются этиологическим, но, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы, купируют основные симптомы заболевания и предотвращают развитие грозных осложнений, что значительно улучшает качество жизни пациента. Эти методики объединены в отдельное направление – функциональную нейрохирургию.

С помощью таких методик можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания, расширить возможности консервативного лечения, снизить выраженность и тяжесть побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях даже отказаться от приема препаратов. При этом функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения и не является альтернативой консервативной терапии.

Современная функциональная нейрохирургия охватывает большое количество заболеваний нервной системы. Это хронические болевые синдромы, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, торсионная мышечная дистония, в том числе ее локальная форма – спастическая кривошея, некоторые формы рассеянного склероза, сирингомиелия, детский церебральный паралич (ДЦП), последствия травм головного и спинного мозга и др.

Ранее эти заболевания лечились только консервативными методами. Больные с нарушениями движений, жестокими болями, порой приводящими к суицидальным попыткам, грубыми нарушениями тазовых функций длительное время принимали множество разных лекарственных препаратов, которые часто оказывали выраженные побочные действия или даже приводили к ухудшению течения основного заболевания. С развитием современных методов функциональной нейрохирургии у таких больных появились новые перспективы для значительного уменьшения или полного избавления от страданий.

По результатам опроса делается вывод о душевном и физическом благополучии пациента. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной – здоровый, до операции ‒ после операции) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.

При повреждении спинного мозга в результате травмы или нарушения спинального кровообращения в 70 % случаев появляется спастический синдром в конечностях и в 40 % случаев у пациентов развивается стойкий болевой синдром. В зависимости от уровня повреждения эти симптомы наблюдаются в верхних или нижних конечностях. Это значительно беспокоит больных и снижает их качество жизни.

На современном этапе лечения болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным. В комплексе лечения тяжелых болевых синдромов функциональная нейрохирургия играет важную и часто незаменимую роль. Современная хирургия болевых синдромов привлекает не только своей минимальной инвазивностью, эффективностью и безопасностью. Ее основным достоинством является контролируемость и длительность обезболивающего эффекта при своевременном применении [1].

По данным отечественных эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40 % взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [Крыжановский Г.Н. Важное событие в отечественной медицине //Научно-практический журнал «Боль» № 1 (1), 2003, с. 4–5]. Боль, как правило, поражает людей трудоспособного возраста [Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. – Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. 221 с.].

Не менее актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии являются симптомы повреждения спинного мозга в результате травмы. По этой причине тяжелый хронический болевой синдром развивается в 18–63 % случаев [Balazy T.E. Clinical management of chronic pain in spinal cord injury // Cli J. Pain. – 1992. Vol. 8, № 2. P. 102–110], высокий мышечный тонус в конечностях – в 70 % случаев.

Самой частой причиной травматического повреждения спинного мозга является ДТП – 40–70 % закрытых повреждений позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга.

Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. По данным литературы за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США – 10 тысяч.

Развитие болевого и спастического синдромов при повреждении спинного мозга также отмечаются при воспалительных заболеваниях позвоночного канала – 25–40 % случаев, при нарушении спинального кровообращения – 10–15 % пациентов, в 1–3 % случаев нейродегенеративные заболевания требуют терапевтической и хирургической коррекции боли и спастики.

Реабилитация больных с повреждением спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80 % больных.

Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с повреждением спинного мозга – это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.

На сегодняшний день существуют различные консервативные и хирургические способы снижения мышечного тонуса и болевого синдрома. Одним из методов хирургической коррекции, позволяющим расширить возможности реабилитации пациентов с болевым и спастическим синдромами, является хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга. Это метод воздействия на функцию нейронов спинного мозга в определенной зоне с помощью микротоков – нейромодуляции.

Материалы и методы исследования

Исследованы результаты лечения 40 больных, 29 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет. У всех больных отмечалось поражение спинного мозга. Последствия спинно-мозговой травмы отмечены в 23 наблюдениях, последствия нарушения спинального кровообращения – у 5 больных, FBSS (постламинэктомический синдром) отмечался в 8 случаях наблюдений, воспалительные заболевания позвоночного канала у 2 пациентов и рассеянный склероза у 2 больных.

Среди исследованных больных у 17 имелось повреждение спинного мозга на шейном уровне, у 17 – на грудном уровне и 6 пациентов имели повреждение поясничного отдела спинного мозга. В комплексной терапии у 28 пациентов использовался метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS).

Имплантация системы для стимуляции осуществлялась в 3 этапа по стандартному протоколу.

Критериями отбора для хирургического лечения являлись:

– неэффективность консервативных методов лечения;

– повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;

– наличие частых спазмов в конечностях;

– болевой синдром, не купирующийся медикаментозно.

Противопоказаниями для стимуляции служили:

– инфекционные осложнения;

– наличие грубых фиксированных контрактур;

– отсутствие эффекта на этапе тестовой стимуляции;

– общехирургические противопоказания;

– несогласие пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

Все больные обследовались по стандартному протоколу, который включал исследование качества жизни пациента и объективные показатели.

Обследование проводилось до операции имплантации электрода и начала стимуляции. Повторное обследование осуществлялось через 1 месяц стимуляции. Третий и четвертый протоколы обследования больные проходили через 6 месяцев и 1 год после начала стимуляции.

Болевой синдром исследовался с помощью визуально-аналоговой шкалы. На фоне стимуляции отмечалось уменьшение болевого синдрома у всех пациентов в среднем на 35–40 % на фоне стимуляции в течение 1 года .

Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале ASHWORTH от 0 до 4 баллов.

Во всех группах на фоне стимуляции отмечалось снижение мышечного тонуса в сравнении с уровнем до операции в среднем на 1,5 балла. Следует отметить, что в группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга на фоне стимуляции мышечный тонус снижался больше, в среднем на 1,8, при этом у пациентов с повреждением шейного отдела мышечный тонус снижался в среднем на 1,2 балла.

Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни, т.е. показатели варьировались от 0 до 100, где 100 представляло полное здоровье.

1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning- RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).

3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional – RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.).

8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH)

Составляющие шкалы:

• Физическое функционирование.

• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.

• Интенсивность боли.

• Общее состояние здоровья.

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH).

Составляющие шкалы:

• Психическое здоровье.

• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.

• Социальное функционирование.

• Жизненная активность.

Качество жизни пациентов исследовалось на этапах до операции, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год стимуляции. Анализ качества жизни пациентов с повреждением спинного мозга выявил значительное снижение исходного уровня жизни преимущественно по показателям физического функционирования и ролевого физического функционирования – 11,9 и 18,75 соответственно. Самые низкие показатели отмечались у больных с повреждением спинного мозга на грудном уровне. У пациентов, которым в течение 1 года проводилась стимуляция спинного мозга, мы получили улучшение качества жизни по всем показателям в среднем на 8,039 балла. В сравнении с группой пациентов с выраженными двигательными нарушениями, которым не проводилась стимуляция спинного мозга, увеличение показателей качества жизни в среднем составило 9,8 балла.

В группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга показатели качества жизни по большинству параметров повышались более значительно в сравнении с другими пациентами в среднем на 19,027 балла от исходного уровня в течение 1 года стимуляции. Показатели качества жизни пациентов в этой группе прогрессивно увеличивались в течение года. Анализ качества жизни в этой группе выявил, что стимуляция спинного мозга более значительно повышает показатели основного здоровья, ролевого эмоционального функционирования и жизнеспособность.

В группе пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника исследуемые показатели увеличились в среднем на 4 балла от дооперационного уровня. Вместе с этим самые незначительные изменения отмечались в группе пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга в среднем на 0,34 балла на фоне стимуляции. Следует отметить, что исходные показатели качества жизни в этой группе пациентов были выше в сравнении с пациентами с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.

Выводы

На основании проводимой работы мы пришли к следующим выводам. Исследуя объективные показатели у пациентов с болевым и спастическим синдромами, следует отметить, что хроническая стимуляция спинного мозга эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает мышечный тонус.

Оценка качества жизни – надежный и простой способ определения влияния болезни на состояние больного, включая его физический, эмоционально-психологический статус, взаимоотношения с родственниками и медперсоналом. Такой методологический подход обеспечивает построение программы паллиативной помощи, основанной на исчерпывающей информации, максимально ориентированной на интересы больного и членов его семьи. Исследование качества жизни пациентов с грубыми двигательными нарушениями и хроническими болевыми синдромами позволяет комплексно оценить эффективность проводимой терапии, в том числе эффективность хронической нейростимуляции спинного мозга, программ реабилитации и консервативных методов лечения.

Метод оценки качества жизни позволяет правильно оценивать и своевременно корректировать применяемые методы лечения, а также обеспечить адекватную психологическую и социальную помощь пациенту на максимально возможном уровне. Анализируя полученные данные, мы выявили, что эффективность стимуляции и динамика показателей качества жизни находятся в прямой зависимости от определения правильных показаний на дооперационном этапе. Поэтому показатели качества жизни в совокупности с физикальными и лабораторными данными обследования на дооперационном этапе имеют важное прогностическое з?