Спаечная болезнь болевой синдром история болезни

Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åïîëîâîé, êîñòíîé ñèñòåì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøíîé ïîëîñòè íà îñíîâàíèè îñìîòðà è äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ñìîëåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè

Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 à ãð.

5 êóðñà, ïåä. ô-òà Êóæíåíêîâ À.Â.

Ñìîëåíñê 2014ã.

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ áîëüíîãî:

Âîçðàñò: 04.04. 1999ã.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 04.03.2014ã.

Íà÷àëî êóðàöèè: 13.03.2014ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè

Îïåðàöèÿ: 19.12.13ã. àïïåíäýêòîìèÿ, 17.01.13ã. àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ðóáöà, ñóáôåáðèëèòåò, êàøåöåîáðàçíûé ñòóë.

3. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

Ðåáåíîê áîëåí ñ 19.12.13, êîãäà áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà â Ñàôîíîâñêîé ÖÐÁ. 17.02.13 îïåðèðîâàí â ßðöåâñêîé ÖÐÁ ïî ïîâîäó àïïåíäèêóëÿðíîãî èíôèëüòðàòà. ×åðåç íåäåëþ ïîÿèëèñü ïðèçíàêè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ïîñòóïèë â ÄÕÎ 04.03.14ã.

4. Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis vitae)

1. Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäèëñÿ äîíîøåííûì, âåñ ïðè ðîæäåíèè 3200 ã., âòîðûì ðåá¸íêîì â ñåìüå.

2. Äèåòè÷åñêèé àíàìíåç è ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: íàõîäèòñÿ íà èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïèòàíèå ïîëíîöåííîå â êîëè÷åñòâåííîì è êà÷åñòâåííîì îòíîøåíèè.

3. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ, îòèò, áðîíõèò, íà «Ä» ó÷åòå ó êàðäèîëîãà — Ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ.

4. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

5. Ñàíèòàðíî — ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â ìåñòíîñòè áëàãîïîëó÷íîé â ýêîëîãè÷åñêîì, ðàäèàöèîííîì è ýïèäåìè÷åñêîì îòíîøåíèè, â áëàãîóñòðîåííîé ñóõîé ò¸ïëîé êâàðòèðå. Â ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèâèâêè ïðîòèâ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íå ïðîâîäèëèñü.

5. Ôèçè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (Status praesens objectives)

1. Îáùèé îñìîòð.

Îáùèé âèä áîëüíîãî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ëèöî îáû÷íîå, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð êîæè â íîðìå. Ñûïè è äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íà êîæå íåò.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Âèäèìûõ îò¸êîâ íå âûÿâëåíî.

Ò — 36,9 Ñ.

2. Èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì:

a) Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â îáëàñòÿõ ñåðäöà, ñîñóäîâ øåè è ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â 5ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïóëüñ — 80 óä/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, íå óñêîðåí.

Ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè íà 0.7 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè íà óðîâíå II ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò.

×ÄÄ — 21 â ìèíóòó.

b) Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ïðîåêöèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà áåçáîëåçíåííà. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû å¸ îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñèììåòðè÷íû, ñãëàæåíû. Ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 21 â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îáû÷íîå, îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Òàáëèöà 1

ïðàâîå ë¸ãêîå	ëåâîå ë¸ãêîå
l.parasternalis	âåðõíèé êðàé VI ðåáðà
l.medioclavicularis	íèæíèé êðàé VI ðåáðà
l.axillaris med.	VIII ðåáðî	VIII ðåáðî
l.scapularis	X ðåáðî	X ðåáðî
l.paravertebralis	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà IX ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ â êëèíîñòàòè÷åñêîì è îðòîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ ïðè ñïîêîéíîì è ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

c) Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè, ñêëåð áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ó÷àñòêè ãèïåðïèãìåíòàöèè, ãèðñóòèçì, ïå÷åíî÷íûå «ñòèãìàòû» íå âûÿâëåíû. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ ðàâíîìåðíî, íå âçäóò. Àêò ãëîòàíèÿ íå èçìåíåí. Ãðûæåâûå âîðîòà â òèïè÷íûõ ìåñòàõ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: ïðè îñìîòðå îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïå÷¸íî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.

d) Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå ó÷àùåííîå.

e) Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:

Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.

f) Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû: áåç îñîáåííîñòåé.

Îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíåíû.

Îðãàíû çðåíèÿ: ãëàçíûå ùåëè íå èçìåíåíû, êîñîãëàçèå, äâîåíèå, íèñòàãì îòñóòñòâóþò, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íå èçìåíåíà, îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà.

Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìûøå÷íûå òîíóñ â íîðìå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû.

g) Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ è íå ïàëüïèðóåòñÿ.

6. Status Localis

Â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ðóáåö, âòÿíóòûé â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

7. Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé

1. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (05.03.14ã):

Îáùèé áèëèðóáèí 14ìêìîëü/ë

ÀÑÒ 14åä/ë

ÀËÒ 12åä/ë

Ãëþêîçà 5,3 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 79,2ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê 73ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,1ììîëü/ë

Àìèëàçà 55ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

2. Äàííûå ÝÊÃ (27.02.14ã): ðèòì ñèíóñîâûé, 54 óä/ìèí- àðèòìèÿ, âåãåòàòèâíî-îáìåííûå èçìåíåíèÿ.

3. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ (27.02.14ã.). Çàêëþ÷åíèå: ôóíêöèîíàëüíî äâóõñòîðîííèé ÀÕ ñ óìåðåííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (+1,54), ÏÌÊ Iñò., ïîëîæèòåëüíàÿ ÝõîÊÃ äèíàìèêà. Êîíòðîëü â äèíàìèêå.

4. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöåãëèñò (27.02.14ã.): ß/ã íå îáíàðóæåíî, ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç îòðèöàòåëåí.

5. Àíàëèç íà ãðóïïó êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð( îò 05.03.14 ã ): Çàêëþ÷åíèå: B (III). Rh « îòðèöàòåëüíûé»

6. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îò 01.03.14 ã.

Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé;

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ;

Áåëîê: 0,100 ã/ë ; ðåàêöèÿ: êèñëàÿ;

Ñàõàð: — ; óäåëüíûé âåñ: 1,015;

Ýïèòåëèé: îòñóòñòâóåò;

Ëåéêîöèòû: 1-2 â ï.çð.

Ýðèòðîöèòû: 0 -1 â ï.çð.

Ñëèçü: — ; óðàòû: — ; îêñàëàòû: — .

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

8. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äàííûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ðóáöà, ñóáôåáðèëèòåò, êàøèöåîáðàçíûé ñòóë.

· Íà îñíîâå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ðåáåíîê áîëåí ñ 19.12.13, êîãäà áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà â Ñàôîíîâñêîé ÖÐÁ. 17.02.13 îïåðèðîâàí â ßðöåâñêîé ÖÐÁ ïî ïîâîäó àïïåíäèêóëÿðíîãî èíôèëüòðàòà. ×åðåç íåäåëþ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ïîñòóïèë â ÄÕÎ 04.03.14ã.

· Äàííûõ Status Localis ïðè ïîñòóïëåíèè: â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ðóáåö, âòÿíóòûé â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

· Ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèè: îïèñàíèå õîäà îïåðàöèè íèæå.

9. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íóæíî ïðîâîäèòü ñ óùåìëåííîé ãðûæåé, îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, îñòðûì õîëåöèñòèòîì, ïåðôîðàöèåé ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïåðôîðàöèåé êèøå÷íèêà.

Äëÿ óùåìëåííîé ãðûæè õàðàêòåðíî íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ; íàïðÿæåíèå è áîëü â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.

Îñòðîìó õîëåöèñòèòó õàðàêòåðíà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; óñèëåíèå áîëè ïðè äûõàíèè; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà.

Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíà èíòåíñèâíàÿ áîëü îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; íåóêðîòèìàÿ ðâîòà; ïîâûøåíèå äèàñòàçà ìî÷è.

Ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè õàðàêòåðíà ñèëüíàÿ êèíæàëüíàÿ áîëü â æèâîòå; âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè íà ñïèíå; óñèëåíèå áîëè ïðè ìàëåéøåì äâèæåíèè; äîñêîîáðàçíûé æèâîò ïðè ïàëüïàöèè; ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ðåíòãåíîñêîïèè áðþøíîé ïîëîñòè

10. Ëå÷åíèå, ïðîâîäèìîå â êëèíèêå

Äàííîìó áîëüíîìó áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ëàïàðàñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ (11.03.14ã.).

Õîä îïåðàöèè: Íàðêîç. Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ òðèæäû. Òèïè÷íûì äîñòóïîì ïîëîæåí êàðáîêñèïåðåòîíåóì. Âèçóàëèçèðîâàí òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè, èëåîöåêàëüíûé óãîë, êóïîë ñëåïîé êèøêè. Íàéäåíû åäèíè÷íûå ñïàéêè, äåôîðìèðóþùèå èëåîöåêàëüíûé óãîë è ñëåïóþ êèøêó. Ðàññå÷åíû, êîíòðîëü íà ãåìîñòàç. Ñëåïàÿ êèøêà äåôîðìèðîâàíà, ñâîáîäíîïðîõîäèìà. Äàëåå ïàòîëîãèè òîëñòîé êèøêè íåò. Êîíòðîëü íà ãåìîñòàç. Ñóõî. Óäàëåí èíñòðóìåíò. Ïîñëîéíî øâû íà ðàíó. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

11. Ëå÷åíèå ïîñëå îïåðàöèè

· Ðåæèì: ïàëàòíûé

· Äèåòà: ñòîë ¹ 1

· Ïðè îòñóòñòâèè ñàìîñòîÿòåëüíîãî ñòóëà î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà âå÷åðîì

· Ýëåêòîðîôîðåç íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó.

12. Ëå÷åíèå ïî äàííûì ëèòåðàòóðû

1) Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû (ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, ôåðìåíòû äëÿ ðàññàñûâàíèÿ ñïàåê, ðàçëè÷íûå âèäû ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (ãðÿçè, ïàðàôèí, îçîêåðèò, ýëåêòðîôîðåç ñ ëåêàðñòâåííûìè âåùåñòâàìè).

2) Îïåðàòèâíûå ìåòîäû (ëàïàðîñêîïèÿ (ïðåäïîä÷òèòåëüíåå è ìåíüøå îñëîæíåíèé). Àäãåîëèçèñ (ðàçúåäèíåíèå ñïàåê).

3) Ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå (íà çàêëþ÷èòåëüíîì ýòàïå îïåðàöèè — âíóòðèáðþøèííîå ââåäåíèå ïðîëîíãèðîâàííûõ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Îäíîìîìåíòíî ââîäÿò 10-20 òûñ. ÅÄ ôèáðèíîëèçèíà, 20-30 ìã òðèïñèíà, 125 ìã ãèäðîêîðòèçîíà. Â ïîñëåäóþùåì ôåðìåíòíóþ òåðàïèþ ïðîäîëæàþò â âèäå ýëåêòðîôîðåçà òðèïñèíà íà çîíó ëîêàëèçàöèè ñðàùåíèé).

4) Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ è äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ (â ïåðâûå 3- 4 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè áîëüãîé ïîëó÷àåò ãèäðîêîðòèçîí âíóòðèìûøå÷íî 50 ìã óòðîì. Ñ 4- ãî äíÿ ãèäðîêîðòèçîí çàìåíÿþò òàáëåòèðîâàííûì ïðåäíèçîëîíîì 0,005 ã 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå òð¸õ íåäåëü. Îäíîâðåìåííî äâàæäû â äåíü ââîäÿòñÿ âíóòðèìûøå÷íî àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû).

5)Ñòèìóëÿöèÿ ïåðèñòàëüòèêè (ñî âòîðîãî äíÿ ïîñëå îïåðàöèè âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ, èíúåêöèè ïðîçåðèíà. Â ïîñëåäóþùåì ïåðåõîäÿò íà ïðè¸ì öåðóêàëà).

13. Äíåâíèê êóðàöèè

13.03.14ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ðàííåìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ïåðèîäó. Íå ëèõîðàäèò. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå. Ñòóë áûë îáèëüíûé ïîñëå êëèçìû.

Status localis: øâû ñîñòîÿòåëüíûå, ðàíû çàæèâàþò per prima.

14.03.14ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ðàííåìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ïåðèîäó. Íå ëèõîðàäèò. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå. Ñòóë áûë îáèëüíûé ïîñëå êëèçìû.

Status localis: øâû ñîñòîÿòåëüíûå, ðàíû çàæèâàþò per prima.

15.03.14ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ðàííåìó ïîñëåîïåðàöèîííîìó ïåðèîäó. Íå ëèõîðàäèò. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå. Ñòóë áûë îáèëüíûé ïîñëå êëèçìû.

Status localis: øâû ñîñòîÿòåëüíûå, ðàíû çàæèâàþò per prima.

14. Ýïèêðèç

Áîëüíîé, 14 ëåò ïîñòóïèë 04.03.2014 ã. â îòäåëåíèå äåòñêîé õèðóðãèè ÑÎÊÁ. Ïî ðåçóëüòàòàì îïðîñà, ôèçè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç «Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè». 11.03.2014 ã. âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïèÿ è àäãåîëèçèñ. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàåò áåç îñëîæíåíèé. Ïàöèåíò ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî, ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå.

15. Ðåêîìåíäàöèè

1) Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

2) Äîñòàòî÷íàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü.

3) Îãðàíè÷åíèå â ïîäú¸ìå òÿæåñòè (â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, âåñ íå áîëåå 6 êã).

4) Ðàöèîíàëüíûé ðåæèì ïèòàíèÿ. (äðîáíîå ïèòàíèå íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Îòêàç îò òÿæ¸ëîé ïèùè. Èñêëþ÷åíèå ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ, áîãàòûõ ãðóáîé êëåò÷àòêîé è ñïîñîáñòâóþùèõ âçäóòèþ æèâîòà (êàïóñòà, öåëüíîå ìîëîêî, âèíîãðàä, áîáîâûå). Ïðîòèâîïîêàçàíû ãàçèðîâàííûå íàïèòêè è îñòðûå ïðèïðàâû.

16. Ïðîãíîç

Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé;

Äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé;

ñïàå÷íûé áîëåçíü áðþøíîé

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

Êóðñ ëåêöèé ïî îáùåé õèðóðãèè.

Ñ.Â. Ïåòðîâ Îáùàÿ õèðóðãèÿ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1999 ã.

Â.È. Ñòðó÷êîâ, Þ.Â. Ñòðó÷êîâ Îáùàÿ õèðóðãèÿ, Ìîñêâà, 1988 ã.

Ã.Ñ. Þìàøåâ Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ, Ìîñêâà, 1990 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Спаечная болезнь брюшной полости

Смоленская Государственная Медицинская Академия

История болезни

Клинический диагноз: Спаечная болезнь брюшной полости

Куратор: студент 4 а гр.

курса, пед. ф-та Кужненков А.В.

Смоленск 2014г.

1. Паспортная часть

ФИО больного:

Возраст: 04.04. 1999г.

Дата поступления в стационар: 04.03.2014г.

Начало курации: 13.03.2014г.

Клинический диагноз:

Основной: спаечная болезнь брюшной полости

Операция: 19.12.13г. аппендэктомия, 17.01.13г. аппендикулярный инфильтрат

. Жалобы

На момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашецеобразный стул.

. История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю пояились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.

. История жизни (Anamnesis vitae)

.Семейный анамнез и наследственность: родился доношенным, вес при рождении 3200 г., вторым ребёнком в семье.

. Диетический анамнез и привычные интоксикации: находится на искусственном вскармливании. В настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношении.

. Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, отит, бронхит, на «Д» учете у кардиолога — Миокардиодистрофия.

. Аллергологический анамнез: не отягощен.

. Санитарно — эпидемиологический анамнез: проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемическом отношении, в благоустроенной сухой тёплой квартире. В последние месяцы прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

. Физическое исследование (Status praesens objectives)

. Общий осмотр.

Общий вид больного: общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное. Конституционный тип телосложения нормостенический. Лицо обычное, кожные покровы бледно розовые, чистые, сухие, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи и других патологических образований на коже нет.

Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно по всему телу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.

Видимых отёков не выявлено.

Т — 36,9 С.

.Исследование по системам:)Сердечно — сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Патологических пульсаций в областях сердца, сосудов шеи и эпигастрии не определяется.

Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5м межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии.

Пульс — 80 уд/минуту, ритмичный, обычного наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен.

Правая граница относительной тупости на 0.7 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной тупости на уровне II ребра. Левая граница относительной тупости — на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

ЧДД — 21 в минуту.)Дыхательная система.

Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Проекция придаточных пазух носа безболезненна. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, обе половины её одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки симметричны, сглажены. Лопатки расположены симметрично. Тип дыхания — смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Частота дыхания — 21 в минуту. Дополнительные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание обычное, одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.

Таблица 1

правое лёгкоелевое лёгкоеl.parasternalisверхний край VI ребраl.medioclavicularisнижний край VI ребраl.axillaris med.VIII реброVIII реброl.scapularisX реброX реброl.paravertebralisна уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Аускультация: при аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании над симметричными участками дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.)Пищеварительная система.

Осмотр: слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, болезненный. Участвует в акте дыхания равномерно, не вздут. Акт глотания не изменен. Грыжевые ворота в типичных местах не определяются.

Пальпация: при осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Печень не пальпируется. Печёночная тупость сохранена.

Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.)Мочеполовая система.

Осмотр: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание не учащенное.)Исследование костной системы:

Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.)Нервно-психический статус.

Черепно-мозговые нервы: без особенностей.

Обоняние, вкус не изменены.

Органы зрения: глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция зрачков на свет не изменена, острота зрения не снижена.

Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечные тонус в норме. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы не выявлены.)Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

. Status Localis

В правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.

. Данные анализов и специальных исследований

.Биохимический анализ крови (05.03.14г):

Общий билирубин14мкмоль/л

АСТ14ед/л

АЛТ12ед/л

Глюкоза5,3 ммоль/л

Креатинин79,2мкмоль/л

Общий белок73г/л

Мочевина5,1ммоль/л

Амилаза55ммоль/л

Заключение: норма.

.Данные ЭКГ (27.02.14г): ритм синусовый, 54 уд/мин- аритмия, вегетативно-обменные изменения.

.Исследование кала на яйцеглист (27.02.14г.): Я/г не обнаружено, соскоб на энтеробиоз отрицателен.

.Анализ на группу крови и резус-фактор( от 05.03.14 г ): Заключение: B (III). Rh « отрицательный»

.Общий анализ мочи: от 01.03.14 г.

Цвет: соломенно-жёлтый;

Прозрачность: прозрачная;

Белок: 0,100 г/л ; реакция: кислая;

Сахар: — ; удельный вес: 1,015;

Эпителий: отсутствует;

Лейкоциты: 1-2 в п.зр.

Эритроциты: 0 -1 в п.зр.

Слизь: — ; ураты: — ; оксалаты: — .

Заключение: показатели в пределах нормы.

. Обоснование диагноза

Данный диагноз поставлен на основании:

·Жалоб на момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашицеобразный стул.

·На основе анамнеза заболевания: ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю появились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.

·Данных Status Localis при поступлении: в правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.

·Результатов операции: описание хода операции ниже.

. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с ущемленной грыжей, острым панкреатитом, острым холециститом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорацией кишечника.

Для ущемленной грыжи характерно наличие грыжевого выпячивания; напряжение и боль в области грыжевого выпячивания.

Острому холециститу характерна боль в правом подреберье; усиление боли при дыхании; повышение температуры тела.

Для острого панкреатита характерна интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области; неукротимая рвота; повышение диастаза мочи.

Перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерна сильная кинжальная боль в животе; вынужденное положение больного в постели на спине; усиление боли при малейшем движении; доскообразный живот при пальпации; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости

. Лечение, проводимое в клинике

Данному больному была выполнена операция лапараскопическая аппендэктомия (11.03.14г.).

Ход операции: Наркоз. Обработка операционного поля трижды. Типичным доступом положен карбоксиперетонеум. Визуализирован терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, купол слепой кишки. Найдены единичные спайки, деформирующие илеоцекальный угол и слепую кишку. Рассечены, контроль на гемостаз. Слепая кишка деформирована, свободнопроходима. Далее патологии толстой кишки нет. Контроль на гемостаз. Сухо. Удален инструмент. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

. Лечение после операции

·Режим: палатный

·Диета: стол № 1

·При отсутствии самостоятельного стула очистительная клизма вечером

·Электорофорез на переднюю брюшную стенку.

. Лечение по данным литературы

) Консервативные методы (противовоспалительные средства, антибактериальная терапия, ферменты для рассасывания спаек, различные виды физиотерапевтического лечения (грязи, парафин, озокерит, электрофорез с лекарственными веществами).

) Оперативные методы (лапароскопия (предподчтительнее и меньше осложнений). Адгеолизис (разъединение спаек).

) Противорецидивное лечение (на заключительном этапе операции — внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов. Одномоментно вводят 10-20 тыс. ЕД фибринолизина, 20-30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона. В последующем ферментную терапию продолжают в виде электрофореза трипсина на зону локализации сращений).

) Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (в первые 3- 4 дня после операции больгой получает гидрокортизон внутримышечно 50 мг утром. С 4- го дня гидрокортизон заменяют таблетированным преднизолоном 0,005 г 3 раза в день в течение трёх недель. Одновременно дважды в день вводятся внутримышечно антигистаминные препараты).

)Стимуляция перистальтики (со второго дня после операции внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, инъекции прозерина. В последующем переходят на приём церукала).

. Дневник курации

.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.

Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.

14. Эпикриз

Больной, 14 лет поступил 04.03.2014 г. в отделение детской хирургии СОКБ. По результатам опроса, физических и лабораторных методов исследования поставлен диагноз «Спаечная болезнь брюшной полости». 11.03.2014 г. выполнена лапароскопия и адгеолизис. Послеоперационный период протекает без осложнений. Пациент чувствует себя хорошо, готовится к выписке.

. Рекомендации

1)Диспансерное наблюдение у хирурга по месту жительства.

2)Достаточная двигательная активность.

)Ограничение в подъёме тяжести (в послеоперационный период, вес не более 6 кг).

)Рациональный режим питания. (дробное питание небольшими порциями. Отказ от тяжёлой пищи. Исключение продуктов питания, богатых грубой клетчаткой и способствующих вздутию живота (капуста, цельное молоко, виноград, бобовые). Противопоказаны газированные напитки и острые приправы.

. Прогноз

Для жизни — благоприятный;

Для здоровья — благоприятный;

спаечный болезнь брюшной

Использованная литература

Курс лекций по общей хирургии.
С.В. Петров Общая хирургия, Санкт-Петербург, 1999 г.
В.И. Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия, Москва, 1988 г.
Г.С. Юмашев Травматология и ортопедия, Москва, 1990 г.

Источник