Сознание больного синдромы нарушения сознания
Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.
Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.
Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).
Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию, онейроид, делирий, сумеречные расстройства сознания, двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому. Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).
При нарушениях сознания страдают процессы восприятия, мышления, памяти и ориентировки. Восприятие окружающего, времени и собственной личности становится фрагментарным, «смазанным» или вовсе невозможным. Вначале при расстройствах сознания нарушается ориентация во времени. Последней утрачивается и первой восстанавливается ориентация в собственной личности. Степень нарушений ориентировки может существенно варьировать в зависимости от вида расстройства сознания – от легких затруднений при попытке сообщить время и дату до неспособности определить хоть какие-то ориентиры.
Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.
При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.
Количественные расстройства сознания
Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.
Глубокое оглушение – расстройство сознания с нарушением ориентации в месте и времени при сохранении ориентации в собственной личности. Выявляется выраженная сонливость. Контакт затруднен, больной понимает только простые фразы и только после нескольких повторений. Развернутые ответы невозможны, пациент отвечает односложно («да», «нет»). Больной с этим расстройством сознания может выполнять простые указания (повернуть голову, поднять ногу), но реагирует с запозданием, иногда – после нескольких повторений просьбы. Наблюдается ослабление контроля над функциями тазовых органов.
Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).
Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.
Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.
Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.
Качественные расстройства сознания
Делирий может возникать при алкоголизме и органических поражениях головного мозга. Ориентация в месте и времени нарушена, в собственной личности сохранена. Наблюдаются зрительные галлюцинации, другие виды галлюцинаций (слуховые, тактильные) встречаются реже. Больные с этим расстройством сознания обычно «видят» реально существующих или фантастических существ, как правило – пугающих, неприятных, угрожающих: (змей, ящериц, чертей, инопланетян и т. п). Поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. После выздоровления больные сохраняют воспоминания о происходившем в период расстройства сознания.
Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.
Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.
Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.
Амбулаторный автоматизм – расстройство сознания, обычно наблюдающееся при эпилепсии. Проявляется автоматизированными действиями, выполняемыми на фоне полной отрешенности. Больной может вращаться на одном месте, облизываться, причмокивать, жевать или что-то стряхивать с себя. Иногда автоматические движения при этом расстройстве сознания носят более сложный характер, например, пациент последовательно раздевается. Возможны фуги (приступы бесцельного бегства) и трансы (длительные миграции или менее продолжительные «выпадения из реальности», во время которых больные проходят мимо собственного дома, пропускают остановку и т. д.). Иногда этот вид расстройства сознания сопровождается приступами двигательного возбуждения, антисоциальными или агрессивными действиями.
Двойная ориентировка – расстройство сознания, возникающее при бредовых состояниях, галлюцинациях, ониризме, онейроиде и диссоциативном расстройстве идентичности. Характеризуется одновременным существованием двух потоков сознания – психотического и адекватного. При бреде величия больные с данным расстройством сознания могут считать себя великой, необыкновенно важной персоной (спасителем людей, императором фантастической вселенной) и обычным человеком, при бреде инсценировки – полагать, что одновременно находятся в реальном пространстве и ложной зоне инсценировки. Возможны более «мягкие» варианты расстройства сознания, при которых больные учитывают свои реальные качества, но полагают, что одно «Я» является сосредоточием достоинств, а другое – недостатков.
Источник
В психиатрии под определением ясное (нормальное) сознание принято подразумевать нормальный статус психически здоровой личности в состоянии бодрствования. Основными критериями ясного сознания индивидуума выступают:
Полноценное сознание обусловлено реализацией в полном объеме когнитивных функций – высших познавательных функций головного мозга, таких как:
Ясное состояние сознания также подразумевает, что у субъекта сохранены и задействованы в полном объеме:
Нормальное состояние сознания обеспечивается полноценным функционированием больших полушарий головного мозга и их взаимоотношением с механизмами ретикулярной формации – совокупностью нейронов, клеточных скоплений и нервных волокон, находящихся на всех участках ствола мозга и в центральных отделах спинного мозга.
Синдромы расстройства сознания в отечественной психиатрии традиционно разделяют на две обширные группы:
Количественные нарушения: варианты выключения сознания
Количественные сдвиги, также именуемые непродуктивные или непсихотические нарушения сознания, подразумевают, до каких пределов (степени тяжести) угнетено сознание личности. На основании от уровня снижения функционирования сознания выделяют нижеперечисленные варианты расстройств:
Следует отметить, что если симптомы основной патологии отягощаются, и болезнь прогрессирует, то вышеуказанные патологии развиваются поочередно друг за другом.
Обнубиляция
Является самой легкой формой из количественных сдвигов. Индивидуум пребывает как бы в «затуманенном», «завуалированном» мире. Человек плохо воспринимает реальность. Все виды реакций на внешние стимулы протекают с низкой скоростью.
Двигательная активность существенно замедленная. Субъект может долгое время «застыть» в одной позе, устремив взор на один объект. Отсутствуют целенаправленные и осмысленные движения глазами.
В первую очередь страдает функция речи: индивидуум с трудом воспринимает поставленный ему вопрос и дает на него ответ спустя некоторый временной интервал. Часто возникают оговорки и ошибки в ответах. Пациент становится невнимательным, несобранным, рассеянным. В некоторых случаях наблюдается беспечность настроения, дурашливость, склонность к неуместным шуткам.
Состояние обнубиляции может длиться несколько минут, после чего у человека возникает просветление. Однако если больной страдает психоорганическим заболеванием сифилитического происхождения – прогрессивным параличом на инициальной стадии, данная форма угнетения сознания может существовать продолжительный срок.
При наличии у пациента доброкачественного или злокачественного новообразования головного мозга обнубиляция практически всегда переходит в более тяжелые формы угнетения сознания. При тяжелой внутричерепной патологии и метаболических расстройствах возможно ухудшение состояние больного, вплоть до развития комы.
Оглушение
Подразумевает патологический статус психики, при котором у индивидуума значительно повышен порог чувствительности ко всем стимулам, происходящим из окружающей среды. Одновременно с этим наблюдается существенное ухудшение всех когнитивных способностей. Больной пребывает в сонливом состоянии и безучастен к происходящему.
Скорость мыслительных процессов замедляется, качество мышления ухудшается. Человек утрачивает способность к образованию ассоциативных связей между явлениями.
При оглушении сохранена возможность установления речевого контакта с пациентом. Однако адресуемые ему вопросы он воспринимает не сразу. При этом больной может воспринять только сравнительно простые обращения. Фиксируется значительное обеднение лексикона. Высказывания индивидуума отличаются неотчетливостью и отсутствием яркости. Пациент дает краткие, часто односложные ответы. Может фиксироваться бессмысленное повторение одних и тех же слов. Устанавливаются трудности в запоминании и воспроизведении информации.
Ориентация в собственной личности сохранена. Больной называет правильно личные данные. Однако пациент плохо ориентируется во времени и пространстве.
Оглушение в большинстве случаев развивается вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Также данный вид угнетения сознания может возникнуть в результате сложных повреждений различных структур мозга. Многие либо все события, происходящие с персоной при эпизоде оглушения, не запоминаются.
Сомнолентность
Представляет собой полусонное состояние человека. Двигательная активность практически отсутствует. Индивидуум практически всегда находится в положении лежа. Он не делает никаких попыток поменять позу. Не наблюдается никаких форм невербального общения. Глаза чаще всего закрытые.
Субъект утрачивает возможность в полном объеме воспринимать явления реальной действительности. Человек реагирует только на воздействие сильных стимулов.
Самопроизвольная речь отсутствует, больной по личной инициативе не сообщает никаких сведений. Однако он способен воспринять правильно очень простые вопросы, на которые он спустя время дает верные ответы. Сложные команды и обращения пациент не понимает.
Сопор
Представляет собой патологический сон. Пациент пребывает в лежачем положении. Он неподвижен. Глаза в закрытом состоянии. На лице не наблюдается никаких мимических движений.
Психическая деятельность субъекта проявляется на минимальном уровне. Возможность выполнения произвольной деятельности утрачена полностью. Сохранена способность к проведению рефлекторных двигательных актов.
Установить полноценный речевой контакт с индивидуумом не представляется возможным. Интенсивные стимулы, такие как: яркое освещение, резкий звук, воздействие на рецепторы боли, приводят к появлению стереотипных защитных моторных и вокальных реакций.
При углублении состояния сопора субъект полностью лишается ясности сознания, наступает бессознательное состояние – кома.
Кома
Коматозное состояние предполагает полномасштабную потерю ясности сознания. У субъекта отсутствуют реакции на все стимулы независимо от силы их воздействия. Из состояния комы индивидуум не может быть выведен даже при проведении интенсивной внешней стимуляции. Более 65% коматозных состояний связано с обширным спектром метаболических нарушений, как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Около 35% от всех клинически зафиксированных состояний комы является результатом деструктивных изменений в различных отделах организма.
Качественные нарушения: варианты помрачения сознания
Качественные расстройства также именуют продуктивными или психотическими нарушениями. Несмотря на существование разнообразных вариантов помрачения сознания, для всех этих патологических состояний характерно наличие ряда однотипных симптомов:
Стоит указать, что только наличие у больного всех вышеуказанных признаков дают основания предполагать о развитии качественной формы помрачения сознания.
В медицинской литературе описано несколько вариантов помрачения сознания:
Делирий
Делириозный синдром – один из наиболее распространенных вариантов качественного помрачения сознания. Основные симптомы делирия – возникновение у больного истинных галлюцинаций со стороны зрительного анализатора. Действия больного точно соответствуют содержанию возникающих галлюцинаций. Фиксируются разнообразные виды иллюзий – искажения восприятия реально существующего объекта или явления.
Эмоциональное состояние пациента нестабильное, наблюдается резкое изменение аффекта. Доминирующие переживания индивидуума – навязчивые страхи. Определяется выраженное психомоторное возбуждение. Речевая функция оживлена, мимические и двигательные реакции ускоренные. Возникают нарушения сна: больной спит неглубоким, прерывистым сном, сопровождаемым насыщенными кошмарными сновидениями.
Адресуемые индивиду обращения больной он не осмысляет, его ответы не соответствует заданным вопросам. При делириозном синдроме нарушается возможность ориентироваться в окружающей обстановке. Однако чаще всего индивидуум адекватно ориентируется и воспринимает полноценно собственное «Я».
Человек, который перенес развернутую форму делирия, сохраняет отрывочные воспоминания об имевших место переживаниях. Он может воспроизвести детали галлюцинаций, иллюзий, бреда. При отдельных вариантах течения делириозного синдрома наблюдается полная потеря памяти на произошедшие события.
Делирий развивается при наркотической зависимости и хроническом алкоголизме. Этот вид расстройства сознания может быть следствием интоксикации организма. Причиной угнетения сознания может быть перенесенное острое инфекционное заболевание бактериального или вирусного происхождения. Распространенные провокаторы делирия – сосудистые патологии, деструктивные повреждения головного мозга, травматические воздействия в зоны черепной коробки различной степени тяжести.
Онейроид
Онейроидный синдром характеризуется внезапным, непроизвольно возникающим появлением у больного фантастических представлений. Появляющиеся сцены представляют собой значительно измененные элементы ранее увиденной, прочитанной, прослушанной информации или лично пережитого опыта.
Такие фрагменты прошлого необычно переплетаются с извращенной интерпретацией реально присутствующих деталей в окружающей среде. Воспринимаемые субъектом сцены напоминают нелепые «оживленные» мечты. Сюжеты картин идут последовательно друг за другом, что выглядит, будто человек просматривает киноленту.
Для онейроида неизменными симптомами выступают различные депрессивные признаки, сочетаемые с раздражительностью и необоснованным страхом, или маниакальные состояния, достигающие степени экстаза.
Аффективным расстройствам сопутствуют тяжелые нарушения сна. У больного меняется пищевое поведение. Возникают психогенные цефалгии и боли в области сердца.
По мере отягощения онейроида у больного наступает период бредового настроения. Окружающую среду индивидуум воспринимает, как непонятную, зловещую и опасную обстановку. Он предчувствует неминуемую катастрофу. В дальнейшем возникает бред инсценировки: субъект убежден, что он является участником либо свидетелем какой-то театральной постановки. Возникают вербальные иллюзии и звуковые галлюцинации. Психомоторное возбуждение резко переходит в двигательную заторможенность и эмоциональную опустошенность.
Онейроид фиксируется при металкогольных психозах. Может быть следствием тяжелых инфекционных заболеваний, когда микробный агент поразил структуры нервной системы. Онейроидный синдром может свидетельствовать о сосудистых патологиях. Данный вид нарушения сознания определяется при тяжелых травмах черепа.
Длительность онейроидного синдрома вариабельная – от получаса до недели. Воспоминания об испытанных ощущениях фрагментарные и скудные. Нередко развивается отставленная амнезия: непосредственно по окончанию онейроида субъект помнит суть своих ощущений, а впоследствии он полностью утрачивает воспоминания о содержании онейроида.
Аменция
Аментивный синдром характеризуется бессвязностью и алогичностью мышления больного. У человека наблюдаются выраженные нарушения моторики. Практически все время субъект проводит в постели в позе эмбриона, совершая разнообразные хаотичные и нелогичные движения.
Фиксируется растерянность, беспомощность. Речевой контакт с пациентом установить не представляется возможным. Высказывания людей в состоянии аменции представлены невнятными звуками, обрывистыми слогами, примитивными словами. Пациент говорит чаще всего тихо и нараспев: его сообщения лишены всякого интонационного окраса. Часто он по несколько раз повторяет одни и те же слова.
Эмоциональный статус нестабильный. Человек в один миг может быть печальным и подавленным, а в следующее мгновение он будет восторженным и радостным. Галлюцинации при аментивном синдроме встречаются в единичных случаях. Время от времени у пациента может появляться отрывочный бред.
Длительность периода аменции может достигать несколько недель. В памяти субъекта не остается никаких следов о пережитом эпизоде. Аментивный синдром чаще всего развивается при различных формах психозов инфекционного, интоксикационного, травматического, сосудистого происхождения. — полная статья про аменцию.
Сумеречное помрачение сознания
Данное состояние характеризуется спонтанной и краткосрочной потерей способности нормального функционирования сознания. Расстройство имеет острый и внезапный старт. Симптомы развиваются молниеносно. Сумеречное помрачение сознания завершается по истечении нескольких часов.
При данном варианте нарушения сознания субъект полностью не воспринимает явления действительности, он целиком отрешен от событий в окружающем мире. Восприятие реальности искаженное и отрывочное. Он дезориентирован в собственном «Я».
В эмоциональном состоянии преобладают иррациональные страхи, агрессивность, тоскливое настроение. Возникают яркие зрительные галлюцинации. Появляются не соответствующие реальности болезненные представления, рассуждения и выводы, характерные для вторичного чувственного бреда. Типичные автоматизированные действия сохранены в полном объеме.
По окончанию эпизода помрачения сознания субъект утрачивает частично либо в полном объеме воспоминания о произошедших событиях.
Выделяют несколько отдельных форм сумеречного помрачения сознания:
Сумеречное расстройство сознания наблюдается часто при хроническом неврологическом заболевании – эпилепсии. Патология может быть результатом травматических повреждений, полученных в область головы.
Более подробную информацию о причинах, симптомах отдельных форм угнетения сознания читайте в последующих обзорах.
Источник