Современные подходы в лечении болевого синдрома
Áîëü êàê âàæíåéøèé çàùèòíûé ìåõàíèçì, îáåñïå÷èâàþùèé âûæèâàíèå, îáó÷åíèå è àäàïòàöèþ æèâûõ îðãàíèçìîâ ê èçìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì âíåøíåé ñðåäû. Ñóùíîñòü ïðîöåññà õðîíèçàöèè. Ïàòîãåíåç è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ. Ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
áîëü õðîíèçàöèÿ ïàòîãåíåç ëå÷åíèå
Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ õðîíè÷åñêîé áîëè
Áàðèíîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷
Áîëü ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì çàùèòíûì ìåõàíèçìîì, îáåñïå÷èâàþùèì âûæèâàíèå, îáó÷åíèå è àäàïòàöèþ æèâûõ îðãàíèçìîâ ê èçìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì âíåøíåé ñðåäû. Áîëü íå òîëüêî èíôîðìèðóåò î òêàíåâîì ïîâðåæäåíèè, íî è âûçûâàåò ðåôëåêòîðíûå è ïîâåäåí÷åñêèå ðåàêöèè, ïîçâîëÿþùèå ñâåñòè ïîâðåæäàþùåå âîçäåéñòâèå ê ìèíèìóìó. Òàê, îñòðàÿ áîëü â ñóñòàâå ïðåäóïðåæäàåò î ðàçâèòèè âîñïàëåíèÿ, ïîáóæäàåò îãðàíè÷èòü èëè èçìåíèòü òðàåêòîðèþ äâèæåíèÿ, ÷òîáû íå òðàâìèðîâàòü ïîâðåæäåííûé ñóñòàâ. Îñòðàÿ áîëü â ñïèíå ïðåäóïðåæäàåò î ïîâðåæäåíèè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, ïîáóæäàåò óìåíüøèòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó è çàíÿòü ïîçó, îáëåã÷àþùóþ ñòðàäàíèÿ. Âñå ýòî ïîëåçíûå âèäû áîëè, è âûçâàííûå èìè èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ íåîáõîäèìû äëÿ ñêîðåéøåãî âûçäîðîâëåíèÿ.
Îäíàêî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ âðåäíàÿ, èëè ïàòîëîãè÷åñêàÿ, áîëü. Ýòî õðîíè÷åñêàÿ áîëü, êîòîðàÿ îòîðâàëàñü îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è ïðèîáðåëà íàäîðãàííûé õàðàêòåð, ò.å. ñòàëà ñàìîñòîÿòåëüíûì õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì. Îíà íå âûïîëíÿåò çàùèòíîé, îáó÷àþùåé èëè ïðèñïîñîáèòåëüíîé ôóíêöèè, à ëèøü ïðèíîñèò ñòðàäàíèÿ è ñíèæàåò êà÷åñòâî æèçíè. Ìåæäóíàðîäíàÿ àññîöèàöèÿ ïî èçó÷åíèþ áîëè îïðåäåëÿåò õðîíè÷åñêóþ áîëü êàê …áîëü, êîòîðàÿ ïðîäîëæàåòñÿ ñâåðõ íîðìàëüíîãî ïåðèîäà çàæèâëåíèÿ. Åñëè áîëü â ñóñòàâå íå ïðåêðàùàåòñÿ ïîñëå òîãî, êàê àíàëèçû êðîâè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå óæå íå íàõîäÿò ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, èëè áîëü â ñïèíå íå ïðîõîäèò ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé áèîìåõàíèêè äâèæåíèÿ â ïîçâîíî÷íèêå — ýòî âðåäíàÿ, èëè õðîíè÷åñêàÿ, áîëü.
Ïðîöåññ õðîíèçàöèè áîëè íà÷èíàåòñÿ ñ ñàìîãî åå íà÷àëà. ×åì äëèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå áîëèò òîò èëè èíîé ó÷àñòîê òåëà, òåì ñèëüíåå ðàñòîðìàæèâàåòñÿ òîò îòäåë íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûé êîíòðîëèðóåò áîëüíîé ó÷àñòîê. Êàæäûé íîâûé ïðèñòóï áîëè ïðîòîðÿåò è îáëåã÷àåò äîðîãó äëÿ ñëåäóþùåãî áîëåâîãî ïàðîêñèçìà. Åñëè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ áîëü â ñïèíå âîçíèêàåò, ê ïðèìåðó, ïðè ïîäúåìå òÿæåñòè áîëüøå 50 êã, òî ïî ìåðå ðàçâèòèÿ áîëåçíè ïîðîã ñíèæàåòñÿ äî 10, ïîòîì äî 3 êã, à âñêîðå îáîñòðåíèÿ áîëè ïðîâîöèðóþòñÿ óæå ïðîñòî íåëîâêèì äâèæåíèåì èëè ýìîöèîíàëüíûì ñòðåññîì. Ñðàáàòûâàåò ò.í. áîëåâàÿ ïàìÿòü. Äàæå ïîñëå óñòðàíåíèÿ èñòî÷íèêà áîëè ðàñòîðìîæåííûé îòäåë íåðâíîé ñèñòåìû ñàìîñòîÿòåëüíî íå ìîæåò âåðíóòüñÿ ê èñõîäíîìó ñïîêîéíîìó ñîñòîÿíèþ è ïðîäîëæàåò æäàòü ñâîåãî ÷àñà, ÷òîáû ñîòðÿñòè îðãàíèçì íîâîé âñïûøêîé áîëè, çà÷àñòóþ áåç âñÿêîé íà òî ïðè÷èíû.
Ê ñîæàëåíèþ, òðàäèöèîííî ïðèìåíÿþùèåñÿ ïðè ëå÷åíèè îñòðîé áîëè íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû ïðè õðîíè÷åñêîé áîëè ÷àñòî íåýôôåêòèâíû â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè. Îíè ïðîñòî íå ñïîñîáíû óñïîêîèòü ðàñòîðìîæåííûå îòäåëû íåðâíîé ñèñòåìû. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè íà âðåìÿ äàþò îáëåã÷åíèå, íî ê íèì âîçíèêàåò ïðèâûêàíèå (ñ êàæäûì ðàçîì òðåáóþòñÿ âñå áîëüøèå äîçû) è ëåêàðñòâåííàÿ çàâèñèìîñòü (ïàöèåíò óæå íå ìîæåò îáõîäèòüñÿ áåç ýòèõ ïðåïàðàòîâ). Ïîýòîìó ïðèìåíåíèå îïèàòîâ äîëüøå 10 äíåé íå ðåêîìåíäóåòñÿ è äîïóñòèìî ëèøü ïðè ñàìûõ ñèëüíûõ áîëÿõ.
Èñõîäÿ èç îïèñàííûõ îñîáåííîñòåé ïàòîãåíåçà è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ, îñíîâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ õðîíè÷åñêîé áîëè ìîãóò áûòü ñôîðìóëèðîâàíû ñëåäóþùèì îáðàçîì:
Ðàííåå íà÷àëî ñèìïòîìàòè÷åñêîé àíàëüãåòè÷åñêîé òåðàïèè ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ è õðîíèçàöèè áîëè.
Óòî÷íåíèå ýòèîëîãèè è ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ, âîçäåéñòâèå íà èñòî÷íèê è ïðè÷èíó áîëè: óñòðàíåíèå èñòî÷íèêà áîëè è âîññòàíîâëåíèå ïîâðåæäåííûõ òêàíåé; âîçäåéñòâèå íà ïåðèôåðè÷åñêèå êîìïîíåíòû áîëè — ñîìàòè÷åñêèå (óñòðàíåíèå âîñïàëåíèÿ, îòåêà è äð.) è íåéðîõèìè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû áîëåâûõ ðåöåïòîðîâ; íàèáîëåå îò÷åòëèâûé ýôôåêò ïðè ýòîì èìåþò ïðåïàðàòû, âëèÿþùèå íà ñèíòåç ïðîñòàãëàíäèíîâ (íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, ÍÑÏÂÑ) è îáåñïå÷èâàþùèå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ìåäèàòîðà áîëè (ñóáñòàíöèè Ï) â îêîí÷àíèÿõ íåðâíûõ âîëîêîí (ïðåïàðàòû ñòðó÷êîâîãî ïåðöà äëÿ íàðóæíîãî ïðèìåíåíèÿ — êàïñàèöèí, íîíèâàìèä è äð.)
Âîçäåéñòâèå íà âîñïðèÿòèå áîëè: áîëüíîãî íóæíî óñïîêîèòü, îáúÿñíèòü ïðèðîäó ïðîèñõîäÿùèõ ñ íèì ÿâëåíèé è ìåõàíèçì äåéñòâèÿ íàçíà÷àåìûõ ëåêàðñòâ, âíóøèòü óâåðåííîñòü â óñïåõå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.
Âîçäåéñòâèå íà ïðîöåññû ðàñòîðìàæèâàíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Èçíà÷àëüíî äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëè ïðèìåíÿëèñü ïñèõîòðîïíûå ïðåïàðàòû èç ðàçðÿäà àíòèäåïðåññàíòîâ (ëåêàðñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ äåïðåññèè) è àíòèêîíâóëüñàíòîâ (ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèå ñðåäñòâà). Ýòè ëåêàðñòâà ýôôåêòèâíî óñïîêàèâàþò ðàñòîðìîæåííûå íåðâíûå êëåòêè è ñòèðàþò áîëåâóþ ïàìÿòü ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ õðîíè÷åñêîé áîëè. Îäíàêî êðóïíûì íåäîñòàòêîì ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ñðåäñòâ ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ (ñîíëèâîñòü, íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, çàäåðæêà ìî÷è è ò.ä.) è ñèíäðîì îòìåíû (âîçîáíîâëåíèå áîëåé, ðàçâèòèå òðåâîãè, ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ è äàæå ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ ïðè ðåçêîì ïðåêðàùåíèè ïðèåìà ýòèõ ëåêàðñòâ). Èìåííî ïîýòîìó òðåáóåòñÿ íåìàëûé êëèíè÷åñêèé îïûò, ÷òîáû ïðàâèëüíî íàçíà÷èòü è îòìåíèòü âûøåóêàçàííûå ëåêàðñòâà, à òàêæå íåìàëàÿ âûíîñëèâîñòü ïàöèåíòà, ÷òîáû âûäåðæàòü ýòî ëå÷åíèå. Íàñòîÿùèì ïðîðûâîì â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé áîëè ÿâèëñÿ ïðèíöèïèàëüíî íîâûé êëàññ ïðåïàðàòîâ, ïðåâîñõîäÿùèé ïî ýôôåêòèâíîñòè ìíîãèå àíòèêîíâóëüñàíòû, àíòèäåïðåññàíòû è íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè è íå èìåþùèé âûøåóïîìÿíóòûõ îïàñíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ýòîò ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êëàññ íàçûâàåòñÿ SNEPCO (SelectiveNeuronalPotassiumChannelOpener — ñåëåêòèâíûå íåéðîíàëüíûå îòêðûâàòåëè êàëèåâûõ êàíàëîâ) — áëàãîäàðÿ ñåëåêòèâíîìó îòêðûòèþ êàëèåâûõ êàíàëîâ ñòàáèëèçèðóåòñÿ ïîòåíöèàë ïîêîÿ íåðâíîé êëåòêè — íåéðîí ñòàíîâèòñÿ ìåíåå âîçáóäèìûì, è, êàê ñëåäñòâèå, ïðîèñõîäèò òîðìîæåíèå âîçáóæäåíèÿ íåéðîíà â îòâåò íà áîëåâûå ñòèìóëû. Ïðîèñõîäèò íîðìàëèçàöèÿ ïîâûøåííîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà, ÷òî ñâÿçàíî ñ áëîêèðîâàíèåì ïåðåäà÷è ïàòîëîãè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ íà ìîòîíåéðîíû, ïðè ýòîì îáùàÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà íå ñíèæàåòñÿ (íå âîçíèêàåò ñëàáîñòü).
Òàêèì îáðàçîì, SNEPCO îêàçûâàþò îáåçáîëèâàþùåå äåéñòâèå, ïîìîãàÿ ðàñòîðìîæåííûì îòäåëàì íåðâíîé ñèñòåìû âåðíóòüñÿ â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ, ò.å. ñòèðàÿ áîëåâóþ ïàìÿòü. Ýòî íå òîëüêî óìåíüøàåò âûðàæåííîñòü áîëè ïðè õðîíè÷åñêîì áîëåâîì ñèíäðîìå, íî è ïðåäîòâðàùàåò óñèëåíèå îñòðîé áîëè è ïåðåõîä åå â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó.
Ôëóïèðòèí — ïåðâûé ïðåäñòàâèòåëü êëàññà SNEPCO — íåîïèîèäíûé àíàëüãåòèê öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ. Ýòîò ïðåïàðàò íå âûçûâàåò ïðèâûêàíèÿ è çàâèñèìîñòè; íå âëèÿåò íà ôóíêöèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïîýòîìó ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äàæå ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà; íå èìååò ðèñêà óâåëè÷åíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè è íå âûçûâàåò ñèíäðîìà îòìåíû. Ïðèìåíåíèå ôëóïèðòèíà ïðè õðîíè÷åñêèõ ñêåëåòíî-ìûøå÷íûõ, ðåâìàòè÷åñêèõ è îíêîëîãè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ ïîêàçàëî åãî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü. Óñòðàíåíèå áîëè óëó÷øàåò ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ è íîðìàëèçóåò ñîí, ýòèì ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ ëåãêàÿ ñîíëèâîñòü, âîçíèêàþùàÿ â ïåðâûå ñóòêè ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà.
Ïðîñòîòà íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòà (ïî 1 êàïñóëå 100 ìã 3 ðàçà â äåíü) è åãî îòìåíû äåëàþò åãî óäîáíûì è ïðîñòûì â ïðèìåíåíèè äëÿ âðà÷à ëþáîé ñïåöèàëüíîñòè. Äëèòåëüíîñòü ïðèåìà ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò: 10 äíåé — äëÿ êóïèðîâàíèÿ îñòðûõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ è ïðåäîòâðàùåíèÿ èõ õðîíèçàöèè è 1-2 ìåñÿöà — äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòè óâåëè÷èâàòü äîçó ïðåïàðàòà, íàîáîðîò — íàáëþäàåòñÿ íàðàñòàíèå àíàëüãåòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ýòî ïîçâîëÿåò øèðîêî èñïîëüçîâàòü ôëóïèðòèí â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè è ïðåäîòâðàùåíèÿ õðîíèçàöèè îñòðûõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
По материалам доклада Ольги Григорьевны Морозовой (заведующей кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора) «Современные подходы к диагностике и лечению миофасциальной боли в спине»:
Мышцы, связки и фасции спины по оценкам экспертов ВОЗ являются основными источниками боли в спине. В клинической практике 85% дорсалгий – это неспецифические скелетно-мышечные боли, лишь в 5-8% случаев причиной боли в спине является радикулопатия, оставшиеся проценты распределяются между более редкими причинами (опухоли, анкилозирующий спондилит, массивные грыжи межпозвонковых дисков с синдромом конского хвоста).
Неспецифическая боль в спине считается относительно доброкачественной и при адекватной терапии должна регрессировать в течение не более одного месяца. По современным представлениям в патогенезе неспецифических дорсалгий ключевую роль играют рефлекторно-тонический мышечный синдром и миофасциальная болевая дисфункция, в основе которых лежат функциональные нарушения биомеханики двигательного акта и асимметрия работы мышечно-связочного аппарата. Даже при наличии выраженного остеохондроза позвоночника причиной боли в спине, как правило, становятся вторичные биомеханические нарушения. Длительный спазм перегруженных скелетных мышц при их асимметричной работе приводит к появлению в мышцах болезненных уплотнений, локальных гипертонусов и триггерных точек, которые сами становятся источниками болевой импульсации. Так замыкается порочный круг: боль приводит к защитному мышечному спазму, а спазм становится источником новых болевых импульсов.
Европейские рекомендации по ведению пациентов с острой неспецифической болью в спине (2007) предписывают в первую очередь информировать пациентов о доброкачественном характере их патологии. Активный терапевтический подход подразумевает раннюю мобилизацию больных (назначение постельного режима не более чем на 2-3 дня) и медикаментозную терапию с применением препаратов через равные промежутки времени, а не по требованию. Препаратами выбора остаются НПВП и миорелаксанты.
В рекомендациях Американской ревматологической коллегии также указывается на важность ранней мобилизации больных и опасность длительного постельного режима, который повышает риск хронизации болевого синдрома, развития атрофии мышц и тугоподвижности суставов. Терапия первой линии – НПВП и парацетамол. Инъекции кортикостероидов рекомендуются только при радикулярной боли. Мануальная терапия, массаж, ЛФК и йога (техники выборочного растяжения и расслабления мышц) с уровнем доказательности С также включены в перечень терапевтических опций.
Отечественный протокол оказания медицинской помощи больным, страдающим дорсалгиями, во многом перекликается с европейскими и американскими рекомендациями, но расширяет выбор врача в отношении медикаментозной терапии. Наряду с НПВП в него вошли адъювантные аналгетики из классов антидепрессантов, антиконвульсантов, транквилизаторов, а также хондропротекторы, которые могут применяться при хронизации дорсалгии. В качестве местной терапии рекомендуются новокаиновые и лидокаиновые блокады. В лечении дорсалгий важная роль отводится немедикаментозным методам. Применяются постизометрическая релаксация мышц, дозированная прессура растянутой мышцы, биомеханическая коррекция позвоночника, методики мануальной терапии (устранение функциональных блоков, воздействие на триггерные точки мягкими техниками, лечение положением), акупунктуры и кинезитерапии (комплекс упражнений, направленных на удлинение и симметризацию тела, укрепление мышечного корсета позвоночника, закрепление правильных постуральных и двигательных паттернов). Учитывая то, что в патогенезе миофасциальной дисфункции мышечный спазм вызывает локальную ишемию, нарушения процессов энергообразования и энергопотребления в мышечной ткани, в лечении дорсалгий патогенетически обосновано применение препаратов, которые улучшают микроциркуляцию и обладают свойствами активации клеточного метаболизма. Универсальный антигипоксант Актовегин, препарат витаминов группы В (Нейробион), препарат пиримидиновых нуклеотидов Келтикан предотвращают хронизацию мышечно-фасциального болевого синдрома, устраняя фактор гипоксии спазмированных мышц, обеспечивая адекватныйуровень их метаболизма и энергообеспечения.
источник: «Патогенетическая и восстановительная терапия при заболеваниях периферической нервной системы»; по материалам XIV Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (18 — 20 апреля, 2012 года, г. Судак, АР Крым). В рамках сателлитного симпозиума «Комплексный подход к профилактике и терапии заболеваний периферической нервной системы», организованного компанией «Никомед», украинские ученые- клиницисты коснулись сразу нескольких тем из данного направления клинической неврологии: травматическое поражение лицевого нерва, алкогольная и диабетическая полинейропатия, миофасциальная боль в спине.
Источник