Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в Украине,
ведущее место среди которых по праву занимает острый коронарный синдром (ОКС). В
2006 г. более 1,2 млн американцев перенесли острый инфаркт миокарда (ИМ) [1].
Треть из них перенесла ИМ с элевацией сегмента ST [2, 3]. 25-35% пациентов с ИМ
умирают еще до оказания медицинской помощи, в основном от фибрилляции желудочков
[4]. Для пациентов, которые успели получить лечение, прогноз становится
положительным и улучшается с годами по отношению к возможности развития
повторного ИМ.

Уровень внутригоспитальной летальности в клиниках США в 1992 г. составил 10,4%,
в 1999 г. – снизился до 9,4%. Снижение смертности у пациентов с ИМ с элевацией
сегмента ST происходит за счет своевременного первичного лечения, проведения
тромболизиса и перкутанной коронарной интервенции (ПКИ) [3]. По данным
Национального регистра ИМ США, уровень внутрибольничной смертности больных,
получивших реперфузионную терапию, составил 5,7%, а пациентов, не получивших ее,
– 14,8% [5].

Обычно ИМ с элевацией сегмента ST возникает из-за острого тромбоза артерии,
которая ранее не была гемодинамически сужена. Такая окклюзия развивается
вследствие внезапного разрыва или эрозии небольшой бляшки, что вызывает в свою
очередь агрегацию тромбоцитов и образование тромба [6].

При окклюзии инфаркт-обусловившей артерии весь миокард, который кровоснабжался
этой артерией, становится ишемизированным, вызывая при этом боль в груди и
изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) с признаками трансмуральной ишемии в
отведениях, соответствующих данному отделу сердца. Некроз миокарда начинает
развиваться через несколько минут и прогрессирует в течение нескольких часов
волнообразно от эндокардиального слоя до эпикардиального. Таким образом, ишемия,
длящаяся нескольких часов, приводит к развитию трансмурального ИМ [7]. Если
удается вовремя восстановить кровоток в период прогрессирующего некроза, то
можно спасти участок ишемизированного миокарда или уменьшить размер ИМ.
Выраженность функциональных нарушений и смертность от ИМ взаимосвязаны с
размером инфаркта, быстрое восстановление кровотока улучшает функцию левого
желудочка и повышает выживаемость пациента [8].

Оптимальным методом лечения ИМ на современном уровне развития медицины является
ПКИ с имплантацией стента без предварительного проведения тромболитической
терапии или введения ингибиторов гликопротеинов ІІb/ІІІа. Эти манипуляции
предпринимаются для того, чтобы открыть инфаркт-обусловившую артерию как можно
раньше после ее окклюзии. После обнаружения при проведении коронарографии места
свежей тромботической окклюзии выполняется ПКИ и через образовавшийся просвет
восстанавливается антеградный кровоток. Первичная ПКИ восстанавливает кровоток в
окклюзированной артерии у 90% пациентов [9, 10], тогда как тромболитическая
терапия – только у 50-60%.

В отличие от консервативного лечения, тромболитическая терапия улучшает
систолическую функцию левого желудочка и повышает выживаемость пациентов с ИМ с
элевацией сегмента ST и блокадой ветвей пучка Гиса. При метаанализе 9 больших
рандомизированных контролируемых исследований уровень смертности в течение 35
дней среди больных, получавших тромболитическую терапию, составил 9,6% по
сравнению с 11,5% пациентов, получавших стандартное консервативное лечение [11].
Необходимо отметить, что тромболитическая терапия имеет несколько существенных
ограничений. Во-первых, у некоторых пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST
имеются противопоказания к проведению тромболизиса (27%). Во-вторых, у 15%
больных, которым был проведен тромболизис, лизис тромба так и не произошел [12,
13]. В-третьих, у 25% пациентов, которые получали тромболитическую терапию,
через три месяца после ИМ наступала реокклюзия инфаркт-обусловившей артерии с
развитием повторного ИМ [14]. Эти ограничения практически не наблюдаются при
проведении первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

При проведении метаанализа 23 рандомизированных контролируемых исследований
первичного ЧКВ (3 872 пациента) и 9 – фибринолитической терапии (3 867
пациентов) уровень смертности через 4-6 недель после лечения был значительно
ниже, чем у лиц, которым было проведено первичное ЧКВ (7 против 9,6%) [15].
Уровни нефатальных повторных ИМ и инсульта также снизились. Большинство этих
исследований было проведено в крупных интервенционных центрах опытными хирургами
с минимальными задержками по прибытию пациентов.

Согласно данным Национального регистра Франции, широкое применение ПКИ и
имплантации стентов поставило вопрос о последовательности применения методов для
лечения ОКС. Так, в исследовании USIK (1995) лишь 13% пациентов с ОКС проводили
ПКИ, а 325 – тромболизис с возможной последующей ПКИ, остальные – получали
стандартную консервативную терапию. В исследовании USIK (2000) уже 23% пациентов
подвергались ПКИ, 28% – проводили тромболизис и 43% – получали стандартную
консервативную терапию. В исследовании FAST-MI (2005) соотношение пациентов,
подвергшихся ПКИ и имплантации стентов, значительно увеличилось и составляло 33%
против 26% и 34% соответственно [16].

В исследовании USIK (2000) проведение догоспитального тромболизиса составляло
9%, в FAST-MI (2005) – уже 18%. Госпитальный тромболизис был на уровне 19% и 10%
соответственно. Последние исследования показали, что догоспитальный тромболизис
не является лимитирующим моментом для последующего проведения ПКИ и имплантации
стента. Более того, было показано, что имплантация стента является успешной в
первые 4-6 часов с момента появления боли и начала проведения тромботической терапии.
Отдаленные результаты FAST-MI (2005) показали, что использование инвазивных
методов улучшает отдаленные результаты по сравнению с неинвазивными. 90%
пациентов в этих исследованиях получали антитромбоцитарную терапию на протяжении
не менее 6 месяцев [16].

Реперфузионная терапия назначается пациентам с острым ИМ, начавшимся 12 часов
назад и менее, при наличии элевации сегмента ST > 0,1 мВ на ЭКГ в двух смежных
отведениях и более или при остро возникшей блокаде пучка Гиса. Врач отделения
скорой помощи определяет кандидатов на проведение реперфузионной терапии. Для
сокращения времени задержки процедуру может начать персонал отделения скорой
помощи.

Первичное ЧКВ выполняют, если есть опытный интервенционный кардиолог,
катетеризационная лаборатория и при условии, что после первого медицинского
контакта с больным прошло не более 90 минут [17]. Пациентов, которых доставили в
стационар без таких возможностей, следует быстро перевести в рекомендуемое
учреждение.

Проведение первичной ПКИ предпочтительно у некоторых больных, даже если интервал
«от двери до баллона» больше 90 минут. К этой группе относятся лица с
противопоказаниями к тромболитической терапии [17]. Пациентам старше 65 лет не
рекомендуется проводить догоспитальный тромболизис из-за высокой вероятности
развития осложнений (внутричерепное кровоизлияние [18]), а также по причине
более высокого риска осложненного течения ИМ (гипотензия и кардиогенный шок
[20], отек легких, фатальные аритмии [19]).

У пациентов старше 80 лет успешным (до 89%) является инвазивный метод лечения
[21].

Тромболитическая терапия назначается пациентам, у которых:
• первичный медицинский контакт произошел менее чем через 3 часа после появления
симптомов, но которым нельзя сразу же провести ПКИ;
• прошло 60 минут со времени появления симптомов (терапия может купировать ИМ)
[22];
• в анамнезе имеется анафилаксия к радиографическим контрастным веществам.

У пациентов, которым была проведена ПКИ, и тех, которым был имплантирован
непокрытый стент в инфаркт-обусловившую артерию, уровни развития рестеноза и
частота случаев возникновения повторной стенокардии и проведения повторных
реваскуляризаций существенно ниже [8, 23]. Из этого следует, что предпочтительна
имплантация непокрытого стента в инфаркт-обусловившую артерию. Чистую ПКИ
проводят пациентам, которым противопоказан клопидогрель. Противопоказанием
является тромбоцитопения, наличие обширного и множественного поражения
коронарных артерий и их ветвей или левой коронарной артерии, что может
потребовать проведения аортокоронарного шунтирования через несколько дней после
успешной ПКИ. ПКИ также выполняют при невозможности имплантации стента из-за
размера коронарной артерии.

В отличие от непокрытых стентов, при использовании драг-элютинг стентов
снижается уровень рестеноза в течение первых 12 месяцев после первичной ПКИ
[23-25]. Если имплантируется драг-элютинг стент, обязательно назначается двойная
антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) в течение
12 месяцев, иначе может возникнуть подострый тромбоз в месте вмешательства с
развитием повторного ИМ. Пока нет сведений об отдаленных положительных
результатах их имплантаций.

Если пациенту не показано ургентное аортокоронарное шунтирование, то ему
перорально назначают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель [26-28] и
внутривенное введение нефракционированного гепарина. Перед назначением
β-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента надо
убедиться, что у больного нет к ним противопоказаний и он гемодинамически
стабилен [29]. Всем больным с острым ИМ рекомендуется назначение статинов [30].
У 4 366 пациентов, которым была проведена первичная ПКИ в 40 центрах США за
период 1990-1994 гг., доля успешных попыток (соотношение пациентов, у которых
инфаркт-обусловившая артерия была открыта к концу процедуры) составила 91,5%
[31]. Несмотря на то что антеградный кровоток в коронарной артерии обычно
возникал после любой из этих процедур, перфузия ткани на микроуровне достигла
нормы только у части пациентов [32, 33]. У некоторых больных эмболизация
микроскопическими инородными телами при ПКИ или при имплантации стента ухудшает
тканевую перфузию. У таких больных элевация сегмента ST не исчезает даже при
восстановленном антеградном кровотоке в коронарной артерии, поэтому уровень
выживаемости в этой группе соответственно ниже [34-36].

Приблизительно у 15% пациентов, которым должна быть проведена ПКИ, первичная
ангиография показывает открытую инфаркт-обусловившую артерию. Предполагают, что
у таких больных спонтанный фибринолиз происходит еще до проведения ангиографии.
В отличие от пациентов, у которых кровоток снижен или отсутствует, у данной
группы реже развивается гемодинамическая нестабильность, левожелудочковая
дисфункция с застойной сердечной недостаточностью или смерть от ИМ.

Осложнения иногда возникают после проведения первичной ПКИ. Местные сосудистые
осложнения в виде кровотечения, гематом, псевдоаневризм, артериовенозных свищей
в месте доступа возникают у 2-3% пациентов, около 2/3 из них требуют трансфузий
[37-39]. Большинство кровотечений (в том числе и в месте доступа к артерии)
возникает у 7% пациентов во время процедуры [15]. Случаи кровотечений стали
реже, возможно, из-за назначения более низких доз гепарина или использования
более тонких катетеров, растущего опыта интервенционных кардиологов и
медперсонала. Вероятность интракраниального кровотечения значительно ниже при
первичной ПКИ, чем при тромболитической терапии (0,05% против 1%, р < 0,001)
[15].

Острая нефропатия после первичной ПКИ возникает у 2% пациентов [40] (обычно у
лиц пожилого возраста [21, 42], больных с кардиогенным шоком [20]) и
предшествует развитию почечной недостаточности [41]. Анафилактические реакции на
введение радиографического контрастного вещества очень редки [42].

Случаи желудочковой тахикардии или фибрилляции описаны у 4,3% пациентов, которым
была проведена первичная ПКИ. Хотя эти больные гораздо больше времени находятся
в больнице, чем те, у которых не было никаких желудочковых аритмий, долгосрочный
прогноз у них одинаковый. У 3% пациентов, которым проводится селективная ПКИ,
возникает внезапное закрытие инфаркт-обусловившей артерии (при проведении
процедуры или через несколько часов после) [43]. Оно даже может чаще возникать
при проведении первичной ПКИ. Имплантация стента в инфаркт-обусловившую артерию
снижает вероятность внезапного закрытия до 1%, таким образом снижая потребность
в проведении ургентного аортокоронарного шунтирования [44], и дает возможность
избежать немедленных хирургических вмешательств [45, 46]. Поэтому если позволяет
анатомия коронарных сосудов, предпочтительно использовать имплантацию стента как
вид первичного вмешательства; при этом снижается риск развития рестенозов,
особенно при использовании драг-элютинг стентов [47-50]. Согласно данным многих
исследований, у пациентов после имплантации непокрытых стентов тромбоз в течение
первого года возникал менее чем у 1,5% случаев [23, 51-54].

У пациентов, которым была проведена селективная ПКИ в клиниках, где
осуществляется 200 данных процедур в год и более, частота выполнения ургентного
аортокоронарного шунтирования и уровень смертности ниже, чем у больных, которым
эта процедура была проведена в клиниках, где данные манипуляции осуществляются
значительно реже [55].

Хотя первичная ПКИ широко распространена, некоторые вопросы еще не достаточно
изучены. Во-первых, назначение тромболитических препаратов, ингибиторов
гликопротеинов IIb/IIIa или тех и других перед проведением первичной ПКИ (так
называемое облегченное вмешательство) основывается на гипотезе, что немедленная
фармакологическая терапия, следующая за ургентной ПКИ, будет способствовать
быстрому и более полному восстановлению кровотока в инфарктобусловившей артерии,
чем стандартная ПКИ. В результате метаанализа исследований, сравнивавших эти
процедуры, выявлено, что у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, которым была
проведена облегченная ПКИ, при первичной коронарографии инфаркт-обусловившая
артерия была открыта чаще, чем у больных, которым проводилась стандартная ПКИ
[56]. Несмотря на это, у пациентов, которым проводили облегченную ПКИ, частота
случаев развития повторного нефатального ИМ, ургентного шунтирования, инсульта и
смерти была выше, чем у пациентов, которым проводили стандартную ПКИ. Высокая
частота неблагоприятных эффектов при облегченной ПКИ наблюдалась преимущественно
у пациентов, получавших тромболитическую терапию. В настоящее время еще
неизвестно, будет ли облегченная ПКИ с использованием только ингибиторов
гликопротеинов IIb/IIIa более эффективной, чем только ПКИ. Во-вторых, выбор
между тромболитической терапией на месте или транспортировкой больного в
учреждения, где проводится первичная ПКИ, зависит от состояния пациента,
быстроты и эффективности транспортировки [57].

В-третьих, у больных с ИМ с элевацией сегмента ST, которым была проведена ПКИ,
обнаружено обширное повреждение коронарных артерий. После ургентного
восстановления антеградного кровотока в инфаркт-обусловившей артерии лечение
данной группы пациентов проводится очень осторожно.

Согласно руководствам Американского общества кардиологов/Американской ассоциации
сердца, первичное ЧКВ в течение 12 часов после появления симптомов показано
пациентам с ИМ с элевацией сегмента ST. Процедура должна проводиться в
определенный временной интервал (ПКИ или имплантация стента – в течение 90 минут
после первой медицинской помощи), опытными хирургами, которые осуществляют более
75 интервенционных процедур в год, в учреждениях, где выполняется более 200
коронарных интервенционных процедур в год (хотя бы 36 первичных). Представители
Европейского общества кардиологов также считают, что первичная ПКИ
предпочтительна у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST [58, 59].

Список литературы находится в редакции.