Современные методы лечения острого коронарным синдромом
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник
Определение острый коронарный синдром (ОКС) подразумевает симптоматику инфаркта миокарда и стенокардии. Для него характерны внезапно возникающие боли в области сердца, сопровождающиеся одышкой и страхом смерти, при физической нагрузке или эмоциональном возбуждении.
Причиной патологии являются тромбозы ветвей венечных артерий при атеросклерозе. На стенках образуются жировые накопления, они негативно влияют на внутреннюю часть сосудов, мышечный слой теряет гладкость и эластичность. Уплотнения, вызванные холестериновыми бляшками, выступают в просвет артерии, перекрывая кровоток. Вследствие недостаточного поступления кислорода участок ткани погибает, вызывая инфаркт сердца.
Причины возникновения ОКС
Синдром острой коронарной недостаточности, относящийся к разделу кардиологии, начинается с проявления симптомов стенокардии. Причины, вызывающие патологию:
- Профессиональная деятельность, связанная с эмоциональными факторами риска.
- Чрезвычайные физические нагрузки при занятиях спортом.
- Перегрев или переохлаждение организма.
- Злоупотребление никотином и алкоголем.
Аномальное изменение коронарных сосудов отмечается у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. В группу риска входят лица в возрасте от 45 до 55 лет. Стенокардию относят к предвестникам инфаркта, возникающего по следующим причинам:
- нарушение электростатических отношений стенки и форменных элементов крови стимулирует ее повышенную свертываемость;
- скопление тромбоцитов и закупорка ими сосудов;
- недостаток кислорода и отмирание участка, в который нарушена транспортировка питательных веществ.
Патогенез ОКС такой же, как при любом ишемическом заболевании. Недостаточное поступление кислорода из-за плохой проходимости сосуда, которая возникает на фоне:
- стеноза (сужения) за счет накопления жировых веществ;
- спазмов при температурном перепаде;
- чрезмерная выработка адреналина вследствие неординарных ситуаций, частота сердечных сокращений увеличивается, поглощается больше кислорода, потребность в котором не удовлетворяется.
К основным внешним факторам, влияющим на возникновение коронарной недостаточности, относят:
- Постоянно высокий уровень адреналина из-за частых психоэмоциональных возбуждений.
- Интоксикация никотином, вызывающая изменение внутриклеточной структуры слоя сосудов.
- Нарушение обменных процессов из-за неправильного питания, которое приводит к высокому содержанию липидов в составе крови.
- Накопления в тканях углекислоты из-за малоподвижного образа жизни, недостаточная активность приводит к венозным застоям.
- Хроническую форму алкоголизма, провоцирующую дисфункцию печени, нарушающую обменный процесс, вызывающую сбой в соотношении жиров и белков состава крови.
Ко внутренним причинам развития патологии относятся:
- атеросклероз;
- ишемия;
- генетическая предрасположенность;
- врожденные аномалии анатомического строения сосудов;
- гипертрофия миокарда вследствие разрастания жирового слоя и утолщения стенки;
- сахарный диабет;
- высокий уровень артериального давления (гипертензия).
Если сочетаются несколько факторов, велик риск развития тромбоза и перекрытия сердечной артерии. Исходом патологии в этом случае является смерть пациента.
Виды патологии и степень риска для больного
Классификация ОКС проводится с учетом сопутствующих симптомов. Для стенокардии характерны следующие клинические формы проявления:
- Стабильная или после определенной нагрузки. Это наиболее часто встречающийся вид аномалии напрямую связан с физической деятельностью.
- Когда провоцирующим фактором является низкая температура окружающей среды, она способствует спазму сосудов. Вследствие сжатия артериального просвета сердца наступает гипоксия миокарда.
- Нестабильная – сопровождается болью с левой стороны за грудиной при незначительных нагрузках и без них. С течением времени приступы становятся все чаще.
- Вариантная вазоспастическая (стенокардия Принцметала). Наступает в состоянии покоя, относится к редкой форме спазмов венечных сосудов. Характеризуется приступами ночью или во время дневного сна. Вызывает ее высокое давление вследствие увеличения оттока крови в положении лежа.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента st указывает на серьезное поражение сердечной мышцы при инфаркте. Изолинии кардиограммы на проблемном участке делают скачок в виде угла, указывая на отсутствие в тканях электрических импульсов или очаг некроза, охвативший не только внешние слои миокарда, но и внутренние.
В зависимости от обширности аномальной зоны, патология определяется двумя типами – крупноочаговый (отражается подъемом сегмента ST и наличием зубца Q, распространяется по всем отделам сердца) и мелкоочаговый (без ST и Q поверхностного характера). По месту расположения участков некроза инфаркт охватывает правую, левую стенку желудочка или локализуется в предсердии.
Степень риска
Течение патологии характеризуется тремя видами риска для больного. Высокая степень, если имеется в наличии один или несколько признаков:
- стенокардический приступ более 25 минут;
- понижение артериального давления;
- ненормальный уровень сегмента st;
- нарушение дыхательной функции из-за отека легких;
- маркерный показатель.
Средний риск:
- прекращение стенокардии после приема «Нитроглицерина»;
- наличие боли в левой части грудной клетки, ночные приступы в состоянии покоя;
- данные кардиограммы в норме;
- начальная стадия нарушения ритма сердца;
- возраст пациента старше 60 лет.
Низкая степень угрозы: длительность приступов стенокардии менее 15 минут, первые проявления патологии от 14 до 40 дней, инструментальное исследование не показало отклонений от нормы.
Основные признаки недуга
Характерным симптомом ОКС является внезапная боль с левой стороны грудной клетки, распространяющаяся на плечо и руку до кисти. Одновременно стенокардический приступ сопровождается:
- стеснением в груди, удушьем;
- выступанием на лбу холодного пота;
- блокировкой движения;
- бледностью кожных покровов;
- страхом смерти;
- кашлем;
- изменением частоты пульса.
Признаки инфаркта зависят от вида патологии. Тяжелая форма характеризуется:
- Ишемией, сопровождающейся болью и без нее, пациент находится в полусознательном состоянии, давление падает ниже 85 мм рт. ст. Кожный покров становится бледным, с оттенком синеватого цвета, покрывается холодным липким потом. Основной показатель смертности при ОКС приходится на тяжелую ишемическую форму.
- Прогрессирующей недостаточностью, которая проявляется внезапно, сердечная деятельность падает, больной не реагирует на медицинское вмешательство. Отмечается прогрессирующая потеря сил на фоне лихорадки.
- Кардиальным синкопе с утратой сознания. Пульс не прощупывается, дыхание сопровождается хрипом, сильно падает систолическое давление, после обморока могут быть частичные провалы в памяти.
Легкие формы проявляются микроинфарктом со следующей симптоматикой:
- жжение в районе сердца;
- стеснение в грудной клетке;
- потеря чувствительности на левой руке;
- повышение температуры тела;
- подъем артериального давления.
Скрытые симптомы, нетипичные для инфаркта, свойственные патологиям пищеварительного тракта:
- метеоризм;
- рвота;
- диарея;
- отрыжка;
- боли в брюшной полости;
- ускоренное сердцебиение, поверхностный пульс;
- тошнота;
- понижение давления.
Респираторные признаки, воспаления легких:
- удушье;
- боль за грудной клеткой с левой стороны;
- высокий показатель температуры тела;
- сухой кашель.
Нервные формы:
- обморок;
- бессвязная речь;
- спутанность мыслей;
- судороги;
- обширный паралич;
- кома.
У людей от 50 до 65 лет, вследствие медленного отмирания нервных рецепторов, инфаркт может протекать безболезненно, что сильно затрудняет постановку диагноза.
Диагностика
Клинические рекомендации диагностики острого коронарного синдрома включают опрос пациента, проведение анализа жалоб, измерение кровяного давления, прослушивание шумов стетофонендоскопом. Назначение лабораторного изучения общего состава крови на предмет скорости эритроцитов, концентрации лейкоцитов.
Проведение исследования лимфы для выявления повышенных показателей.
| Биохимический состав | Физиологическая норма |
|---|---|
| c-реактивный белок | 1,55 мг |
| гаптоглобин | 0,28–1,9 г/л |
| серомукоид | 0,22–0,28 г/л |
| фибриноген | 2–4 г/л. |
| сиаловые кислоты | 2,0–2,33 ммоль/л |
Применение инструментальной диагностики с использованием:
- Компьютерной томографии, которая позволяет определить аномалию в тканях органов и артерий.
- Электрокардиографии – при помощи ЭКГ отслеживается изменение изолинии, отражение волны P и T, сегмента ST, PQ.
- Коронарографии для определения места сужения сосудов.
- Магниторезонансной томографии – современный метод обнаружения участка локализации тромба.
- Эхокардиографии – при помощи специального датчика выявляются изменения функции сердечных клапанов, увеличение камер, выбухание стенки.
Для полной клинической картины заболевания проводится совокупность тестов – коагулограмма, которая определяет свертываемость крови. Специальные биомаркеры выявляют степень некроза. Помогает в постановке диагноза ОКС пульсоксиметрия: при помощи датчика, расположенного на пальце руки, замеряется концентрация оксигемоглобина.
Лечение
Ограничение функции работы сердца влечет недостаточное поступление кислорода в ткани внутренних органов, что приводит к их отмиранию. Следствием аномального процесса может стать кардиологический шок, сопровождающийся сильным болевым синдромом, потерей сознания, бледностью кожных покровов, низким артериальным давлением. Если возникает экстренная ситуация, необходима неотложная помощь при остром коронарном синдроме до приезда врача. Алгоритм действий:
- вызвать бригаду медицинских работников, выезжающих на дом;
- освободить шею от стесняющей одежды;
- уложить пострадавшего в полусидящем положении;
- сделать непрямой массаж сердца вместе с дыхательной техникой «рот в рот»;
- поместить таблетку «Нитроглицерина» в подъязычную зону.
Открыть окно для достаточного поступления кислорода в помещение. Правильно проведенная доврачебная помощь может спасти жизнь близкому человеку.
Лечение в стационаре
Больные с подозрением на ОКС помещаются в стационар для дальнейшей терапии. Лечение острого коронарного синдрома проводится назначением медикаментов:
- антитромбоцитарного действия: «Тикагрелор», «Ацетилсалициловая кислота», «Клопидогрел»;
- средств, поддерживающие кровь в жидком виде, – антикоагулянтов: «Антитромбин III», «Гепарин», «Эноксапарин»;
- бета-адреноблокаторов: «Тимолол», «Пропранолол», «Метопролол»;
- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: « Каптоприл», «Лизиноприл», «Зофеноприл»;
- статинов: «Флувастатин», «Симвастатин», «Ловастатин».
Первая задача при оказании медицинской помощи поступившему в стационар пациенту с острым коронарным синдром – снятие сильной боли. Для этой цели применяют анальгетики наркотического содержания и без него – «Промедол», «Морфин».
Если лечение ОКС не дало результата, прибегают к оперативному вмешательству. Хирургические мероприятия проводятся методом: аортокоронарного шунтирования или стентирования, ангиопластики.
Осложнения и прогноз
Клиническое развитие ОКС без своевременной диагностики и лечения способно доставить немало проблем со здоровьем. Наряду с риском инфаркта миокарда, болезнь осложняется:
- аритмией;
- желудочковой экстрасистолией;
- эмболией легких;
- аневризмой, разрывом и остановкой сердца;
- нарушением дыхательной функции;
- кардиогенным шоком.
Прогноз патологии определяется степенью недостаточности коронарных сосудов. Согласно шкале GRACE (https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/grace-scale.html), летальный исход с подъемом сегмента ST составляет 7%, с нестабильной стенокардией – 4%. Сохранность систолической способности левого желудочка после перенесенного инфаркта, зависит от того, сколько осталось неповрежденной ткани миокарда. Наличие рубцов, составляющих 50% от общей массы, ухудшает прогноз, делая его крайне неблагоприятным.
Рекомендации по профилактике
Для предупреждения ОКС необходимо своевременно лечить патологии, которые могут его спровоцировать. К ним относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия. Профилактические меры основаны на соблюдении следующих рекомендаций:
- вести подвижный образ жизни: прогулки на свежем воздухе, туристические походы, занятия спортом;
- не допускать излишней массы тела;
- рацион необходимо организовать с исключением количества жиров за счет углеводов, принимать пищу важно несколько раз в день маленькими порциями;
- стараться избегать стрессовых ситуаций.
При достижении возраста старше 55 лет один раз в год требуется проходить диспансеризацию.
Загрузка…
Источник