Современные методы лечения двс синдрома

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

ДВС-синдром — синдром тяжелейшего неспецифического патологического процесса, обусловленный поступлением в циркулирующую кровь большого количества активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что влечет за собой повсеместную (диссеминированную) активацию системы свертывания крови и образование множества микросгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле с последующей активацией фибринолиза.

По МКБ-10 D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации).

Эпидемиология.
Точные данные о частоте встречаемости ДВС-синдрома отсутствуют.

Этиология.
Факторы риска развития ДВС-синдрома:
1) акушерские патологические состояния (преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, массаж матки, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, аборт на поздних сроках беременности);
2) травматичные операции на паренхиматозных органах;
3) массивные травмы (особенно сопровождающиеся сдавлением и размозжениемтканей), переломы трубчатых костей с развитием жировой эмболии, ожоги, отморожения;
4) распад опухолевой массы (острый промиелоцитарный лейкоз, рак);
5) бактериальный сепсис (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, менингококковый, вызванный грамотрииательными бактериями);
6) внутрисосудистый гемолиз (в том числе и при трансфузиях несовместимой крови);
7) иммунные и иммунокомплексные болезни;
8) аллергические реакции;
9) множественные и гигантские ангиомы;
10) аневризма аорты;
11) укусы ядовитых змей;
12) вирусные инфекции (арбовирусы, вирус оспы, вирус ветряной оспы и краснухи);
13) паразитарные инфекции (малярия);
14) микотическая инфекция;
15) цирроз печени.

Патогенез.
По своему течению ДВС-синдром может быть острым и хроническим. Хронический ДВС-синдром характерен для цирроза печени, новообразований, васкулитов (болезнь Шейнляйн—Геноха).

Стадии:
1) гиперкоагуляции;
2) коагулопатии потребления;
3) фибринолиза;
4) исходов.

Стадия гиперкоагуляции.
Система коагуляции, и, следовательно, активация ДВС-синдрома может быть связана с:
а) высвобождением тканевого фактора (ТФ) в результате травмы, сепсиса, осложнений беременности;
б) повреждением эндотелия при шоке, воздействии эндотоксинов, ацидозе;
в) патологическим протеолизом.

Системная активация приводит к чрезмерному образованию тромбина, который вызывает генерализованное образование фибрина, активацию и растепление VIII и V фактора, а также активацию тромбоцитов. В результате происходит системное образование микротромбов в капиллярном русле.
Микротромбы вызывают полиорганную недостаточность и повреждение эндотелия.

Стадия коагулопатии потребления.
Потребление имеющихся запасов плазменных факторов свертывания, тромбоцитов, гиперфибринолиз влечет за собой тенденцию к кровоточивости.
Сниженный синтез белков вследствие печеночной недостаточности способствует дефициту факторов свертывания и ингибиторов.
Такое же значение имеет патологическое разрушение факторов плазмином, бактериальными протеазами, энзимами поджелудочной железы.

Стадия фибринолиза.
Интенсивное тромбообразование приводиткактивации фибринолитической системы крови, что вызывает еще более существенное нарушение гемостаза и значительное усиление кровоточивости.
Истощение запасов плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической системы приводят к полному несвертыванию крови.

Клиническая картина.
Складывается из симптомов основного заболевания и прояапений собственно ДВС-синдрома, а именно:
а) ишемических признаков в результате микротромбообразования (периферический цианоз, олигурия, анурия, легочная и печеночная недостаточность, невролгические нарушения); клиники шока, т. е. централизации кровообращения на стадии гиперкоагуляции;
б) тяжелого геморрагического диатеза на коже и слизистых, кровотечений из слизистых, хирургических ран, кровоизлияний в головной мозг в более поздних стадиях.

Диагностика.
Клинические признаки, характерные для ДВС-синдрома, должны быть подтверждены лабораторными показателями.
Самым надежным критерием ДВС-синдрома является увеличение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ), а также изменения времени свертывания крови, антитромбина III, фибриногена и увеличение уровня плазмина.

Дифференциальная диагностика.
ДВС-синдром необходимо дифференцировать от местного фибринолиза и начальной и развернутой стадий первичного генерализованного фибринолиза.
Гипергепаринемия может быть легко отдифференцирована от ДВС-синдрома III стадии при проведении теста коррекции с протамина сульфатом. Гемодилюционную коагулопатию отличает нормальная фибринолитическая активность крови (тест спонтанного лизиса сгустка).

Лечение ДВС-синдрома представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Первостепенное значение имеет лечение основного заболевания.
При остром ДВС-синдроме с клиникой тяжелого геморрагического диатеза показаны:
1. Заместительная терапия.
Основное значение имеет введение свежезамороженной плазмы из расчета 10—15 мл/кг.
Криопреципитат 1—4 ЕД/10 кг.
Тромбоконцентрат может применяться только при ДВС с выраженной тромбоцитопенией (менее 20х10*9/л).
В тяжелых случаях возможно дополнительное введение специфических концентратов (концентрат протеина С и антитромбина).

2. При тяжелом фибринолизе возможно использование транексамоновой кислоты. Транексамоновая кислота противопоказана пациентам с макрогематурией.

3. Гепарин показан при хроническом течении ДВС-синдрома с клиническими проявлениями гиперкоагуляции.
Роль гепарина при остром ДВС-синдроме с клиникой тяжелого геморрагического диатеза в настоящее время ограничена.
При хроническом течении ДВС-синдрома с преимущественным микротромбообразованием рекомендуется болюсное введение гепарина в дозе 80 ЕД/кг с последующей инфузией в дозе 18 ЕД/кг/час под контролем показателей коагулограммы.
Следует помнить, что активность гепарина при дефиците антитромбина резко снижена, поэтому для адекватной терапии гепарином необходимо определение концентрации антитромбина и при его снижении терапия гепарином должна сочетаться с введением свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина.

4. Для уменьшения фибринолитической активности вводят антифибринолитические препараты (гордокс 300 000 — 500 000 ЕД или контрикал 60 000-80 000 ЕД).

Описанные терапевтические мероприятия системного действия целесообразно сочетать с местным гемостатическим лечением (гемостатическая губка, гемостатическая смесь).

На II и III стадиях ДВС-синдрома местное воздействие может давать более или менее длительный эффект, на IV стадии местный гемостаз, к сожалению, малоэффективен.

Для успешного лечения ДВС-синдрома необходимо применение всех терапевтических средств под контролем показателей гемостаза с последующей коррекцией терапии.

Прогноз. Прогноз при синдроме ДВС крови очень серьезен.

Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременном устранении причин, вызывающих его развитие.
Иногда ДВС-синдром удается предупредить введением небольших (2000—2500 ЕД) доз гепарина.

Источник

Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыхательной функции легких, коррекции метаболических нарушений.

В I стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) применять гепарин по 100—400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3—6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор. Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определенными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан и т. д.): их можно вводить 1 раз в сутки без значительных колебаний времени свертывания.

Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежезамороженной плазмы (СЗП) — в I стадии достаточно инфузии 200— 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введенный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1—0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и IХа в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.

Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется применение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назначают: внутривенно курантил 10—20 мг в сутки, папаверин 3—5 мг/кг (в сутки), компламин 10—20 мг/кг в сутки.

Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10— 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводить струйно. В последнее время в практику терапии входит препарат антитромбина III — кубернин. В первые сутки назначают 1500—2000 ЕД, затем 2—3 дня 1000 ЕД, 500 ЕД и 500 ЕД соответственно.

В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол — 1000—2000 Атр ЕД/кг массы тела). При развитии кровотечений СЗП вводится в суточной дозе 1,5 — 2 л, в этом случае выполняя заместительную роль — возмещая дефицит факторов, истощающихся в ходе ДВС-синдрома. Очень эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фХIII.

При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток сама может вызвать развитие ДВС-синдрома.

Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 10 в 9 степени/л вместе с контрикалом.

Использование аминокапроновой кислоты для лечения ДВС-синдрома противопоказано из-за ее способности провоцировать ДВС-синдром. Ее можно использовать только для проведения локального гемостаза. По тем же причинам нельзя вводить и фибриноген, т. к. последний «подкармливает» ДВС-синдром (З. С. Баркаган, 1988).

Одним из наиболее перспективных и безопасных методов лечения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоцитов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибринолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других соединений, обуславливающих развитие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70—90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.

В дальнейшем после стабилизации свертывания на протяжении 1—3 суток продолжают введение СЗП по 400—500 мл под коагулологическим контролем. С целью нормализации системы свертывания и подавления синтеза биологически активных веществ целесообразно назначение аспизола не менее 1,5 г в сутки.

Ниже мы приводим таблицу основных препаратов, применяемых при лечении ДВС-синдрома:

Таблица 1

Препараты, применяемые в лечении ДВС-синдрома

Препарат	Механизм действия	Дозировка и разведение	Способ введения
Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, антистреплаза	Тромболитики, катализируют образование плазмина из плазминогена; показаны при массивных тромбоэмболических осложнениях. Альтеплаза — активатор тканевого плазминогена	Нагрузочная доза, затем — поддерживающая (см. лечение ТЭЛА); Антистреплаза — в/в 30 ЕД однократно.	В/в с предшествующим введением 400-600 мл СЗП и 5-10 тыс. ЕД гепарина
Гепарин	Мощный антикоагулянт прямого действия, в 100-1000 раз повышает активность AT-III, вместе с ним ингибирует фIIа, фIХа, фХа, фХIа, отчасти — фVIIа, фХIIа; обладает неферментативной фибринолитической активностью, ингибитор активации системы комплемента по классическому пути	В I стадии ДВС — до 30-40 тыс. ЕД в сут.; во II стации вместе со СЗП 2,5 тыс. ЕД; в III стадии — противопоказан	П/к по 2,5-5 тыс. ЕД или через дозатор 1-1,5 тыс Ед/ч
Фраксипарин	Обладает аналогичным действием, но оказывает более длительный и независимый от AT-III терапевтический эффект, ингибирует в основном фХа	С профилактической целью 0,3 мл за 2-4 ч до операции, затем — 1 раз в сутки	П/к
Реополиглюкин	Увеличивает ОЦК на 140%, образует мономолекулярный слой на эндотелии и форменных элементах крови, снижает электростатическое притяжение, снижает агрегационную способность тромбоцитов, вязкость крови, инактивирует фибрин путем преципитации, усиливает фибринолитическую активность крови. При применении в конце беременности значительно усиливает кровоток в плаценте.	Показан только в I стадии ДВС; До 10 мл/кг (200-400) мл	Монотерапия или в сочетании с гепарином в/в капельно с переходом на п/к введение гепарина
Аспирин	Ингибирует простагландин-синтетазу, необратимо нарушает синтез тромбоксана и обратимо — простациклина, ингибирует реакцию высвобождения, снижает адгезию тромбоцитов, эффект развивается в течение 6-10 суток	Профилактические дозы — 60 мг/сут, лечебные — 375-500 мг через 36-48 ч; прием прекращается за 6-10 дней до родов	Per os, в/в
Гидроксиэти- лированный крахмал (рефортан, стабизол)	Нормализует реологические свойства крови и микроциркуляцию — снижает вязкость крови и агрегацию. Объемный эффект — 100%; практически не проникает через стенку сосудов; показан в I, II стадиях ДВС	До 10 мл/кг в сут	В/в
Курантил	Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, тормозит тромбообразование, обладает сосудорасширяющим эффектом, иммуностимулирующим действием; устраняет гипоксию плода за счет усиления плацентарного кровотока, нормализации венозного оттока; нормализует КОС. Показан в I стадии ДВС-синдрома и стадии выздоровления	Таб. по 25 или 75 мг; Внутривенно капельно 2 мл 0,5% р-ра на 200 мл физ р-ра	Per os; В/в
Трентал	Уменьшает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие, снижает вязкость крови (применяется в I стадии ДВС-синдрома)	100 мг в 100 мл физ. р-ра	В/в
1) Трасилол 2) Контрикал 3) Гордокс	Ингибиторы протеаз широкого спектра действия, плазмина, ф Хагемана, кининов и др., показаны в стадии гипокоагуляции, при активации фибринолиза	1) 500 тыс-1 млн КИЕ 2) 20-120 тыс. АТрЕ 3) 200-800 тыс. ЕД	В/в одномоментно, затем капельно
Трансамча	Ингибирует активатор плазмина и плазминогена (в III стадии ДВС-синдрома)	10-15 мг на кг массы тела	В/в
Кубернин HS	Лиофилизированный препарат AT-III	100-АТ-III (%) на кг массы тела
Свежезамо-роженная, плазма (СЗП)	Замещает недостаточность всех компонентов коагуляционного звена гемостаза, AT-III	5 мл/кг в I стадии; 10-15 мл/кг во II стадии; 1,5-2 л в сут. в III стадии	В/в
Эритроцитар- ная масса	Восполняет объем циркулирующих эритроцитов, показана при Нb< 70-80 г/л, Нt25%	300-1000 мл	В/в
Альбумин	Содержит антиплазмин, поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровеносном русле	5, 10, 20% раствор по 100-400 мл	В/в
Криопреци- питат	Замещает недостаточность фактора VIII, фибриногена, фибронектина	200-600 ЕД	В/в
Тромбин	Способствует быстрому образованию сгустка	125-200 ЕД	Местно
Викасол	Участвует в синтезе печеночных факторов (фII, фVII, фХ, фIХ)	1% р-р 1-5 мл	В/в, в/м
1) Адроксон 2) Дицинон	Обладают капилляропротекторным действием	1) 1-5 мл 0,025% 2) 12,5% (250-1000 мг)	В/в или местно
Преднизолон, Гидрокортизон	Протекторное действие на клеточные мембраны за счет подавления активности фосфолипазы А2	До 600 мг в сут До 3 г в сут	В/в В/в дробно

Основным лечением ДВС-синдрома после удаления запускающего момента является заместительная терапия (СЗП, тромбомасса, концентраты AT-III) и гепаринотерапия в низких дозах. Для остановки массивного тромбообразования гепарин в низких дозах рекомендуется использовать, если при применении симптоматической терапии или без нее ДВС-синдром продолжает развиваться в течение более 6 часов. Противопоказанием является угроза выраженной кровоточивости!

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

Источник

ДВС синдром, или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (иначе — тромбогеморрагический синдром), относится к вторичным патологиям гемостаза. Заболевание обычно становится следствием имеющихся нарушений в работе органов, систем. По мере развития тромбогеморрагического синдрома изменяется структура крови, нарушается свертываемость, повышается интенсивность кровотечений.

Патологическое изменение функциональности гемостаза встречается повсеместно, практически во всех отраслях медицины. Около 15% всех клинических случаев заболеваний крови приходится на диссеминированное свертывание крови.

Современные методы диагностики ДВС синдрома – тесты, лабораторные исследования и аппаратная диагностика

Для установления ДВС синдрома тщательно изучают жизненный и клинический анамнез, учитывают общее состояние пациента на текущий момент.

Учитывая вторичность возникновения патологического процесса, на этапе диагностики обязательно определяют основное заболевание, ставшее пусковым механизмом к развитию осложнения. Обычно проведения лабораторных тестов достаточно для манифестации функционального расстройства гемостаза.

Важное клиническое значение имеет тяжесть коагулопатии, степень поражения тканей внутренних органов. Недопустимо окончательно диагностировать синдром диссеминированного свертывания крови только на основании какого-то одного критерия.

Важно!

ДВС синдром дифференцируют от тромбоцитопении, геморрагического диатеза, аллергического васкулита, сосудистой псевдогемофилии, лейкозов, системной красной волчанки.

Учитывая множество заболеваний крови со схожей симптоматикой, необходимо оценивать целый комплекс диагностических показателей.

Лабораторные тесты

Наиболее перспективным диагностическим направлением является проведение ряда лабораторных тестов. Достоверные данные можно получить только в лабораторных условиях. Биологический материал — венозная кровь.

Существует несколько базисных лабораторных проб на определение ДВС синдрома:

Уровень антитромбина III. Фактор плазмы, гликопротеид. Антитромбин 3 является первичным регулятором здорового гемостаза. В норме уровень составляет 70-115%. При ДВС синдроме его уровень резко снижен.
Паракоагуляционная протромбиновая проба. Параметры указывают на количество фибрина в плазменном компоненте крови. При патологии гемостаза проба становится положительной.
D-димер. Важный компонент крови, представляет собой белковую фракцию — результат распада фибрина при растворении сгустков крови (процесс фибринолиза). D-димер вырабатывается организмом в момент образования тромбов, именно поэтому анализ считается информативным при коагулопатиях различного генеза. Анализ помогает определить как коагуляторную способность, так и фибринолиз. При патологии крови уровень заметно снижен.
Фибринопептид А. Компонент позволяет оценить объем продуктов распада фибриногена. Синдром ДВС сопровождается активностью тромбообразующих компонентов, в частности, тромбина, поэтому уровень фибринопептида А повышается.
Коагулограмма. Анализ определяет общий объем тромбоцитов в составе периферической крови. Важными показателями являются протромбиновове время , фибриноген плазмы, тромбоциты.

Обязательно изучают количество ферритина, гемоглобина и железа в крови.

Железодефицитная анемия 2 и 3 степени свидетельствует о внутренних кровотечениях.

Инструментальные исследования

Инструментальная диагностика ДВС синдрома показана для оценки поражения тканей внутренних органов, состояния сосудистого компонента.

Основными мероприятиями являются:

Ультразвуковая диагностика при помощи допплера.
Узи органов брюшной полости.
Рентгенконтрастные методы.

Диагностика и лечение ДВС синдрома взаимосвязаны. Только благодаря своевременному определению болезни, можно говорить об успешности выбранного лечения.

Обратите внимание!

Бесперспективность инструментальных обследований в качестве монодиагностики заболеваний крови обусловлена спецификой локализации синдрома.

Аппаратные методы применяют для дифференциальной диагностики. Дополнительно могут быть назначены МРТ или КТ-исследования.

Лечение ДВС синдрома – терапия нормализации кровотока и свёртываемости крови

В основе терапии – устранение основного заболевания, которое приводит к повышенному тромбообразованию. Не устранив истинную причину коагулопатии, невозможно избавиться от симптоматических проявлений.

Нередко начало адекватного лечения первопричины приводит к самоустранению ДВС синдрома.

Лечебный процесс выстраивается на основании стадии болезни:

I стадия. На этом этапе назначают профилактику гиперкоагуляции и тромбообразования путем введения гепариновых вливаний вместе с глюкозой, реополиглюкином, гормонами. Рекомендации по лечению ДВС синдрома на начальной стадии заключаются в регулярных анализах крови и контроле медикаментозной терапии.
II стадия. К гепариновым инфузиям добавляют введение альбуминов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови. Это необходимо не только для предупреждения гемостаза, но и для улучшения состояния крови при выраженном ДВС синдроме.
III стадия. Подход к лечению меняется, на первый план выходит постоянное разжижение крови и контроль над фибриногенезом. Назначают препараты против свертывания (Контрикал, Гордокс). Дополнительно вливают плазму, назначают препараты против тромбообразования (например, Этамзилат). При резко сниженном гемоглобине назначают железосодержащие препараты перорального, внутривенного или внутримышечного введения. При вливании цельной крови на III стадии прекращают гепариновые инфузии.
IV стадия. Повторяет лечение на III стадии, добавляют препараты на основе желатина.

Описанное лечение ДВС синдрома влияет только на кроветворение и состав кровяной массы.

Дополнительно назначается терапия для основного заболевания.

Так, при почечной недостаточности назначают ферменты (Кетостерил), щелочную жидкость (содовый раствор для снижения окисления), антигипертензивную терапию (Моноприл+Амлодипин+Диувер) или заместительные мероприятия (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Симптоматическая терапия назначается и при других функциональных расстройствах органов и систем.

Профилактика ДВС синдрома у взрослых и детей

Зная истинные причины возможного формирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, можно предпринять все меры для профилактики патологии.

Профилактика заключается в консервативном или хирургическом лечении основного заболевания.

Типичными мерами являются:

Применение медикаментозных препаратов.
Своевременная реакция пациентов на признаки нездоровья.
Исключение интоксикаций (укусы животных, воздействие ядов, химикатов).
Минимальное применение цельной крови при переливаниях (удачная альтернатива — плазма, эритроцитарная масса).
Своевременное лечение онкологии.

Эффективная профилактика носит индивидуальный характер, так как в каждом случае пусковые механизмы могут быть обусловлены множественными факторами.