Современные методы диагностики двс синдрома

По МКБ-10 D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации).

Эпидемиология.
Точные данные о частоте встречаемости ДВС-синдрома отсутствуют.

Этиология.
Факторы риска развития ДВС-синдрома:
1) акушерские патологические состояния (преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, массаж матки, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, аборт на поздних сроках беременности);
2) травматичные операции на паренхиматозных органах;
3) массивные травмы (особенно сопровождающиеся сдавлением и размозжениемтканей), переломы трубчатых костей с развитием жировой эмболии, ожоги, отморожения;
4) распад опухолевой массы (острый промиелоцитарный лейкоз, рак);
5) бактериальный сепсис (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, менингококковый, вызванный грамотрииательными бактериями);
6) внутрисосудистый гемолиз (в том числе и при трансфузиях несовместимой крови);
7) иммунные и иммунокомплексные болезни;
8) аллергические реакции;
9) множественные и гигантские ангиомы;
10) аневризма аорты;
11) укусы ядовитых змей;
12) вирусные инфекции (арбовирусы, вирус оспы, вирус ветряной оспы и краснухи);
13) паразитарные инфекции (малярия);
14) микотическая инфекция;
15) цирроз печени.

Патогенез.
По своему течению ДВС-синдром может быть острым и хроническим. Хронический ДВС-синдром характерен для цирроза печени, новообразований, васкулитов (болезнь Шейнляйн—Геноха).

Стадии:
1) гиперкоагуляции;
2) коагулопатии потребления;
3) фибринолиза;
4) исходов.

Стадия гиперкоагуляции.
Система коагуляции, и, следовательно, активация ДВС-синдрома может быть связана с:
а) высвобождением тканевого фактора (ТФ) в результате травмы, сепсиса, осложнений беременности;
б) повреждением эндотелия при шоке, воздействии эндотоксинов, ацидозе;
в) патологическим протеолизом.

Системная активация приводит к чрезмерному образованию тромбина, который вызывает генерализованное образование фибрина, активацию и растепление VIII и V фактора, а также активацию тромбоцитов. В результате происходит системное образование микротромбов в капиллярном русле.
Микротромбы вызывают полиорганную недостаточность и повреждение эндотелия.

Стадия коагулопатии потребления.
Потребление имеющихся запасов плазменных факторов свертывания, тромбоцитов, гиперфибринолиз влечет за собой тенденцию к кровоточивости.
Сниженный синтез белков вследствие печеночной недостаточности способствует дефициту факторов свертывания и ингибиторов.
Такое же значение имеет патологическое разрушение факторов плазмином, бактериальными протеазами, энзимами поджелудочной железы.

Стадия фибринолиза.
Интенсивное тромбообразование приводиткактивации фибринолитической системы крови, что вызывает еще более существенное нарушение гемостаза и значительное усиление кровоточивости.
Истощение запасов плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической системы приводят к полному несвертыванию крови.

Клиническая картина.
Складывается из симптомов основного заболевания и прояапений собственно ДВС-синдрома, а именно:
а) ишемических признаков в результате микротромбообразования (периферический цианоз, олигурия, анурия, легочная и печеночная недостаточность, невролгические нарушения); клиники шока, т. е. централизации кровообращения на стадии гиперкоагуляции;
б) тяжелого геморрагического диатеза на коже и слизистых, кровотечений из слизистых, хирургических ран, кровоизлияний в головной мозг в более поздних стадиях.

Диагностика.
Клинические признаки, характерные для ДВС-синдрома, должны быть подтверждены лабораторными показателями.
Самым надежным критерием ДВС-синдрома является увеличение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ), а также изменения времени свертывания крови, антитромбина III, фибриногена и увеличение уровня плазмина.

Дифференциальная диагностика.
ДВС-синдром необходимо дифференцировать от местного фибринолиза и начальной и развернутой стадий первичного генерализованного фибринолиза.
Гипергепаринемия может быть легко отдифференцирована от ДВС-синдрома III стадии при проведении теста коррекции с протамина сульфатом. Гемодилюционную коагулопатию отличает нормальная фибринолитическая активность крови (тест спонтанного лизиса сгустка).

Лечение ДВС-синдрома представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Первостепенное значение имеет лечение основного заболевания.
При остром ДВС-синдроме с клиникой тяжелого геморрагического диатеза показаны:
1. Заместительная терапия.
Основное значение имеет введение свежезамороженной плазмы из расчета 10—15 мл/кг.
Криопреципитат 1—4 ЕД/10 кг.
Тромбоконцентрат может применяться только при ДВС с выраженной тромбоцитопенией (менее 20х10*9/л).
В тяжелых случаях возможно дополнительное введение специфических концентратов (концентрат протеина С и антитромбина).

2. При тяжелом фибринолизе возможно использование транексамоновой кислоты. Транексамоновая кислота противопоказана пациентам с макрогематурией.

3. Гепарин показан при хроническом течении ДВС-синдрома с клиническими проявлениями гиперкоагуляции.
Роль гепарина при остром ДВС-синдроме с клиникой тяжелого геморрагического диатеза в настоящее время ограничена.
При хроническом течении ДВС-синдрома с преимущественным микротромбообразованием рекомендуется болюсное введение гепарина в дозе 80 ЕД/кг с последующей инфузией в дозе 18 ЕД/кг/час под контролем показателей коагулограммы.
Следует помнить, что активность гепарина при дефиците антитромбина резко снижена, поэтому для адекватной терапии гепарином необходимо определение концентрации антитромбина и при его снижении терапия гепарином должна сочетаться с введением свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина.

4. Для уменьшения фибринолитической активности вводят антифибринолитические препараты (гордокс 300 000 — 500 000 ЕД или контрикал 60 000-80 000 ЕД).

Описанные терапевтические мероприятия системного действия целесообразно сочетать с местным гемостатическим лечением (гемостатическая губка, гемостатическая смесь).

На II и III стадиях ДВС-синдрома местное воздействие может давать более или менее длительный эффект, на IV стадии местный гемостаз, к сожалению, малоэффективен.

Для успешного лечения ДВС-синдрома необходимо применение всех терапевтических средств под контролем показателей гемостаза с последующей коррекцией терапии.

Прогноз. Прогноз при синдроме ДВС крови очень серьезен.

Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременном устранении причин, вызывающих его развитие.
Иногда ДВС-синдром удается предупредить введением небольших (2000—2500 ЕД) доз гепарина.

• Сепсис/тяжелую инфекцию, большую травму и ожоги
• Некоторые злокачественные опухоли (острая миелоцитарная лейкемия или метастатическая муцин-секретирующая аденокарцинома)
• Акушерские заболевания (эмболия амниотической жидкостью, эклампсия, отслойка плаценты, синдром оставленного мертвого плода)
• Тяжелую деструкцию органа или недостаточность (панкреатит, острая печеночная недостаточность)
• Сосудистые заболевания (Касабах-Мерритт синдром или гигантские гемангиомы, большие аневризмы аорты)
• Тяжелые токсические или иммунологические реакции (реакция на переливание крови или гемолитическая реакция, трансплантация органа, укус змеи).

ДВС, вызванный этими причинами может быть острым или хроническим. Острый ДВС чаще встречается в сочетании с быстро развивающимися основными состояниями, такими как серьезная травма, сепсис / тяжелая инфекция и массивное переливание крови.

Хронический ДВС является более распространенным с менее острыми расстройствами, такими как злокачественные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и болезнь Рейно.

Локализованный ДВС (характерны кровотечения или тромбоз, ограничение определенного анатомического расположения) связан с основным расстройством, таким как аневризма аорты, гигантские гемангиомы и отказ почек, реакция отторжения аллотрансплантата.

Патофизиология

Двумя важными признаками ДВС являются непрерывная генерация внутрисосудистого фибрина и потребление / истощение прокоагулянтов и тромбоцитов. Повышение свертывания сопровождается снижением фибринолиза. Производство тромбина увеличивается за счет активации путей внешнего тканевого фактора (VIIa). Тромбин, протеолитический фермент, расщепляет фибриноген с образованием фибрина. Без функционального противодействия антикоагулянтным путям повышенный тромбин непрерывно усиливает коагуляционный каскад через его положительную обратную связь и истощение прокоагулянтов при потреблении и тромбоцитах, что в конечном итоге приводит к широкомасштабному осаждению фибрина, что приводит к множественной органной недостаточности.

Другой сосуществующий механизм в развитии ДВС относится к нарушенной фибринолитической системе, которая включает ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин III и систему белка С. Плазмин, который преобразует фибрин в измеримые продукты разложения, является ключевым компонентом фибринолитической системы. Нарушенная фибринолитическая система, вероятно, связана с уменьшением продукции плазмина из-за устойчивого повышения уровня ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-I) в плазме. Еще один механизм включает взаимное потенцирование между воспалительным путем и путем коагуляции. Системный воспалительный ответ может активировать пути коагуляции, активировать цитокиновую сеть.

Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6, цитокины, активируют пути коагуляции. Так как активированный белок C оказывает противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции цитокинов, депрессия белка C способствует воспалению, что способствует коагуляции. Кроме того, продукты, полученные путем коагуляции, такие как фактор Ха, тромбин и фибрин, активируют эндотелиальные клетки для высвобождения провоспалительных цитокинов. Таким образом, как коагуляция, так и воспалительные пути положительно усиливают друг друга, образуя порочный круг и вызывая неконтролируемую активацию системы коагуляции.

Классификация

Подтипы ДВС

• Острый ДВС характеризуется внезапным генерализованным кровотечением и микроциркуляторным / макроциркуляторным тромбозом, что приводит к гипоперфузии, инфаркту и повреждению органов.
• Хронический ДВС характеризуется подострым кровотечением и диффузным тромбозом.

В дополнение к вышеуказанной клинической классификации на острый / хронический подтип, Международное общество по тромбозу и гемостазу рекомендует классифицировать ДВС на явный или скрытый. Явный ДВС связан с декомпенсацией системы гемостаза, а скрытый ДВС относится к стрессовому, но компенсированному состоянию системы гемостаза.

Диагностика

Не существует единственного диагностического теста для ДВС. Факторы риска, клинические проявления и все доступные лабораторные результаты должны рассматриваться при постановке диагноза.

Клиническая оценка

Дополнительно к симптомам и признакам основного заболевания общие признаки включают тромбоз, кровотечение или то и другое. Микрососудистый тромбоз часто приводит к мультиорганной ишемии и недостаточности. Ишемические признаки включают фульминантную пурпуру / гангрену / акроцианоз, делирий / кому, олигурию / азотамию, гипотония / тахикардию / нарушения кровообращения, одышку / гипоксию, язвы ЖКТ и дисфункцию надпочечников. Геморрагические признаки включают петехии/экхимозы, просачивание, внутричерепное кровоизлияние, гематурию и массивные ЖК кровотечения. В общем, ишемические признаки считаются более ранними признаками ДВС, в то время как кровотечения являются поздними, но явными признаками.

Первоначальная лабораторная оценка

Первоначальные лабораторные исследования, необходимые всем пациентам:

• 1. Количество тромбоцитов: показывает тромбоцитопению
• 2. Протромбиновое время: удлинено
• 3. Фибриноген: низкий уровень
• 4. Продукты деградации D-димера/фибрина: повышены

Сочетание результатов этих 4-х исследований может использоваться для диагностической оценки. Активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) полезно при мониторинге прогресса заболевания у пациента.

Дополнительные тесты

Последующие тесты должны включать определение удлиненного тромбинового времени и низких уровней факторов свертывания крови (V, VIII, X, XIII). Поскольку эти тесты не требуются для диагностики ДВС, они не должны выполняться регулярно. Однако, если подозреваются определенные или множественные недостатки факторов свертывания крови, измерение факторов коагуляции помогает в выборе конкретной заместительной терапии. Новые тесты включают позитивный результат определения D-димера, низкий уровень ингибиторов свертывания (антитромбин III, протеин C), и повышенный фибринопептид (FPA) и протромбиновый фрагмент 1 и 2.

Визуализационные исследования и другие тесты

В зависимости от основного расстройства и зон тромбоза и кровоизлияния необходимо выполнить дополнительные исследования, чтобы помочь в диагностике основного расстройства. К примеру КT/МРТ поджелудочной железы с определением амилазы и липазы в сыворотке крови и липазы помогает подтвердить острый панкреатит.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Алгоритм диагностики для диагностики явного ДВС

Оценка рисков: любое известное лежащее в основе расстройство?

Если да, рекомендуется продолжить по алгоритму. Должны быть выполнены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения мономеров/фибрина, растворимый фибрин, протромбиновое время и фибриноген. Каждому из тестов присваивается конкретный балл, отражающий тяжесть аномалии:

• Количество тромбоцитов:
  • > 100 x 10 ^ 9/Л (> 100 x 10 ^ 3/мкл) = 0
  • < 100 x 10 ^ 9/Л (< 100 x 10 ^ 3/мкл) = 1
  • < 50 x 10 ^ 9/Л (< 50 x 10 ^ 3/мкл) = 2.
• Повышенный уровень фибрин-связанных маркеров, такой как растворимые мономеры фибрина и продукты деградации фибрина:
  • Не увеличены = 0
  • Умеренное увеличение = 2
  • Значительное увеличение = 3.
• Удлиненное протромбиновое время:
  • < 3 секунд = 0
  • > 3 секунд, но < 6 секунд = 1
  • > 6 секунд = 2.
• Уровень фибриногена:
  • 2.94 мкмоль/л (1 г/л или 100 мг/дл) = 0
  • < 2.94 мкмоль/л (< 1 г/л или < 100 мг/дл) = 1.

Подсчет баллов: общее количество ≥ 5 совместимо с явным ДВС. Рекомендуется повторять оценку ежедневно. Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.

Лечение

Лечение основных заболеваний Наиболее важным в лечении ДВС является остановка процесса инициирования, активное лечение основного заболевания. В некоторых случаях, таких как отслойка плаценты, ДВС будет разрешаться быстро после ликвидации основного заболевания. Однако в других случаях, таких как сепсис, ДВС может стать более серьезной проблемой, даже после того, как начато эффективное лечение. В этих случаях следует рассматривать другие меры поддержки, включая заместительную терапию и восстановление нормальных путей коагуляции.

Восстановление физиологических путей коагуляции

Цель этой терапии заключается в том, чтобы восстановить баланс между системой коагуляции и антисвертывающей системой. Нормальная свертывающая система может быть восстановлена путем ингибирования путей сверхактивной коагуляции и ликвидации подавления антисвертывающей системы.

Различные агенты были использованы для этой цели:

• Гепарин: применение гепарина при ДВС является спорным. Основной риск заключается в том, что гепарин может усугубить кровоточивость, связанную с ДВС. Она может быть показана больным с доминирующими симптомами и признаками тромбоза без признаков значительного кровотечения, особенно в случае хронического ДВС. Гепарин угнетает каскад коагуляции и предотвращает дальнейший тромбогенез путем усиления эффектов антитромбина III. Таким образом, нормальные уровни антитромбина III предварительно необходимы до назначения гепарина
• Дротрекогин альфа был использован в прошлом для лечения сепсиса; однако препарат был изъят с мирового рынка из-за отсутствия эффективности в клинических испытаниях.

Заместительная терапия

Замещение тромбоцитов и факторов свертывания показано только больным:

• С активным кровотечением
• Которым требуются инвазивные процедуры
• С риском геморрагических осложнений
• С подтвержденным дефицитом тромбоцитов и/или факторов/ингибиторов коагуляции.

Считается, что пациент с ДВС имеет высокий риск кровотечения; если установлен общий риск развития кровотечения и пациент должен пройти инвазивную процедуру или зарегистрирован дефицит тромбоцитов и / или факторов свертывания крови. Оценки риска при ДВС может использоваться в качестве косвенной меры риска кровотечения. Должны быть проведены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения D-димера/ фибрина, протромбиновое время и фибриногена. Специфическая оценка, отражающая серьезность отклонений, дается каждому из тестов.

• Общая оценка ≥ 5 совместима с явным ДВС-синдромом. Рекомендуется повторять оценку ежедневно.
• Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.

Цель заместительной терапии при ДВС — восполнить дефицит тромбоцитов и факторов свертывания крови. Свежезамороженная плазма (FFP) и концентраты тромбоцитов являются 2- мя обычными компонентами крови. Свежезамороженная плазма может обеспечить факторами свертывания крови и фибриногеном, а также ингибиторами коагуляции в сбалансированных количествах. Другие продукты крови, такие как криопреципитат и концентрат фибриногена, могут рассматриваться, но свежезамороженная плазма предпочтительней при ДВС, потому что она обеспечивает сбалансированное количество свертывания факторов и ингибиторов.

Антифибринолитические агенты

Антифибринолитическиа агенты, такие как аминокапроновая кислота и транексамовая кислота, следует использовать с особой осторожностью, потому что они подавляют фибринолитические пути, которые могут ухудшить симптомы и признаки тромбоза. Они иногда используются у пациентов с тяжелым рефрактерным кровотечением, устойчивым к обычной заместительной терапии, или у пациентов с гиперфибринолизом, связанным с острым промиелоцитарным лейкозом и другими формами рака.