Современны подходы по метаболическому синдрому

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Авторы:
Подготовила Галина Бут

Интерес к проблеме метаболического синдрома возник более 80 лет назад. Еще в 1922 году профессор Г. Ф. Ланг отмечал наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагры. У таких больных очень рано развиваются ишемическая болезнь сердца и атеросклероз коронарных сосудов с тяжелым и прогностически неблагоприятным течением ИБС.

В 1988 году G. Reaven выдвинул гипотезу, согласно которой инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, АГ, атерогенная дислипидемия и ИБС являются проявлением единого патологического состояния, которое он предложил назвать «синдромом X».

Через год D.Kaplan привел данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе у пациентов с сочетанием сахарного диабета (СД), ожирения, АГ и ИБС, и назвал его «смертельным квартетом». В настоящее время наиболее часто используется термин «метаболический синдром». Под этим термином понимают комплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основными клиническими проявлениями которого являются ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, дислипопротеидемия и АГ. Понятие термина постепенно расширилось за счет выявления характерных для данных пациентов других нарушений. К ним стали относить, например, повышение содержания фибриногена, уровня липопротеидов низкой плотности малых размеров, ингибитора активатора плазминогена I подтипа и постпрандиальную липемию.

Андрей Семенович Ефимов, доктор медицинских наук, профессор, академик НАН и АМН Украины, руководитель диабетологической клиники Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины

— Метаболический синдром считается одним из наиболее распространенных патологических состояний, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Этот синдром объединяет ряд симптомов, которые еще называют приобретением геронтологического образа жизни.

Метаболический синдром патогенетически тесно связан с сахарным диабетом 2 типа, так как в их основе лежат два взаимосвязанных механизма: нарушение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и развивающийся со временем дефект биосинтеза инсулина b-клетками поджелудочной железы. Пожалуй, эти патологические состояния необходимо рассматривать как два параллельно протекающие заболевания, усугубляющие течение друг друга. Вследствие развивающейся инсулинорезистентности у таких больных рано возникают атеросклероз, ИБС и АГ, что значительно отягощает прогноз основного заболевания.

Если говорить о нарушениях жирового обмена, то в этом случае наблюдается гиперлипидемия с повышением содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Развивающийся в этом случае оксидативный стресс приводит к повышению перекисного окисления липидов. Таким образом, нарушения липидного обмена усугубляют течение метаболического синдрома, на их фоне возникают новые патологические состояния с соответствующей клинической картиной (атеросклероз, ИБС).

Диагностика метаболического синдрома на современном этапе не представляет особых трудностей. Необходимо указать на важность профилактики возникновения этого синдрома, поскольку он является, «болезнью» современного образа жизни, расплатой за урбанизацию (малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, отсутствие должной физической нагрузки) — все вышеперечисленное, в конечном итоге, приводит к возникновению ряда заболеваний, таких как сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и другие. Поэтому здоровый образ жизни, рациональное питание, посильные физические нагрузки, профилактика ожирения составляют основу профилактики метаболического синдрома.

Что касается лечения этих больных, то оно, как правило, направлено на коррекцию перечисленных патологических состояний. Надо сказать, что на сегодняшний день для терапии нарушений углеводного обмена, в частности сахарного диабета, в арсенале врача есть все необходимые и высокоэффективные препараты — высокоочищенные инсулины и пероральные сахароснижающие средства, позволяющие поддерживать гликемию на безопасном уровне, тем самым повышая качество жизни таких пациентов. Что касается коррекции жирового обмена, то сегодня на фармацевтическом рынке Украины есть достаточно эффективные липидоснижающие препараты и ангиопротекторы. В ряде программ Международного диабетического общества (Европейской, Скандинавской) указано, что назначение этих лекарственных средств с целью нормализации липидного обмена в 2-3 раза сокращает частоту ишемического инсульта, инфаркта миокарда, гипертонического криза и т. д.

Медицина сегодня оснащена современными препаратами и методами лечения. Человеку остается лишь вести здоровый образ жизни, рационально питаться и таким образом предупреждать развитие заболеваний, в том числе метаболического синдрома.

Петр Николаевич Боднар, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца

— Метаболический синдром — это не заболевание и не диагноз, а симптомокомплекс взаимосвязанных патологических состояний. Он имеет несколько названий, его часто называют синдромом инсулинорезистентности, синдромом X, синдромом нарушенного образа жизни.

Термин «метаболический синдром» характеризует качественно новое патологическое состояние, которое считают расплатой человека за пренебрежение здоровым образом жизни, употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, переедание. Постоянные стрессы, нервно-психическое перенапряжение — тоже одна из причин развития АГ. И, наконец, инсулинорезистентность — одна из главных причин сахарного диабета 2 типа.

В последние годы доказано, что метаболический синдром тесно связан с воспалительными заболеваниями, некоторые из них выступают в качестве предвестников этого синдрома. В зарубежной литературе появились сведения о том, что причиной развития метаболического синдрома может быть повышение содержания гормона лептина в жировой ткани. Кроме того, установлено, что для метаболического синдрома характерна фенотипическая специфика, то есть он чаще развивается у лиц с низкой массой тела при рождении, ассиметричным ростом и т. д.

Клиническими признаками метаболического синдрома являются повышение индекса массы тела (индекса Кетле), симптомы АГ и ИБС, патология опорно-двигательного аппарата. У этих больных диагностируются неврологические нарушения, остеохондроз, спондилез, очень часто развивается бесплодие, у женщин — поликистоз яичников, считается, что он — один из проявлений данного синдрома. По данным академика Г. В. Дзяка (ректора Днепропетровской государственной медицицинской академии), у женщин, которым проведено оперативное вмешательство по поводу удаления яичников, чаще развивается метаболический синдром. Аналогичные данные встречаются и в зарубежной литературе.

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при выявлении составляющих его синдромов. К сожалению, методы верификации инсулинорезистентности довольно сложны. Используют, в первую очередь, определение инсулина или C-пептида, в клинике — чаще более простые методы: определение индекса массы тела, окружность талии и бедер, соотношение этих параметров, проведение лабораторных исследований (липидный спектр) с целью выявления дислипидемии.

Главная цель лечения больных с метаболическим синдромом — максимальное снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и летальности. Основу терапии составляет модификация образа жизни: низкокалорийная диета, повышение физической активности. Коррекция дислипопротеидемии заключается в назначении липидоснижающих препаратов, артериальное давление нормализуют с помощью ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Лечение инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, как правило, комплексное, оно включает рациональную диетотерапию с ограничением употребления легкоусвояемых углеводов, жиров. В последние годы появились препараты, так называемые триглитазоны, которые положительно влияют на инсулинорезистентность.

Михаил Илларионович Лутай, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог МЗ Украины

— С метаболическим синдромом сталкиваются в повседневной практике кардиологи и эндокринологи. Взаимосвязь метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний, образно говоря, имеет несколько точек приложения. Инсулинорезистентность способствует развитию АГ преимущественно за счет активации симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, увеличения уровня внутриклеточного кальция и усиления реабсорбции натрия в почечных канальцах. В настоящее время находят связь между метаболическим синдромом, вазоспастической стенокардией и коронарным синдромом Х (микроваскулярная стенокардия), под которой понимают ИБС без значительно выраженного коронарного стеноза. Накопленные данные свидетельствуют о том, что метаболический синдром играет существенную роль в ускорении развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, существенным образом влияет на клиническое течение ИБС, повышает риск коронарных осложнений.

В настоящее время пересмотрены и утверждены более жесткие критерии метаболического синдрома в связи с тем, что он представляет довольно сложную клиническую ситуацию, требующую немедленного врачебного вмешательства с целью предотвращения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Cогласно американским критериям метаболического синдрома, принятым в 2003 году, если у пациента обнаруживается три из пяти признаков, то ставится диагноз метаболического синдрома. Эти признаки следующие:

• абдоминальное ожирение (для мужчин — обхват талии более 102 см, для женщин — более 88);
• уровень триглицеридов — более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл);
• содержание ЛПВП для мужчин — менее 1 ммоль/л (менее 40 мг/дл), для женщин — менее 1,3 ммоль/л (менее 50 мг/дл);
• АД — выше 130/85 мм рт. ст.;
• показатели глюкозы натощак — 110 мг/дл.

В рекомендациях ВОЗ (2002) учитывались более «мягкие» критерии:

• индекс массы тела (более 30 кг/м2);
• уровень триглицеридов — более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл);
• содержание ЛВП для мужчин — менее 0,9 ммоль/л (менее 35 мг/дл), для женщин — менее 1 ммоль/л (менее 39 мг/дл);
• АД — выше 140/90 мм рт. ст.;
• микроальбуминурия.

Утвержденные новые критерии предусматривают более широкое выявление этого синдрома. Показано, что у таких пациентов неблагоприятный прогноз и в плане развития тяжелой сердечно-сосудистой патологии, и в плане летального исхода. Показатели смертности у них в 2-3 раза выше, чем в общей популяции.

Диагностика данного синдрома базируется, прежде всего, на определении АД — одного из наиболее простых и распространенных диагностических методов, а также ожирения, липидного спектра (который, к сожалению, проводится крайне редко).

Лечение АГ на фоне метаболического синдрома имеет особенности. Антигипертензивные препараты назначают с учетом их эффективного снижения АД и минимального влияния на метаболизм, причем в прогностическом плане большее значение имеет эффективное снижение АД. Известные антигипертензивные препараты — b-адреноблокаторы и тиазидные диуретики — могут уменьшать толерантность к глюкозе. В этом случае лучше назначать высокоселективные b-адреноблокаторы, такие как бетаксолол, а из диуретиков предпочтительней индапамид вследствие его метаболической нейтральности. Можно применять антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Метаболически нейтральными препаратами, которые не относятся к препаратам выбора при АГ, являются активаторы имидазолиновых рецепторов (оксанидин).

Если в качестве ведущего патогенетического синдрома рассматривать абдоминальное ожирение, при котором изменяется чувствительность периферических тканей к инсулину, повышается толерантность к глюкозе с последующим развитием указанного симптомокомплекса, то лечение метаболического синдрома необходимо начинать с нормализации массы тела. Этот подход более эффективен в плане профилактики этого синдрома.

Лечение включает изменение стиля жизни и диетические рекомендации: снижение калорийности рациона, полное исключение алкоголя, ограничение жиров животного происхождения и холестерина (менее 300 мг/сут), употребление полиненасыщенных жирных кислот (в частности, морской рыбы), активную физическую нагрузку (4-5 занятий в неделю по 30 минут в день при отсутствии клинических признаков ИБС). Коррекция массы тела может приводить к снижению АД и улучшению метаболизма глюкозы. При медикаментозном лечении нарушений липидного обмена необходимо помнить о том, что секвестранты желчных кислот могут повышать уровень триглицеридов в крови. Препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы при наличии нарушений жирового обмена являются статины как наиболее эффективные препараты в плане воздействия на конечные точки: смертность, частоту фатальных и нефатальных реинфарктов, внезапной смерти. Эти препараты имеют более широкий, кроме липидоснижающего, механизм действия: оказывают антиатеросклеротический эффект, тормозят воспалительные реакции при атеросклерозе, стабилизируют атеросклеротическую бляшку, а также нормализуют содержание общего холестерина и улучшают фибринолитические свойства крови; значительно снижают уровень ЛПНП, в меньшей повышают уровень ЛПВП и триглицеридов. Одними из наиболее эффективных препаратов этой группы являются симвастатин, аторвастатин.

На липидный профиль благоприятно влияют и фибраты, особенно последнего поколения: фенофибрат, безафибрат, гемфиброзил. Механизм их действия заключается в снижении содержания триглицеридов и повышении уровня ЛПВП, они в меньшей степени влияют на ЛПНП.