Смеси для детей при синдроме короткой кишки

Питание (диета) при синдроме короткой кишки (СКК)

Парентеральное питание стало открытием, позволившим добиться лучшей выживаемости младенцев с резекцией кишечника. Описание истории и разработки оптимальных программ парентерального питания при лечении синдрома короткой кишки (СКК) выходит за рамки данного издания, по этой проблеме есть два отдельных превосходных обзора на нашем сайте, которые вы сможете найти через форму поиска.

Внимательное отношение к водно-электролитному балансу необходимо у всех младенцев с синдромом короткой кишки (СКК), но особенно у детей со стомами, у которых количественное определение потерь натрия, калия, хлора и цинка важно для расчета парентерального питания. Потери цинка после еюностомии могут в 2 раза превышать нормальные потребности организма младенца, а низкий уровень цинка в сыворотке крови нарушает нормальную абсорбцию в оставшейся кишке.

Детям с илеостомой или еюностомой рекомендуется накладывать анастомоз с оставшейся толстой кишкой сразу же, как только состояние ребенка позволит перенести операцию реанастомозирования.

Энтеральное питание назначают после операции в ранние сроки для достижения трофического эффекта. Дополнительно проводимое полное парентеральное питание оказывает влияние на увеличение проницаемости кишечной стенки, с чем главным образом и связано возникновение сепсиса и болезней печени. Большинство детских гастроэнтерологов рекомендуют непрерывный режим введения питания вместо болюсного из-за опасности возникновения диареи вследствие нарушения всасывания при большом объеме пищи. Исследование больных с диареей показало, что всасывание жира, белка и микроэлементов возрастает на 30% при непрерывном режиме введения питания в отличие от болюсного режима.

Однако вопрос о непрерывном режиме введения питания остается спорным, поскольку при болюсном кормлении значительно чаще сокращается желчный пузырь, что предотвращает формирование желчных камней. Кроме того, при непрерывной подаче питания младенцам нужно больше времени для формирования орофарингеальной координации, необходимой для питания через рот, поэтому логопеды рекомендуют повторять болюсное введение питания по крайней мере 2 раза в день даже для детей, находящихся на непрерывной инфузии. В практике J. Marc Rhoads непрерывную инфузию прекращают на 1 час 3 раза в день и в это время дают эквивалентный объем пищи перорально.

Оптимальные компоненты диеты уже изучены, но оптимальная формула смеси пока не создана. В ряде ретроспективных исследований Andorsky и соавт. показано, что при кормлении грудным молоком или смесью на основе аминокислот парентеральное питание требовалось на более короткий период. Некоторые центры рекомендуют питание смесью на основе аминокислот, т.к. введение таких смесей минимизирует риск протеин-ассоциированных колитов, в то время как другие рекомендуют гидролизаты белка, имеющие более низкую осмолярность. Ни одна из этих смесей не содержит лактозы, которая плохо переносится.

Длинноцепочечные полимеры глюкозы доставляют только то количество глюкозы, которое эквивалентно одному участку в цепи.

Жиры — важные источники калорий при синдроме короткой кишки (СКК). Исследования на животных показали, что ДЦТГ обладают трофическим эффектом. В частности, у крыс диета с длинноцепочечными полиненасыщенными жирами (например, рыбьим жиром) вызывала больший трофический эффект, чем диета с короткоцепочечными или насыщенными жирами.

У пациентов с сохраненной толстой кишкой при диете с высоким содержанием углеводов, в отличие от диеты с высоким содержанием жиров, уменьшаются потери жиров со стулом и улучшается всасывание. В недавнем обзоре обобщены данные, свидетельствующие, что для пациентов с сохраненной толстой кишкой возможен более широкий диапазон диет, чем для пациентов без толстой кишки.

В частности, для пациентов с толстой кишкой рекомендуется, чтобы 50-60% калорий поступало за счет сложных углеводов и жиров и чтобы жиры поступали в виде как СЦТГ, так и ДЦТГ, а оксалатов в диете было мало в связи с риском формирования камней в почках (см. далее). Для пациентов без толстой кишки рекомендуется, чтобы 40-50% калорий поступало за счет сложных углеводов и жиров только в виде ДЦТГ, и не рекомендуется ограничение оксалатов. Обеим группам пациентов показаны пероральная регидратация и растворимая клетчатка.

Белки хорошо всасываются, вероятно за счет их низкой концентрации в смесях и из-за высокой скорости транспортеров пептидов (ди- и трипептида) и других транспортеров различных классов аминокислот. Смеси на основе цельного белка могут вызывать нежелательные эффекты у пациентов с синдромом короткой кишки (СКК).

Как уже упоминалось, при кормлении белком коровьего молока у большого числа детей с синдромом короткой кишки (СКК) развивается колит, подтвержденный эндоскопически. Неясно, является ли колит результатом сенсибилизации к белку коровьего молока или следствием нарушенного всасывания желчных кислот.

Исследования на животных также показали, что чрезмерное поступление КЦЖК в сочетании с низким уровнем рН (< 5,0) в просвете кишки может повреждать слизистую оболочку кишечника и вызывать воспаление. Как ацетат, так и лактат при уровне рН 4,0 значительно больше травмируют кишечник, чем имеющий ту же кислотность NaCl.

Твердая пища обычно хорошо переносится пациентами, но рекомендуется назначать ее соответственно возрасту. Хорошо переносятся мясо и сложные углеводы (картофель и вареные овощи). Рафинированные углеводы, например различные сладости, не рекомендуются.

— Также рекомендуем «Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей»

Оглавление темы «Синдром короткой кишки (СКК)»:

1. Осложнения синдрома короткой кишки (СКК)
2. Питание (диета) при синдроме короткой кишки (СКК)
3. Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей
4. Хирургическое лечение синдрома короткой кишки (СКК) — варианты
5. Методы выращивания кишечника для лечения СКК — достижения интестинальной тканевой инженерии
6. Влияние питания беременной и новорожденного на здоровье взрослого человека
7. Влияние задержки внутриутробного развития на здоровье взрослого человека
8. Нарушение обмена лептина при задержке внутриутробного развития и его последствия
9. Нарушение обмена адипонектина при задержке внутриутробного развития и его последствия
10. Нарушение обмена инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) при ЗВУР и его последствия

Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей

Холестирамин при синдроме короткой кишки (СКК). Желчные соли связываются смолами холестирамина (у детей старшего возраста — таблетками колестида), что значительно уменьшает диарею. Но это возможно только у детей с резекцией тощей кишки, проведенной субоптимально, и сохраненной возможностью абсорбции желчных солей. Назначают дозу 240 мг/кг/сут, поделенную на 3 приема. В случаях обширной резекции существует потенциальный риск ухудшения всасывания из-за плохого связывания желчных солей.

Есть сообщения о гиперхлоремическом ацидозе, но это состояние встречается редко. Смолы желчных солей связываются с анионами, что может снизить абсорбцию противосудорожных и других лекарственных средств.

Лекарственные средства, препятствующие диарее. Лоперамид (0,1 мг/кг 3 или 4 раза в день) может быть достаточно полезным, но он не увеличивает абсорбцию солей и воды, а меняет моторную функцию кишечника, что приводит к увеличению объема кишечника и замедлению пассажа жидкости по кишечнику. При этом изменений объема жидкости в прямой кишке не происходит.

Глютамин плюс гормон роста при синдроме короткой кишки (СКК). Самые простые смеси чаще изготавливают на основе аминокислот, а не пептидов и обогащают глютамином в высокой концентрации. Глютамин является основным катализатором метаболических процессов в кишечнике, предшественником пуринов и пиримидинов и трофическим «сигналом» для энтероцитов. Действительно, глютамин дозированно активирует МАРК, что ведет к пролиферации энтероцитов так же, как при действии факторов роста, например EGF, который активирует МАРК и пролиферацию.

У человека глютамин уменьшает частоту возникновения системных инфекций, может влиять на транслокацию бактерий и токсинов в кишечнике, но влияния на перемещение токсинов показано не было, хотя большое количество исследований на грызунах подтверждают эту гипотезу. У пациентов с СКК циркулирующие уровни глю-тамина в норме или часто выше нормы, вероятно, потому, что глю-таминметаболизирующие кишечные клетки и собственная стенка лейкоцитов редуцируются у определенного числа детей с СКК.

Хотя назначение только глютамина не показало эффективности в лечении СКК, было проведено много исследований комбинации глютамина, гормона роста и диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров. Обоснованием применения данной комбинации является то, что сочетание глютамин плюс гормон роста потенциально стимулирует митогенез в энтероцитах и усиливает трофику. В недавнем метаанализе 13 контролируемых исследований, в которые были включены 258 пациентов, показано, что сочетание глютамин плюс гормон роста (0,14 мг/кг/сут) и диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров по сравнению со стандартным лечением оказывало больший положительный эффект на прирост массы тела, объем стула, уровень безжировой массы тела, абсорбцию углеводов и азота, абсорбцию D-ксилозы и возможность более ранней отмены парентерального питания.

Всего несколько пациентов были пролечены гормоном роста в дозе 0,3 мг/кг/нед подкожно в сочетании с глютамином в гомеопатической дозе 30 мг/сут, в результате показатели физического развития у этих пациентов оказались на уровне более высокой перцентили (по оценке массы тела) и легче прошло прекращение парентерального питания.

Применение клетчатки и пробиотиков является спорным вопросом. Клетчатка может приводить к ухудшению состояния детей при отсутствии толстой кишки или илеоцекального клапана. Применение пробиотиков может быть не полезно пациентам, которые уже имеют выраженный бактериальный рост в тонкой кишке; в редких случаях пробиотики ассоциируются с возникновением сепсиса у таких детей.

Лечение детей с СКК такими стандартными педиатрическими препаратами, как антибиотики, проблематично из-за неустойчивой абсорбции. Применение одного из наиболее часто используемых парентеральных антибиотиков противопоказано, т.к. он может кристаллизоваться и выпадать в осадок в желчном пузыре. Было показано, что лечение цефтриаксоном ведет к желчнокаменной болезни и образованию осадка в результате кристаллизации самого лекарственного вещества в желчном пузыре.

Мониторинг детей при синдроме короткой кишки (СКК)

Мониторинг детей, находящихся на парентеральном питании, рассматривался разными авторами. В целях контроля назначения объема жидкости и электролитов полезно периодическое определение уровня альдостерона сыворотки крови. Также необходимо каждые 6 мес определять уровни железа (ферритина) и меди, которые обладают гепатотоксическим эффектом, а также уровень селена (антиоксиданта, который при необходимости назначают дополнительно).

Для детей, не находящихся на парентеральном питании, наиболее важной является динамика увеличения массы тела и роста, уровня электролитов сыворотки, соотношение протеина, альбумина и преальбумина в сыворотке крови. Во многих центрах также контролируют уровень оксалатов в моче, проводят УЗИ почек и назначают низкооксалатную диету, если это необходимо.

Полезно периодическое тестирование минеральной плотности костей и уровня витамина D. В недавнем исследовании установлено снижение содержания минералов в костной ткани у детей с СКК по сравнению с контрольной группой, однако при поправке на разницу в массе тела и росте оно не оказалось существенным. Поскольку неизвестно, будет ли у этих детей нормальный прирост костной массы в периоде полового созревания, некоторые специалисты рекомендуют периодический мониторинг и добавки к пище кальция и витамина D.

— Также рекомендуем «Хирургическое лечение синдрома короткой кишки (СКК) — варианты»

Оглавление темы «Синдром короткой кишки (СКК)»:

1. Осложнения синдрома короткой кишки (СКК)
2. Питание (диета) при синдроме короткой кишки (СКК)
3. Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей
4. Хирургическое лечение синдрома короткой кишки (СКК) — варианты
5. Методы выращивания кишечника для лечения СКК — достижения интестинальной тканевой инженерии
6. Влияние питания беременной и новорожденного на здоровье взрослого человека
7. Влияние задержки внутриутробного развития на здоровье взрослого человека
8. Нарушение обмена лептина при задержке внутриутробного развития и его последствия
9. Нарушение обмена адипонектина при задержке внутриутробного развития и его последствия
10. Нарушение обмена инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) при ЗВУР и его последствия