Скорая помощь при обструктивном синдроме
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века наряду с сердечно-сосудистой патологией. Как БА, так и ХОБЛ, несмотря на клинико-функциональные различия, проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС).
При этом достигнутые успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ не умаляют актуальность бронхолитических препаратов короткого действия (КД) для оказания неотложной помощи при БОС. Бронхолитики КД назначаются при обострении, угрозе развития обострения и в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ.
В совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society — ATS) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society — ERS) обострение БА определяется как ухудшение состояния пациента, выходящее за рамки обычной ежедневной вариабельности симптомов.
Тяжелые обострения бронхиальной астмы характеризуются как события, требующие неотложных действий для предотвращения серьезного исхода (например, госпитализации).
Среднетяжелые обострения бронхиальной астмы – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными.
Легкие обострения бронхиальной астмы в практической работе невозможно отличить от временной утраты контроля БА, поэтому данный термин утрачивает свое значение.
Для определения необходимости в своевременном усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях β2-агонистов быстрого действия в течение 1 -2 дней. На всех ступенях лечения БА пациент должен иметь препарат для купирования приступов.
Успех терапии обострения БА зависит от тяжести обострения, опыта медицинского персонала, выбора терапии, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи.
Основой лечения обострения БА являются многократное назначение ингаляционных бронходилататоров КД, раннее использование глюкокортикостероидов (ГКО) и обязательная кислородотерапия.
Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА становится недостаточно частое применение бронходилататоров КД (реже чем каждые 20 мин в течение первого часа). При небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА грубой ошибкой является использование в качестве рабочего газа воздуха вместо кислорода.
Крайне важным для лечения тяжелого обострения бронхиальной астмы является мониторинг клинических симптомов БА, пиковой скорости выдоха (ПСВ), показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом (SaО2). Показатели SaO2 и ПСВ должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с приступом БА.
Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСВ <50% от должной величины (или <250 л/мин) после применения β2-агонистов КД, уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или парциального давления углекислого газа в артериальной крови >45 мм рт. ст., SaO2 <90%.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно бригадой СМП или в отделении интенсивной терапии.
Развитие обострений ХОБЛ служит характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов.
Во всех случаях обострений ХОБЛ, независимо от их тяжести и причин, назначаются ингаляционные бронхолитики или увеличивается их доза и/или кратность приема. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к облегчению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости β2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт, увеличивая частоту биения ресничек эпителиальных клеток.
Причиной обострений как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ часто становится вирусная инфекция. Вирусы гриппа или аденовирусы с помощью фермента нейраминидазы повреждают М-холинергический механизм регуляции тонуса бронхов. Антихолинергические препараты (АХП), такие как ипратропия бромид (ИБ), блокируют М1- и М3-холино- рецепторы, уменьшая поствирусную гиперреактивность.
Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Бронхолитические препараты являются универсальными средствами неотложной терапии БОС при наиболее часто встречающихся в практике заболеваниях: БА и ХОБЛ. По выраженности бронхолитического эффекта β2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество β2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия, а АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.
Наиболее часто для оказания неотложной помощи при БОС используются различные ингаляционные формы фиксированной комбинации бронхолитиков КД — β2-агонист + М-холинолитик).
В течение многих лет врачи СМП, поликлиник и стационаров РФ при оказании неотложной помощи больным с БОС применяют Беродуал — фиксированную комбинацию β2-агониста КД фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида. Данный лекарственный препарат выпускается в виде бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) — Беродуал Н или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал).
К сожалению, на практике до сих пор отмечаются случаи парентерального применения в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СГКС).
Еще печальнее, если в качестве СГКС используется дексаметазон, обладающий длительным действием. Следует помнить, что противовоспалительное действие СГКС начинает развиваться через 1-2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие уже в течение первого часа.
В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитиков (фенотерол + ИБ) по сравнению с монотерапией симпатомиметиками приводит к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации на 27%.
Наибольший эффект комбинированная небулайзерная терапия бронхолитиками (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесонида может оказывать у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин).
Доказательная база, обосновывающая использование для купирования приступа БА фиксированной комбинации фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида, а также ее преимущества по сравнению с парентеральной терапией, начала формироваться в 1997 г. В это время в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА, которая получила одобрение Министерства здравоохранения РФ.
Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства служил небулизированный раствор фенотерол + ИБ, а в качестве ГКС — небулизированная суспензия будесонида. Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА неоднократно публиковались и докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания.
В наших исследованиях принимало участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент — 61,4%) и тяжелым (229 пациентов — 38,6%) приступом бронхиальной астмы. Было доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором Беродуала в сочетании с суспензией будесонида имеет неоспоримое преимущество перед парентеральным введением раствора зуфиллина и СГКС.
В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА применялся кислород. Осложнений и нежелательных явлений при оказании бригадой СМП неотложной помощи больным с различным по тяжести приступом БА не наблюдалось. Стоимость парентеральной терапии на 1 больного с приступом БА средней тяжести оказалась выше, чем стоимость небулайзерной терапии, за счет расходных материалов и транспортных расходов.
Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом бронхиальной астмы требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с менее тяжелым приступом БА. При практически одинаковой стоимости небулайзерная терапия была более эффективной, чем парентеральная, что привело к сокращению потребности в госпитализациях.
За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи больным с приступом бронхиальной астмы на СМП в г. Екатеринбурге число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание больным с приступом БА высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз.
Клинический и фармакоэкономический анализ применения раствора Беродуала и суспензии будесонида в условиях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА показал, что небулайзерная терапия обладает несомненными преимуществами перед парентеральным введением эуфиллина и СГКС. Небулайзерная терапия позволила сократить расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого приступа БА, на 28,8%, а при тяжелом приступе БА — на 35,8%.
В таблице приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС на этапе первичной помощи (в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое), который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с обострением БА и ХОБЛ.
Таким образом, собственные и литературные данные позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым бронхообструктивным синдромом. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей бронходилататоры короткого действия и будесонид.
И.В. Лещенко
2011 г.
Источник
Бронхообструктивный синдром – опасное состояние, вызванное нарушением проходимости бронхов. Обструкция бронхов представляет собой одну из форм дыхательной недостаточности, должна быть своевременно выявлена и вылечена. С таким нарушением встречаются и дети, и взрослые, однако в детском возрасте нарушение дыхания диагностируется чаще из-за небольшого размера бронхов. Причинами этого нарушения выступают инфекции дыхательных путей и аллергические реакции. Терапия направлена на устранение провоцирующего фактора и купирование острой симптоматики.
Что такое обструкция бронхов?
Бронхообструкция (бронхообструктивный синдром) – распространенное патологическое состояние среди детей в возрасте до 3 лет
Бронхообструктивный синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся нарушением проходимости бронхиального дерева вследствие сужения бронхов из-за большого скопления слизи (секрета) или спазма гладкомышечной мускулатуры.
В международной классификации болезней МКБ-10 бронхообструктивный синдром обозначается кодом J44.9. Этот код описывает хроническую обструктивную болезнь бронхов или легкого неуточненной этиологии. Если бронхообструктивный синдром возникает на фоне ОРВИ, его обозначают кодом J44.0.
Особенностью бронхообструктивного синдрома у детей является стремительное нарастание симптомов, что может привестит к гипоксии и удушью. Это обуславливает необходимость срочной медицинской помощи. Неотложная помощь должна быть оказана дома, при появлении первых симптомов дыхательной недостаточности, а дальнейшее лечение проводят врач амбулаторно или в условиях стационара, в зависимости от тяжести нарушения.
Бронхообструктивный синдром у взрослых чаще всего выступает симптомом ХОБЛ – хронической обструктивной болезни легких.
При появлении симптомом бронхообструктивного синдрома у детей необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Лечение этого нарушения направлено на устранение провоцирующих факторов, выявить которые самостоятельно в подавляющем большинстве случаев невозможно. Таким образом, при обструкции бронхов обязательно нужно пройти комплексное обследование, чтобы эффективно вылечить патологию.
Причины развития нарушения
У взрослых патология может развиться на фоне пневмонии или туберкулеза легких
Бронхообструктивный синдром или БОС чаще всего развивается на фоне острых инфекций дыхательных путей и других состояний с острой симптоматикой. У детей основными причинами этого нарушения выступает ОРВИ и острые аллергические реакции. К наиболее вероятным причинам относят:
- вирусы парагриппа;
- респираторные инфекции;
- бронхиальную астму;
- поллиноз (“сенная лихорадка”);
- острые аллергии с респираторными проявлениями.
Нарушение нередко появляется на фоне сезонного аллергического бронхита. У младенцев и детей до 3 лет бронхообструктивный синдром может развиваться вследствие попадания инородного предмета в дыхательные пути.
Развитие синдрома может быть обусловлено наследственными и врожденными заболеваниями. К ним относят эмфизему легких, аномалии строения бронхов, миопатию.
Развитие патологии у младенцев может быть связано с внутриутробными заболеваниями, пассивным курением, недостатком витамина Д.
БОС у взрослых может возникать по причине:
- бронхиальной астмы;
- хронического бронхита;
- ХОБЛ;
- пневмонии;
- туберкулеза;
- новообразований в легких и дыхательных путях.
Фактором, предрасполагающим к развитию этого синдрома у взрослых, выступает курение.
Симптоматика
При бронхообструкции наблюдается хрипящее затрудненное дыхание, свист при выдохе, может возникать надсадный непродуктивный кашель. В целом, симптомы этого нарушения во многом зависят от причины его развития и скорости нарастания обструкции.
По течению, у детей и взрослых выделяют 4 формы этого синдрома:
- острый;
- затяжной;
- рецидивирующий;
- непрерывный.
Острый бронхообструктивный синдром – одна из самых тяжелых форм патологии. В некоторых случаях симптомы нарастают очень быстро и вызывают выраженную дыхательную недостаточность. В остальных случаях специфическая клиническая картина наблюдается в течение одной недели.
Затяжным бронхообструктивным синдромом называется патологическое состояние обструкции бронхов, симптомы которого сохраняются в течение полутора недель и дольше. Рецидивирующим называют бронхообструктивный синдром, протекающий в острой форме, и обостряющийся от трех раз в год. Как правило, такую форму патологии связывают с сезонной аллергической реакцией либо обострениями бронхиальной астмы.
Непрерывный бронхообструктивный синдром – опасна патология, проявляющаяся очень частыми рецидивами с короткой ремиссией между приступами.
Симптомы у детей
Ребенок при бронхообструктивном синдроме будет ощущать сильную вялость и слабость
В целом, общая симптоматика одинакова для детей и взрослых, различие состоит лишь в общем самочувствии пациента. У детей наблюдается затрудненное хриплое дыхание с характерным свистом на выдохе. Общее самочувствие зависит от двух факторов – причины БОС и выраженности симптомов нарушения. При легкой форме бронхообструктивного синдрома пациент в целом чувствует себя хорошо, однако если обструкция связана с инфекционными заболеваниями, состояние пациента будет зависеть от тяжести основной болезни. При этом может повышаться температура тела, в некоторых случаях появляются симптомы общей интоксикации.
При бронхообструктивном синдроме средней степени тяжести ребенок чувствует постоянную усталость, но при этом становится капризным. На фоне обструкции легких наблюдается сильная слабость, отказ от приема пищи, вялость и апатичность. У детей появляется сухой кашель, ухудшается сон, возможны ночные кошмары.
При тяжелом бронхообструктивном синдроме пациенту необходима срочная помощь. Это состояние проявляется следующими симптомами:
- сильные хрипы на вдохе, которые слышны на большом расстоянии;
- постоянная одышка;
- головокружение;
- невозможность сделать глубокий вдох;
- синюшность кожных покровов.
Ребенок чувствует сильную слабость, головокружение, возможно появление “мушек” перед глазами. При появлении таких симптомов необходимо как можно скорее вызвать врача на дом, при тяжелых проявлениях бронхообструктивного синдрома нужна неотложная помощь.
Симптомы у взрослых
Проявления бронхообструктивного синдрома у взрослых в целом такие же, как и у детей. Типичные признаки этого нарушения:
- хрипы в дыхании;
- свистящий выдох;
- одышка;
- сильная слабость;
- упадок сил;
- апатичность;
- синюшность кожных покровов.
Тяжесть бронхообструктивного синдрома можно определить по интенсивности проявления симптомов. Так, легкие проявления обструкции – это хрипящее дыхание, при котором сложно сделать глубокий вдох. Кожа может быть немного бледнее обычного, но выраженного цианоза нет.
Для бронхообструктивного синдрома средней степени тяжести у взрослых характерна одышка, появляющаяся при нагрузке, общая слабость, нарушения дыхания. Синюшность кожных покровов выражена умеренно.
Тяжелая форма патологии сопровождается сильной одышкой в состоянии покоя, нехваткой воздуха, сильными хрипами при вдохе. Цианоз выражен ярко, пациент чувствует сильную слабость, сопровождающуюся головокружением и потемнением в глазах. Такие симптомы указывают на развивающуюся гипоксию и очень опасны.
Чем опасен синдром?
Несвоевременное лечение бронхообструктивного синдрома может привести к серьезным последствиям
Обструкция бронхов требует своевременной диагностики и терапии. Потенциальные риски для здоровья – это развитие дыхательной недостаточности, гипоксия головного мозга вследствие нехватки кислорода, гибель тканей из-за острого нарушения вентиляции легких.
У детей бронхообструктивный синдром должен быть выявлен и вылечен своевременно. Отсутствие адекватной терапии может привести к опасным последствиям. Часто рецидивирующий бронхообструктивный синдром у детей до 5 лет потенциально опасен развитием бронхиальной астмы.
Диагностика
Диагноз ставится на основании физикального осмотра, по характеру хрипов при дыхании. Дополнительно назначается ряд анализов и обследований для выявления вероятной причины развития этого синдрома. В перечень необходимых исследований входит общий и биохимический анализы крови, которые позволяют выявить очаг воспаления. Также врач может назначить рентгенографию грудной клетки или флюорографию.
В диагностике также используется бронхоскопия. Эта процедура позволяет выявить воспалительные и опухолевые процессы в бронхах, и визуализировать врожденные нарушения строения бронхиального дерева.
Чтобы поставить диагноз “бронхообструктивный синдром”, следует пройти обследование у терапевта или педиатра. Дополнительно пациента могут направить к пульмонологу.
Принцип лечения
Терапия бронхообструктивного синдрома делится на общую и специфическую. Общая терапия направлена на устранения фактора, ставшего причиной развития обструкции легких. Например, при аллергических реакциях пациенту показано введение антигистаминных препаратов. При ОРВИ и бронхите проводится симптоматическое лечение этих заболеваний.
Специфическая терапия направлена на нормализацию дыхания и устранение обструкции. Лечение бронхообструктивного синдрома проводится амбулаторно или в стационаре, в зависимости от тяжести симптоматики.
Если причиной развития БОС у ребенка стало попадание постороннего предмета в дыхательные пути, необходимо срочно его удалить, а затем назначить симптоматическую терапию. При развитии синдрома на фоне бронхиальной астмы необходимы ингаляции специальных противоастматических препаратов.
Первая помощь до приезда врача
При острых симптомах бронхообструктивного синдрома следует обеспечить приток свежего воздуха и незамедлительно вызвать скорую помощь
Принцип оказания доврачебной помощи при остром бронхообструктивном синдроме сводится к обеспечению притока свежего воздуха для облегчения дыхания у больного. При этом, заметив тревожные симптомы, необходимо сразу же вызвать “Скорую помощь”.
При появлении приступов удушья, больного следует освободить от любых предметов одежды, сдавливающих грудную клетку. Сразу же нужно открыть окно в помещении, обеспечив постоянный приток свежего воздуха. Затем больного следует усадить, подложив под спину несколько подушек (положение “полулежа”). Ровно сидеть больному не рекомендуется, так как это ухудшает общее состояние. Лежать при бронхообструкции также не следует, ведь в таком положении дыхание еще сильнее затрудняется.
Хорошо, если больного удастся разместить поближе к окну. Это обеспечит лучшее снабжение организма кислородом, несмотря на ухудшение легочной вентиляции.
Затем следует принять срочные меры, направленные на устранение причины обструкции. Сделать это можно только в том случае, если человек точно знает, что послужило толчком к нарушению дыхания. В случае аллергической реакции следует принять антигистаминный препарат. Если у пациента диагностирована бронхиальная астма, можно воспользоваться ингаляционным препаратом, который больному прописал лечащий врач.
В остальном же следует дождаться врачей “Скорой помощи” и довериться профессионалпм.
Медикаментозное лечение
Лечение осуществляется с помощью бронхолитиков. Это группа медикаментов, устраняющих бронхолегочный спазм. При БОС назначают эти препараты в виде ингаляторов. Дополнительно могут быть назначены глюкокортикостероиды для устранения отека и симптомов острой аллергической реакции. После купирования спазма, назначают препараты, направленные на устранение основного заболевания – антибиотики, глюкокортикостероиды или противовирусные средства, в зависимости от причины заболевания органов дыхания.
Рекомендации по профилактике бронхообструктивного синдрома заключаются в устранении факторов, потенциально опасных развитием этой патологии. Также следует обеспечить достаточный уровень увлажненности воздуха в спальне больного, избавиться от никотиновой зависимости, выполнять дыхательную гимнастику.
Источник