Ситуационные задачи по нефротическому синдрому
Ситуационные задачи
Задача N 1
Мальчик 5 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 52 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал ато-пическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма.
Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа, обострение дерматита. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС — 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Нb — 160 г/л. Эр — 5,2xl012/л, Тромбоциты -416,0xl09/л, Лейкоциты — 9,8xl09/л,
п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ — 37 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1028, белок — 6,0‰, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало.
Биохимический анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины -20 г/л, СРБ — ++, серомукоид — 0,44, холестерин — 10,9 ммоль/л, общие липиды — 13,2 г/л (норма — 1,7-4,5), калий — 3,81 ммоль/л, натрий — 137,5 ммоль/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин — 96 мкмоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: среднесуточная фильтрация 80,0 мл/мин.
Коагулограмма: фибриноген — 4,5 г/л, протромбиновый индекс — 130%.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Биохимический анализ мочи: белок — 2,5 г/сут (норма — до 200 мг/сут), оксалаты — 28 мг/сут.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
4. Обоснование диагноза?
5. План обследования?
6. Назовите функциональные методы исследования почек.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Показания для проведения экскреторной урографии?
9. Проведите дифференциальный диагноз.
10. План лечения?
11. Диета при данном заболевании?
12. Какова длительность диспансерного наблюдения?
Задача N 2
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -128 уд/мин, АД — 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под реберной дуги. Диурез -120-150 мл/сут.
Общий анализ крови: Нb — 111 г/л, Эр — 4,2xl012/л, лейкоциты – 13,1х109/л, п/я — 5%, с — 53%, э — 2%, л — 38%, м — 2%, СОЭ — 32 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция — кислая, белок — 3,3‰, лейкоциты -3-5 в п/з, цилиндры: гиалиновые — 5-6 в п/з, зернистые — 3-4 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок — 35 г/л, альбумины -45%, глобулины:
альфа1 — 5%, альфа2 -15%, бета — 10%, гамма — 25%, креатинин — 60 мкмоль/л, мочевина — 6,2 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л, кальций -1,8 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: белок — 6700 мг/сут (норма — до 200), оксалаты — 55 мг/сут .
В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде — инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось.
Задание
1. Полный клинический диагноз?
2. Обоснование диагноза?
3. Каковы этиологические факторы данного заболевания?
4. Расскажите о патогенезе отеков при данной форме заболевания.
5. Какие исследования необходимы больному для уточнения функции почек?
6. Каков патогенез оксалурии в данном случае?
7. Назначьте лечение.
8. Опишите диету, необходимую данному больному.
9. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона.
10. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?
11. В консультации каких специалистов нуждается больной?
12. Какова длительность диспансерного наблюдения?
Задача N 3
Ребенок 2 месяцев, от первой беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды на
37-й неделе беременности. Масса тела при рождении 3500 г, длина 48 см, плацента большая.
С первых дней жизни ребенок редко мочился, отмечались отеки на конечностях, лице, передней брюшной стенке.
Генеалогический анамнез: у родственников больного отмечалась ранняя детская смертность.
Ребенок поступил на обследование в нефрологическое отделение. Масса тела 5900 г. Состояние тяжелое. Выражены стигмы дизэмбриогенеза: синдактилия, укороченные и искривленные мизинцы на руках, гипертелоризм, неправильная форма ушных раковин. Кожные покровы бледные, выражены отеки на лице, конечностях, асцит. Тоны сердца приглушены. ЧСС -132 уд/мин. Печень выступает из-под реберного края на 4-5 см.
Несмотря на проводимую терапию, состояние больного оставалось тяжелым. В лечение были включены глюкокортикоиды (в стандартной дозировке), которые не оказали позитивного эффекта.
Общий анализ крови: Нb — 100 г/л, Эр – 3,0х1012/л, лейкоциты – 12,0х109/л, п/я — 3%, с — 28%,
э — 7%, л — 52%, м -10%, СОЭ — 20 мм/час.
Общий анализ мочи: белок — 3,6 ‰, эритроциты — 1-2 в п/з, лейкоциты -1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры — 6-9 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок — 50 г/л, альбумины -38%, альфа1-глобулины — 4%, альфа2-глобулины — 14%, бета-глобулины -18%, гамма-глобулины — 24%, мочевина – 3,0 ммоль/л, холестерин -8,0 ммоль/л.
Свободная мочевая проба: относительная плотность — 1002-1005, дневной диурез — 50,0 мл,
ночной диурез – 120,0 мл.
Клиренс по эндогенному креатинину: среднесуточная фильтрация 20 мл/мин.
Гистологическое исследование почек (биопсия): микрокистоз, пролиферация мезенхимальных клеток, фиброзные изменения в обеих почках.
Задание
1. Ваш диагноз?
2. Обоснование диагноза?
3. Дополнительные исследования для уточнения диагноза?
4. В каких районах России чаще всего встречается данное заболевание?
5. Тип наследования?
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
7. Патогенез отеков у больного?
8. Механизм развития анемии у данного больного?
9. Назначьте лечение.
10. Прогноз?
11. Какова длительность диспансерного наблюдения?
Ответы к задачам:
1. Острый гломерулонефрит с нефротическпм синдромом, активный период, активность II степени; НФП0.
2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, гормоночувствительный, волнообразное течение, третий рецидив, активная стадия, НФП1 (фильтрационная); вторичная оксалурия.
3. Врожденный нефротический синдром (микрокистоз почек). Анемия легкой степени тяжести.
Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки КГМУ, палаты больных нефрологического отделения ДРКБ МЗ РТ, учебная комната, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов:
-
Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с нефротическим синдромом. -
Демонстрация больного с нефротическим синдромом (острый, хронический гломерулонефрит). -
Графическое изображение истории болезни больного с отображением динамики нефротического синдрома на фоне терапии. -
Составление мочевого листа
Подготовка реферативных сообщений, предлагаемых по теме занятия (см. «Перечень тем рефератов к занятию»)
Достарыңызбен бөлісу:
Источник
Задача №1.
Исследование мочи: Цвет — светло-желтый. Прозрачная. Удельный вес 1010, белок — 270,0 мг/л. Эритроциты 1-2, лейкоциты 16-21 в поле зрения. Бактерии в небольшом количестве (++). Проба Аддиса-Каковского преобладают лейкоциты над эритроцитами. Выявлены единичные «активные» лейкоциты в мочевом осадке. При проведение пробы на концентрацию установлено, что количество мочи в отдельных порциях колебалось от 60 до 150мл, всего выделено 950мл. мочи, удельный вес отдельных порций: 1007, -1009, -1009 — 1010 — 1011 -1012.
1. О какой патологии вы думаете?
2. Какое осложнение развилось?
3. Оцените удельный вес мочи.
4. Назовите лабораторный метод, который необходимо провести при инфекционно-воспалительном заболевании мочевыводящих путей.
5. Основной возбудитель мочевой инфекции.
Задача №2.
Исследование мочи: Цвет «мясных помоев», мутная, удельный вес — 1025, белок – 3000 мг/л. Эпителий плоский 3-4, лейкоциты 2-0 в поле зрения. Эритроциты в большом количестве. Кровяные цилиндры — много. Гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения. При проведении 3-х стаканной пробы выявлено, что во всех 3 стаканах моча равномерно окрашена кровью. Проба Зимницкого: дневной диурез – 390, ночной – 100мл., удельный вес мочи колеблется от 1015 до 1029.
1.О какой патологии вы думаете?
2.Какое осложнение развилось?
3.Оцените диурез.
4.Окрашивание мочи кровью говорит о…
5.Наиболее вероятные показатели азотистого обмена.
Задача №3.
Исследование мочи. Цвет красноватый. Запах аммиачный. Прозрачность — мутная, белок 0,0033 г/л. Эпителий плоский 7-15. Эритроциты – значительное количество. Бактерии в большом количестве. При проведении 3-х стаканной пробы выявлено, что в 3-м стакане моча окрашена кровью. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 270 мл, дневной диурез 950мл, ночной 500мл. Колебания удельного веса следующие: 1012-1014-1015-1017 — 1014 -1016 — 1025 — 1014 -1019.
1.О каком заболевании можно думать ?
2.Как называется проба 3-х стаканов?
3.Назовите нормальное соотношение дневного и ночного диуреза?
4. Оцените концентрационную способность почек.
5. Оцените суточный диурез.
Задача №4.
У больного в анализе мочи — 3,5 г/л белка, эпителий плоский 3-4 в п/зр., лейкоциты 3-4 в п/зр., эритроциты 10 -12 в п/зр. В б/х анализе крови: общий белок крови 45 г/л, холестерин 11 ммоль/л.
1.О каком синдроме идет речь ?
2.Возможные клинические проявления ?
3.При каких заболеваниях возможно наличие данного синдрома?
4.Как называется наличие белка в моче?
5.Как называется повышение количества лейкоцитов в моче?
Задача №5.
Больная, 19 лет, обратилась с жалобами на частое, болезненное мочеиспускание, лихорадку до 37,2оС. В ОAM: лейкоциты 15 -20 в п/зр., эритроциты 8-10 в п/зр.
1.О какой патологии вы думаете?
2.Как называется наличие эритроцитов в моче?
3.С помощью какого анализа можно определить локализацию патологического процесса?
4.В какой порции мочи будут изменения при данной патологии?
5.Что необходимо осуществить перед забором ОАМ?
Задача №6.
Больная К, 48 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли при мочеиспускании, боль в левой поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 38. Объективно: лихорадка, положительный симптом Пастернацкого слева, моча мутная с хлопьями, удельный вес мочи умеренно повышен, реакция щелочная, лейкоциты покрывают все поля зрения, единичные эритроциты, цилиндры, хвостатые лоханочные клетки. Кровяное давление нормальное. Со стороны других органов патологии не обнаружено. В анамнезе хронический колит.
1.О какой патологии прежде всего следует подумать врачу?
2.Что получим при исследовании мочи по Нечипоренко?
3.В какой порции будут изменения при проведении пробы Томпсона?
4.Какое исследование подтвердит диагноз?
5.Какое исследование необходимо провести для правильного выбора терапии?
Задача №7.
Исследование мочи: цвет светло — желтый, удельный вес 1016, прозрачная. Реакция кислая. Белок 90 мг/л., эпителий 2-3, лейкоциты 15-32, эритроциты 2-5 в п/зр. Бактерии в большом количестве. Проба Нечипоренко — преобладают лейкоциты над эритроцитами. При окраске мочевого осадка по Штернгеймеру-Мельбину выявлены «активные» лейкоциты. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 250 мл, дневной диурез 870 мл, ночной 490 мл. Колебания удельного веса мочи в отдельных порциях от 1013 до 1026.
1.Какой диагноз можно поставить, учитывая вышеуказанные данные исследования?
2. Какой анализ укажет на локализацию патологического процесса?
3.Что такое «активные лейкоциты»?
4.Есть ли у данного больного гипостенурия?
5. Есть ли у данного больного изостенурия?
Задача№8.
Исследование мочи: цвет соломенно-желтый, удельный вес мочи 1009, прозрачная. Белок 150 мг/л. Эпителий плоский 2-4 в п/зр. Лейкоциты 4-6 в п/р. Эритроциты 10-15. Гиалиновые цилиндры 1-3 в п/зр. Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр. Проба Аддиса — Каковского: преобладают эритроциты над лейкоцитами. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 150мл. Дневной диурез 200мл, ночной 600мл. Удельный вес мочи в отдельных порциях колеблется от 1006 до 1010.
1.О каком заболевании почек можно думать?
2.Оцените суточный диурез?
3.Какое нарушение диуреза имеет место?
4.Оцените концентрационную способность почек?
5.Оцените стадию почечной недостаточности.
Задача №9.
Больной Д, 50 лет. В анамнезе частые ангины, отеки на лице. За ночь мочится 2-3 раза. За медицинской помощью не обращался. Последние 3-4 года больной стал отмечаться кожный зуд, сухость во рту, жажду. В ОАМ белок- 2,5 г/л, эритроцитов – 25 в п/зр., восковидные цилиндры. В моче по Зимницкому: дневной диурез 300 мл, ночной – 400 мл, уд. вес. 1003-1011.
1.О какой патологии вы думаете?
2.Как называется увеличение ночного диуреза?
3.Что такое гипоизостенурия?
4. Оцените степень протеинурии?
5.Какое осложнение развилось у пациента?
Задача №10.
В отделение поступила больная О., 19 лет , с жалобами на боли при мочеиспускании, мочеиспускание частое, малыми порциями, боли в поясничной области справа, с иррадиацией в правую половину живота, температура до 39°С с ознобом. При исследовании: в анализе мочи — лейкоциты –большое количество в п/зр, в анализе крови лейкоцитоз 10,6* 109; СОЭ до 27 мм/час.
1.О каком заболевании можно думать ?
2.Какое дополнительное лабораторное исследование необходимо провести?
3.Какое инструментальное исследование необходимо провести?
4.Как называется появление в моче лейкоцитов в большом количестве?
5.При проведении пробы Томпсона, в какой порции будут наблюдаться изменения?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Хронический пиелонефрит.
2.Хроническая почечная недостаточность.
3.Изо-, гипостенурия.
4.Бактериологическое исследование мочи.
5.Кишечная палочка.
Задача №2.
1.Острый гломерулонефрит.
2.Острая почечная недостаточность.
3.Олигоурия.
4.Макрогематурии.
5.Повышение уровня креатинина, мочевины.
Задача №3.
1.Геморрагический цистит.
2. Проба Томпсона.
3. 4:1 или 3:1.
4. Сохранена.
5. 1450 мл – норма.
Задача №4.
1.Нефротический синдром.
2.Отеки.
3.Хронический гломерулонефрит, амилоидоз, сепсис, туберкулез, сахарный диабет и др.
4.Протеинурия.
5.Лейкоцитурия.
Задача №5.
1.Цистит.
2.Гематурия.
3.Проба Томпсона.
4.В 3-й.
5.Туалет наружных половых органов.
Задача №6.
1.Острый пиелонефрит слева.
2.Значительное увеличение лейкоцитов (более 4000).
3.Во всех 3-х.
4.Экскреторная урография, УЗИ почек.
5.Бактериологическое исследование.
Задача №7.
1.Острое инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевыделения?
2. Проба Томпсона.
3. Лейкоциты, в которых наблюдается зернистость, находящаяся в состоянии броуновского движения. Позволяют судить об активизации воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
4.Нет.
5.Нет.
Задача №8.
1.Хронический гломерулонефрит.
2.800 мл, олигоурия.
3.Никтурия.
4.Гипоизостенурия.
5. Декомпенсированная, олигоурическая.
Задача №9.
1.Хронический гломерулонефрит.
2.Никтурия.
3.Низкий монотонный удельный вес.
4.Выраженная.
5.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.
Задача №10.
1.Острый пиелонефрит.
2.Бактериологическое исследование мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
3.Ультразвукавое исследование почек, обзорная урография.
4.Пиурия.
5.Во всех 3-х.
11. Перечень практических умений:
1. Ознакомиться с методикой сбора и интерпретацией ОАМ
2. Ознакомиться с методиками проведения функциональных проб по Зимницкому, проба Фольгарда, проба Реберга-Тареева.
3. Научиться интерпретировать функциональные пробы.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 |
Источник
Больной 46 лет, механизатор, обратился в поликлинику с жалобами на тошноту, рвоту, головные боли, общую слабость. Заболел около 1 месяц назад, когда снизился аппетит, появилось отвращение к мясу, периодически возникала тошнота, в последние дни перед обращением в поликлинику присоединилась рвота. Ни с чем свое заболевание не связывает. В анамнезе: частые ангины, простудные заболевания. В 17 летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. Во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм рт.ст., изменения в моче (протеинурия до 1,2 г/сут.), назначенную терапию не принимал, продолжал работать. Похудел за последний месяц на 5 кг, появилась сонливость, утомляемость.
Объективно: рост 182 см, вес 78 кг. Общее состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы умеренно бледные с желтушным оттенком, сухие. На коже голеней следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аорте. АД (d=s) — 200/120 мм рт.ст. ЧСС- 90 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Стул- склонность к поносам.
Обследование: Общий анализ крови: лейкоциты — 6 ∙109/л; эритроциты — 2 ∙1012/л; гемоглобин — 70 г/л; цветной показатель — 0,8; палочкоядерные нейтрофилы — 7%; сегментоядерные нейтрофилы — 60%; лимфоциты — 26%; моноциты — 7%; СОЭ – 60 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая; относительная плотность — 1005; белок 0,99 г/л; эпителий — 5-6 в поле зрения; лейкоциты — 3-4 в поле зрения; эритроциты — 5-7 в поле зрения.
Креатинин — 870 мкмоль/л; мочевина — 40 ммоль/л.
Эталон ответа к задаче № 34
1. Основной клинический синдром: Хроническая почечная недостаточность,
2. Дифференциальный диагноз:
· Гипертоническая болезнь, острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, рак желудка.
· Гипертоническая болезнь: За: повышение АД (АД (d=s) — 200/120 мм рт.ст. ), указание на ранее обнаружение повышенного АД, (во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм рт.ст),, акцент II тона на аортеПротив: похудание, развитие анемии, мочевого синдрома, значительное ускорение СОЭ, гиперазотемия.
· Хронический гломерулонефрит: ЗА: Перенесенный в 17 летнем возрасте острый гломерулонефрит, гематурия, протеинурия, АГ Появление похудения, диспептических расстройств, гиперазотемии, анемии, ускоренная СОЭ.
· Рак желудка: За: характерны похудание, диспепсический синдром, анемия , ускоренная СОЭ. Против: наличие высоких цифр АД, гиперазотемия, мочевой синдром
· 3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.
4. Для уточнения диагноза необходимо дополнительно назначить: Проба мочи по Зимницкому, УЗИ почек, изотопная ренография, ЭХО- КГ, исследование в динамике показателей азотовыделительной функции (креатинин, мочевина крови), серийные исследования общих анализов мочи, электролиты крови, рН крови. ФГДС с биописей.
5. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, стадия обострения. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий). гипохромная анемия, тяжелой степени. ХПН III ст. ХБП V ст.
6. Тактика ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.
7. Режим может быть общим. Основным лечебным фактором является диета: ограничение потребления белка с пищей до 60-40-20 г/сут, обеспечение достаточной калорийности рациона, контроль за адекватным поступления натрия (значительное ограничение при АГ и нормальное потребление при отсутствии АГ, потребление достаточного количества жидкости (1,5- 2 литра) при контроле за суточным диурезом.
Консервативное лечение: ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), энтеросорбент — фильтрум 400 мг 1 таблетка 3 раза в день. Препарат кетоновых аналогов аминокислот — Кетостерил, 100 мг, 4 таблетки 3 раза в день.
Учитывая высокие цифры азотемии и диспепсические явления показано лечение программным гемодиализом в сочетании с симптоматическим лечением (гипотензивная терапия, диуретики, коррекция анемии (препараты рекомбинантного эритропоэтина, как Эпрекс вв 50 МЕкг * 78 кг = 3900 МЕ), водно-электролитных расстройств при их появлении).
После лечения гемодиализом и соответствующего обследования показана трансплантация почки, как наиболее радикальный способ лечения.
8. Возможные осложнения: Мозговой инсульт, отек легких, инфекционное осложнение, прогрессирующая ХПН.
9. Прогноз относительно благоприятный при хорошей переносимости лечения гемодиализом. При отсутствии подобного лечения прогноз неблагоприятный.
Необходимо освидетельствование во МСЭК, так как больной не трудоспособен.
10. Профилактика должна быть направлена на борьбу с различными осложнениями (мозговой инсульт, отек легких, инфекционные осложнения, прогрессирование ХПН)
Своевременно начатая нефропротективная терапия позволяет значительно замедлить темп ухудшения функции почек и предупредить осложнения ХПН, прежде всего сердечно-сосудистые. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) следует максимально ограничивать потребление поваренной соли (идеально до 0,5 г/сут). Основная цель такого ограничения – достижение целевых величин артериального давления (АД).
Профилактика прогрессирования ХПН заключается в назначении малобелковой диеты – МБД (0,6 г белка/кг/сут) или «строгой» МБД (0,3 г белка/кг/сут). При этом в диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 50% должен составлять белок животного происхождения (мясо, в том числе мясо цыплят, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Поддержать белковый баланс позволит добавление эссенциальных (незаменимых) аминокислот и их кетоаналогов. Чтобы МБД неприводили к катаболизму собственных белков организма, больные должны потреблять неменее 35 ккал/кг/сут.
Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в синтезе с энтеросорбентами. Данное сочетание основано на способности энтеросорбентов связывать секретируемые в желудочно-кишечном тракте вместе с пищеварительными соками креатинин, мочевину и другие продукты азотистого обмена.
Гипотензивная терапия должна быть длительной и непрерывной, АД следует поддерживать в пределах 130/80—130/85 мм рт. ст.,
Ситуационная задача по внутренним болезням №35
Юноша 22 лет, студент, обратился в поликлинику с жалобами на отеки лица, нижних конечностей, увеличение живота, общую слабость. Заболел два дня назад после переохлаждения (был на рыбалке — 2 часа находился в холодной воде).
В анамнезе: частые ангины, хронический тонзиллит, с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек.
Объективно: кожные покровы умеренно бледные, отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей. Видны белые полосы растяжения в области живота и бедер. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД- 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 78 уд. в минуту. АД (d=s) — 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. Размеры печени по Курлову 10×9×8, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Диурез снижен.
Обследования: общий анализ крови: лейкоциты — 10,2∙109/л; эритроциты — 4,5∙1012/л; гемоглобин — 120 г/л; палочкоядерные нейтрофилы — 12%; сегментоядерные нейтрофилы — 68%; лимфоциты — 16%; моноциты — 4%; СОЭ — 40 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, мутная, белок — 5 г/л, лейкоциты — 0-2 в поле зрения, эритроциты — 10-15, зернистые цилиндры — 3-5 в поле зрения.
Общий белок крови — 50 г/л; альбумин — 20 г/л; общий холестерин — 14 ммоль/л; креатинин — 90 мкмоль/л.
Эталон ответа к задаче № 35
1. Основной синдром- нефротический синдром
2.Дифференциальная диагностика: Острый гломерулонефрит. Обострение Хронического гломерулонефрита, амилоидоз почек.
1)Острый гломерулонефрит: За:отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), протеинурия, гематурия, снижение диуреза, наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит). гипопротеинемия, гиперхолестеринемияПротив: нет АГ,
2)Обострение хронического гломерулонефрита: За: указание в анамнезе с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек, обострениях, вызванных обычно переохлаждением, отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), протеинурия, гематурия, снижение диуреза, наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит). гипопротеинемия, гиперхолестеринемия
. Против:нет АГ
3) Амилоидоз почек- За:наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний(хронический тонзиллит),отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей),
Против: — молодой возраст, гломерулонефрит в анамнезе, гематурия в ОАМ, нет в анамнезе указаний на ревматоидный артрит (30-50%); — хронические гнойно-деструктивные болезни (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь); — воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); — туберкулез; — опухоли (чаще лимфогранулематоз и рак почки).
На УЗИ внутренних органов при амилоидоза отмечается увеличение всех паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки
4) Лекарсвенное поражение почек (лекарственный гломерулонефрит). За: отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), общая утомляемость, отсутствие АГ. Против: отсутствие анамнестических фактов приема медикаментов, молодой возраст, значительная гематурия.
5) Тромбоз почечных вен. За: гематурия, протеинурия, цилиндры в мочевом осадке, снижение диуреза, отечный синдром (отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей), нормальное АД. Против: отсутствие боли в пояснице, в животе, указаний на варикозное расширения вен конечностей, тромбофлебит нижних конечностей, вен таза.
3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.
4. Дополнительные исследования: Мочевина крови, электролиты крови, ЭХО-КС, нефробиопсия
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина (оценить функцию почек), общий белок и белковые фракции, холестерин и В-липопротеиды, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций), сахар крови, коагулограмма
ФГДС – исключение рака желудка, перед назначением гепарина и преднизолона необходимо убедиться, что у больного нет язвы или эрозии желудка.
УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза – исключение объемных образований. ФГ легких – исключение туберкулеза легких, абсцесса, рака
5. Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения. ХПН 0. ХБП I ст.
6. Тактика ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.
7.Режим дозировано-двигательный (обездвиживание способствует развитию тромбозов), ЛФК, гигиена тела, санация очагов инфекции, профилактика запоров.
Бессолевая диета, богатая калием, с физиологической квотой белка (1г на 1кг массы тела). Ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки.
Арсенал медикаментов весьма ограничен:
— Глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозе 1-2 мг на 1кг массы тела в сутки, дробно, сроком на 4-6 недель, с последующим медленным снижением и длительным, в случае наличие эффекта (до 1,5 года),применение поддерживающей дозы. Цитостатики используются при неэффективности ГКС.
— Антикоагулянты: гепарин в дозе от 10000 до 60000 ЕД в сутки в/вено капельно или подключично в область живота или гребня подвздошной кости в течении 6-8 недель поочередно в сочетании с дезагрегантами (курантил в суточной дозе 225-300 мг).при снижении дозы гепарина- антикоагулянты непрямого действия (варфарин и др.)
— Диуретики (фуросемид, лазикс). Фуросемид начинают с дозы 40-80 мг.
При нарастании отечного синдрома- ультрафильтрация.
8. Осложнения: Нефротический криз, отек мозга, отек легких, флеботромбозы, ТЭЛА, ИБС, пневмонии, плевриты, перитонит, сепсис, рожа и др.
9. Прогноз при НС зависит от многих факторов: возраста (лучше у молодых), характера основного заболевания, особенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже при азотемической), морфологических особенностей( ремиссии крайне редки при фибропластическом варианте, часты при минимальных изменениях, адекватности применяемых лекарств (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС)
10. Профилактика: Избегать переохлаждений, подъемов тяжестей. Своевременная санация очагов хронической инфекции. санаторное лечение на курортах в сухом климате
Источник