Системные персеверации симптом лобного синдрома

Лобный синдром

Лобный синдром — это клинический симптомокомплекс, возникающий преимущественно при двустороннем поражении лобных долей головного мозга. Составляющими синдрома являются расстройства праксиса, эмоционально-волевой сферы, поведения, возможны нарушения речи, позы и ходьбы. Диагностируется по клиническим данным, верификация нозологии проводится при помощи церебральной нейровизуализации (КТ, МРТ), исследования мозгового кровообращения. Лечебная тактика при лобном симптомокомплексе определяется этиологией поражения, может включать медикаментозную терапию (назначение сосудистых, нейропротекторных, психотропных препаратов), нейрохирургическое лечение (удаление опухоли, гематомы) с последующей реабилитацией.

Общие сведения

Активное изучение лобных (фронтальных) отделов мозга началось в 70-е годы XIX века. Исследователи данной области столкнулись с целым рядом противоречий. Оказалось, что «выключение» лобных долей не сопровождается грубым расстройством двигательной, сенсорной, рефлекторной сферы, что привело некоторых учёных к выводу об отсутствии определённой функциональной значимости данных церебральных структур. Последующее изучение вопроса выявило существенные изменения поведения, психоэмоциональной сферы при поражении фронтальных зон коры, что позволило отнести последние к аппарату, ответственному за реализацию высших психических функций. Подтверждением данного утверждения является значительное развитие фронтальных отделов человеческого мозга в сравнении с мозгом животных.

Лобный синдром

Причины лобного синдрома

Фронтальные зоны мозга считаются наиболее молодыми и менее дифференцированными церебральными отделами с высокой взаимозаменяемостью составляющих, поэтому выраженный лобный синдром наблюдается лишь при обширном двустороннем поражении. Причиной патологических изменений становятся:

Черепно-мозговые травмы. Повреждения фронтальных зон при ЧМТ встречаются достаточно часто, являются следствием удара лбом или противоудара при травме затылка. Посттравматические внутримозговые гематомы обуславливает компрессию церебральных тканей, эпи- и субдуральные гематомы — сдавление коры. Непосредственное повреждение нейронов и межнейрональных связей происходит при ушибе головного мозга.
Инсульты. Кровоснабжение лобных долей осуществляется передними и средними мозговыми артериями. Нарушение прохождения крови по указанным сосудам или их ветвям вызывает развитие ишемического инсульта — нейроны гибнут вследствие острой гипоксии. При разрыве сосудов данного бассейна возникает геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозговые ткани.
Сосудистые аномалии. Артерио-венозные мальформации опасны локальным расширением сосуда, истончением и прорывом его стенки. Излившаяся в результате разрыва кровь организуется в гематому. По мере увеличения последней происходит сдавление и гибель нейронов, обуславливающая лобный синдром.
Опухоли. Прорастая лобные ткани, церебральные новообразования вызывают их разрушение и/или компрессию. Постепенно утрачивается функция фронтальных нейронов. Клинически лобный симптомокомплекс проявляется при большом размере опухоли, её распространении на противоположную долю.
Дегенеративные заболевания. Прогрессирующие атрофические процессы с поражением фронтальных отделов отмечаются при болезни Пика, лобно-височной деменции, кортикобазальной дегенерации. Нарушение лобных функций возникает вследствие дегенеративных изменений и последующего апоптоза нервных клеток, их замещения глиальными и соединительнотканными элементами.

Патогенез

Лобные отделы выполняют интегративные и регуляторные функции, обеспечивающие сложные поведенческие реакции, программирование и реализацию последовательности действий. Поражение структур лобных долей, их связей с другими церебральными отделами приводит к распаду осознанной активной деятельности — идеаторной апраксии. Сложные действия заменяются более простыми, привычными, автоматизированными, бесконтрольно повторяющимися. Утрачивается способность оценить результат действия, отсутствует мотивация.

Растормаживаются побочные действия, отсутствует целенаправленность поведения. Импульсивность реакций, нарушение контроля обуславливают асоциальное поведение. Поражение заднелобных отделов доминантного полушария приводит к возникновению динамической афазии, центра Брока — к развитию эфферентной моторной афазии. Обширное поражение лобных долей сопровождается нарушением корковой координации тонуса скелетных мышц, что приводит к потере согласованности мышечных сокращений, необходимых для поддержания позы и движений.

Классификация

Лобная доля включает несколько различных по своему функциональному назначению зон. От локализации поражения зависит преобладание того или иного лобного симптомокомплекса. Данный критерий лёг в основу используемой в клинической неврологии классификации, согласно которой лобный синдром подразделяется на:

Апраксический. Определяется при поражении премоторной коры. В клинической картине преобладают расстройства организации сложных движений и действий, вторично возникают нарушения артикуляции (дизартрия), акалькулия.
Апатико-абулический. Наблюдается при патологии конвекситальных зон префронтальной области. В клинике доминируют безынициативность, апатия, безволие (абулия). Характерно отсутствие интересов, желаний, неспособность инициировать какое-либо действие, направленное на удовлетворение элементарных потребностей.
Синдром психической расторможенности. Развивается при патологических процессах в медиобазальных отделах лобной доли. Типично расторможенное поведение без учёта социально-этических норм, логорея, беспечность, дурашливость, иногда — агрессивность.

Симптомы лобного синдрома

Лёгкая степень поражения проявляется в снижении интересов больного, его невнимательности, бездеятельности. Изолированный лобный синдром не сопровождается парезами, чувствительными расстройствами. Привычные простые действия полностью сохранны, затруднения возникают при необходимости выполнить сложное многокомпонентное действие, заданную последовательность движений. Целенаправленная деятельность прерывается побочными импульсивными поступками. Например, видя кнопку звонка, пациент неосознанно нажимает её, реализуя привычное движение под влиянием сиюминутного импульса. Подобным образом при варке супа больной может положить в кастрюлю любой попавшийся под руку несъедобный предмет.

Характерно «застревание» (персеверация) на выполнении определённого действия: повторение вопроса, чтение одной и той же фразы, многократное сжимание поданной руки и т. п. Наиболее демонстративны персеверации при попытке нарисовать ряд геометрических фигур по образцу. Первые 2-3 фигуры могут быть отображены правильно, затем идёт повторение последней фигуры. При более грубых нарушениях попытка нарисовать круг приводит к многократному повторению действия с утратой способности его самостоятельного прекращения.

При значительных по объёму патологических процессах лобный синдром протекает с астазией — нарушением способности удерживать определённую позу тела (стоять, сидеть), абазией — невозможностью ходить. При этом в положении лёжа движения сохранены в полном объёме. Нередко наблюдается растормаживание оральных автоматизмов, приводящее к появлению постоянных причмокиваний, вытягиваний губ трубочкой. Отмечается хватательный рефлекс: больной сжимает в кулак вложенный в ладонь предмет.

Выраженный апатико-абулический синдром сопровождается глубоким распадом произвольной двигательной активности. Больные неспособны инициировать действие, например, испытывая жажду, не могут обратиться с просьбой или взять рядом стоящий стакан воды. Активная речь резко снижена, ответы на вопросы односложные, типична эхолалия (повторение фраз собеседника). Отличительной особенностью является невозможность как начала, так и прекращения движения. Пациенты не берут протянутый им предмет, при вкладывании его в руку тонически или многократно сжимают, не в состоянии прекратить начатое действие. Автоматическое повторение двигательного акта обуславливает склонность больных постоянно теребить край постели, скрести стену у кровати, перебирать пальцами.

Синдром психической расторможенности характеризуется повышенной возбуждённостью, избыточной речевой продукцией, двигательной активностью. Действия направлены преимущественно на удовлетворение биологических потребностей, морально-этические ограничения отсутствуют. Больные эйфоричны, постоянно «острят», придумывают каламбуры, дурачатся. Поведение зачастую лишено здравого смысла, может иметь асоциальный, агрессивный характер. Критика к собственному состоянию отсутствует.

Осложнения

Отсутствие критичного отношения к своему состоянию, подверженность импульсивным действиям обуславливает социальную дезадаптацию и требует, чтобы больной находился под постоянным контролем со стороны близких. Апатико-абулический лобный синдром при отсутствии должного ухода приводит к истощению организма. Синдром астазии-абазии сопровождается неоднократными падениями с травмированием пациента, вынуждает его лежать в постели. Постельные больные подвержены образованию пролежней, присоединению интеркуррентных инфекций с опасностью развития септицемии.

Диагностика

Диагностические сложности обусловлены преимущественно психическим характером клинических проявлений заболевания. Апатико-абулические состояния напоминают депрессию, психическая расторможенность — маниакальную фазу биполярного расстройства. Наблюдая изменения в личности, поведении больного, родственники зачастую первоначально обращаются к психиатру, который и направляет больного к неврологу. Неврологическое обследование включает:

Оценку неврологического статуса. Отмечаются нарушения поведения, затруднения выполнения нескольких последовательных движений по инструкции, персеверация одного из указанных движений, зеркальное отображение при выполнении пробы Хэда (копирование позы рук врача). Возможна астазия в позе Ромберга, нарушение походки, расстройство речи. Выявляются симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс.
Нейровизуализация. Имеет первостепенное значение в установлении морфологического субстрата, обуславливающего лобный синдром. КТ головного мозга более информативна при посттравматических состояниях, оболочечных гематомах. Церебральная МРТ позволяет обнаружить постинсультные очаги, опухоли, дегенеративные изменения лобных долей.
Исследование церебральной гемодинамики. Проводится при подозрении на сосудистый характер нарушений. Осуществляется при помощи ультразвуковой допплерографии, МРТ, дуплексного сканирования церебральных сосудов. Выявляет зоны хронической ишемии головного мозга, локализацию и характер нарушений кровотока (спазм, тромбоэмболия, аневризма, АВМ).

Лобный синдром представляет собой клинический симптомокомплекс, указывающий на область церебрального поражения, но наблюдающийся при многих заболеваниях. Для установления окончательного диагноза необходимо дифференцировать лобную симптоматику различной этиологии. Уточнить характер причинной патологии помогают особенности развития клинической картины, сопутствующие симптомы. При травмах, инсультах лобная симптоматика возникает остро на фоне практически полного благополучия, при опухолях, дегенеративных процессах клинические проявления постепенно нарастают.

Лечение лобного синдрома

Терапия проводится комплексно, сочетает этиопатогенетическое и симптоматическое лечение с последующей реабилитацией. В проведении лечебных и восстановительных мероприятий при необходимости принимают участие нейрохирурги, логопеды, психиатры, реабилитологи. В зависимости от этиологии заболевания в лечении используются два основных метода:

Медикаментозный. При инсультах дифференцированно применяют сосудистую, тромболитическую, коагулянтную терапию. При выраженных психических отклонениях (возбуждении, апатии) назначают психотропные препараты. По показаниям при интракраниальных новообразованиях осуществляют полихимиотерапию. С целью скорейшего восстановления нервных тканей в посттравматическом, постинсультном периоде, в качестве поддерживающей терапии при дегенеративных заболеваниях используют ноотропные, нейропротекторные и нейрометаболические фармпрепараты.
Нейрохирургический. Показанием к хирургическому лечению является лобный синдром, возникший вследствие неоплазии, гематомы, сосудистой аномалии. Нейрохирургические вмешательства проводятся с планированием хода операции после точного определения локализации образования при помощи МРТ или КТ. При удалении опухолей применяется микрохирургическое оборудование, позволяющее дифференцировать изменённые ткани от здоровых.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от этиологии, обширности поражения, возраста больного. У молодых пациентов восстановление после ЧМТ, нейрохирургических вмешательств происходит легче, чем у пожилых. Регрессу неврологического дефицита способствует комплексная реабилитация. Неблагоприятный прогноз имеют прогрессирующие дегенеративные процессы и злокачественные неоплазии. Превентивные меры состоят в предупреждении воздействия факторов, вызывающих патологические изменения лобных отделов. К профилактическим мероприятиям относятся предупреждение травм головы, воздействия канцерогенов, цереброваскулярных заболеваний. В отношении дегенеративных процессов профилактика затруднительна, поскольку их этиология остаётся неясной.

Источник

Персеверация

Персеверация – это устойчивое навязчивое повторение мыслительного, эмоционального или двигательного акта. Персеверативное мышление характеризуется постоянным обдумыванием одной идеи без ее развития. Эмоциональные персеверации реализуются «застреванием» на переживании определенной эмоции. Персеверативная моторика – повторяющееся воспроизведение одного движения, двигательного комплекса. При речевых персеверациях наблюдается непроизвольное повторение слова, фразы. Для диагностики используются клинические методы, нейропсихологические пробы. Симптоматическая помощь включает психокоррекцию, психотерапию, прием медикаментов.

Общая характеристика

Персеверативные явления впервые были описаны древнегреческим ученым Аристотелем, хотя сам термин «персеверация» введен лишь в 1894 году немецким врачом А. Нейссером. В настоящее время различают несколько видов персевераций: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные, моторные. Интеллектуальные проявляются повтором стереотипных мыслительных операций, которые не приводят к цели, не решают поставленную задачу. Например, в беседе человек вновь и вновь возвращается к вопросу, на который уже дан ответ.

Сенсорные персеверации – многократные повторения зрительных, слуховых и тактильных образов после того, как непосредственный раздражитель перестал воздействовать на анализатор. Распространенный вариант – звучание «в голове» недавно прослушанной мелодии. Персеверативные эмоции характерны для впечатлительных людей, которые долго переживают обиду, страх или радость, в то время как спровоцировавшая их ситуация уже закончилась, потеряла актуальность.

Моторные персеверации реализуются многократным повтором отдельных движений или целых двигательных программ. Пример: неспособность написать букву «б» из-за зацикленности на рисовании овала, невозможности перейти к изображению верхнего элемента буквы. Особым видом моторного расстройства является речевая персеверация. Ее признак – повторение слога, слова либо части фразы в процессе устного высказывания или письма.

Причины персевераций

В основе персеверации лежит неспособность переключения с одного действия или процесса на другой, более актуальный. Нарушение может быть обусловлено функциональными изменениями активности мозга, связанными с переутомлением, стрессом, этапом развития нервной деятельности, невротическим расстройством. Более стойкие и грубые персеверативные расстройства наблюдаются при органическом повреждении мозга, в частности – при локальном поражении префронтальных и премоторных отделов коры, подкорковых структур, третичных зон коры. Причины персевераций разделяются на физиологические, психопатологические и неврологические.

Физиологические факторы

Большинство людей в определенные периоды жизни становятся склонными к персеверациям. Наиболее распространенные причины – снижение функции контроля деятельности, отсутствие четкой программы действий в связи с утомлением, эмоциональным истощением, длительным стрессом. Физиологически обусловленные персеверации непостоянны, проявляются в легкой степени, чаще связаны с мыслительными процессами, эмоциями, реже – с двигательной сферой. Возможные причины развития:

Инертность нервных процессов. У некоторых людей медленная переключаемость обусловлена физиологической инертностью нервной системы. Обычно им трудно завершать одно дело и начинать другое, быстро подстраиваться под изменяющиеся обстоятельства, рассматривать проблему с разных точек зрения. Персеверации представлены в легких формах, чаще в виде застревания на теме разговора.
Переутомление. Когда человек устает физически, умственно либо эмоционально, нарушается процесс циклического возбуждения и торможения нейронных структур, запаздывает сигнал о прекращении действия. Поэтому при сильном утомлении людям бывает проще продолжать выполнять монотонные операции и обдумывать одни и те же мысли, чем переключиться на отдых или просто остановиться.
Детский возраст. Особенность нервных процессов детей в том, что возбуждение способно сохраняться еще долгое время после прекращения воздействия раздражителя. В сочетании с несформированностью произвольности психических функций это способствует появлению персеверативных движений, фраз.

Неврологические факторы

Самая частая причина персевераций – грубые органические патологии головного мозга. Расстройства моторного типа определяются при поражении передних отделов больших полушарий. Развитие патологического процесса в премоторных зонах и нижележащих подкорковых структурах провоцирует элементарную двигательную персеверацию, при повреждении префронтальных зон формируется системная моторная персеверация, проявляющаяся многократным повторением программы действий. Поражение нижних отделов премоторной области коры левого полушария приводит к речевым персеверативным нарушениям.

Персеверативность мышления развивается при патологии лобных долей коры мозга, отражает снижение контроля над интеллектуальными функциями, программированием деятельности. Сенсорные персеверативные изменения основываются на органическом повреждении корковых отделов анализаторов – областей обработки информации, поступающей от органов чувств. Возникновение персевераций наиболее вероятно при следующих заболеваниях:

Церебральный атеросклероз. При данном заболевании внутренние стенки артериальных сосудов покрыты холестериновыми бляшками. Очаговые отложения сужают просвет артерии, нарушается кровоток, ухудшается питание мозговых клеток. Персеверативные симптомы чаще всего касаются речи больных, проявляются при афазии.
Деменции. К этой группе относится болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона и некоторые другие. Патологическим субстратом являются атрофические изменения коры в лобно-височных и лобных отделах мозга, подкорковых структурах. Разворачиваются грубые нарушения интеллекта, памяти, системные персеверации в речи, праксисе (целенаправленных движениях).
Черепно-мозговые травмы. Персеверативные нарушения обнаруживаются при травмах мозга с преимущественным повреждением боковых орбитофронтальных зон, префронтальной выпуклости коры. Непроизвольные повторения слов, фраз, комплексных действий диагностируются в промежуточном и отдаленном периоде травмы.
Инсульты. Локальное повреждение мозгового вещества в результате кровоизлияния или ишемии влечет за собой разнообразные неврологические расстройства: потерю чувствительности и двигательной функции, нарушения речи, дыхания, глотания. Афазический синдром склонен к обратному развитию. Персеверации обнаруживаются в экспрессивной фразовой речи, объясняются затруднениями в подборе слов, недостаточностью функций контроля.
Опухоли мозга. Снижение целенаправленности поведения характерно для опухолевых процессов, локализованных в лобных долях мозга, в их базальных отделах, вблизи подкорковых двигательных узлов. Осмысленная деятельность утрачивает избирательный характер, замещается инертным стереотипом, возникшим на предшествующем этапе. Наиболее часто диагностируются двигательные и речедвигательные персеверации.

Системные персеверации симптом лобного синдрома

Психопатологические факторы

В психиатрии и психологии персеверации рассматриваются в контексте патопсихологических синдромов. Зачастую они являются признаком недостаточной гибкости психических процессов или эмоционально-волевых функций, инертности личностных качеств, например, на фоне перфекционизма. Психопатологическими причинами развития персеверативных симптомов являются:

Аутизм. Своеобразие сенсорных функций, ригидность двигательных и психических реакций, стереотипные формы поведения – ключевые симптомы аутизма. Персеверации позволяют больным сохранять константность восприятия, подразделяются на внешне бессмысленные повторяющиеся действия и фразы, целенаправленное навязчивое поведение и поведение, которое нацелено на получение определенных ощущений, например, дергание себя за волосы, надавливание на веки.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Невроз навязчивых состояний характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и действий (компульсий). Наблюдается циклическое непроизвольное воспроизведение двигательных актов, например, завязывание шнурков или мытье рук, которое сопровождается навязчивыми представлениями, идеями, сенсорно-перцептивными образами.
Умственная отсталость. Высшая нервная деятельность людей с умственной отсталостью характеризуется инертностью, трудностью формирования и неустойчивостью условно-рефлекторных связей. Эти особенности объясняются слабостью процессов переключения и возбуждения. Персеверации чаще диагностируются при умеренной олигофрении, затрагивают интеллектуальную сферу, проявляясь персеверирующими ассоциациями.
Шизофрения. У больных шизофренией появление персевераций в мышлении и речи связано с обеднением идей, стремлением заполнить пробелы предшествующими представлениями, усилением автоматизации мыслительно-речевой деятельности. Часто персеверативные речевые расстройства сопровождают возбуждение при кататонии – острое состояние, при котором пациент становится импульсивным, склонным к разрушительным действиям. Речь при этом обрывочная, несвязная, с повторением фраз, отдельных слов.

Диагностика

В бытовых ситуациях персеверации проявляются повторением одной и той же фразы, несмотря на изменение темы беседы или вопроса, цикличным воспроизведением каких-либо действий (например, перелистывания книги без попытки чтения), многократным озвучиванием просьбы, которая не имеет смысла или уже выполнена. У детей присутствует однообразие, узкая направленность игр и увлечений, интерес к познанию нового слабый, неустойчивый.

Медицинская диагностика проводится врачом-психиатром и нейропсихологом. Первичный сбор информации выполняется методом беседы и наблюдения. При ярко выраженных персеверациях повторения фраз, слов, слогов, движений и действия обнаруживаются уже на первой врачебной консультации. Для объективного определения персевераций выполняется ряд нейропсихологических тестов:

Речевые, мыслительные пробы. Персеверативность речи, мышления выявляется при решении теста ассоциаций, установлении аналогий, запоминании и воспроизведении серии слов. При ассоциативном эксперименте больные склонны проговаривать одно слово в ответ на разные стимульные слова психолога. При выполнении задания на простые аналогии они не ищут логическую связь, а выбирают слова «по шаблону», например, все первые (или последние) слова в списках. Воспроизводя серию слов, зацикливаются на одном или двух, повторяя их.
Двигательные пробы. Персеверация диагностируется при помощи пробы копирования ритмов (выстукивание ритмов) и пробы на динамический праксис, когда пациенту предлагается повторить последовательность положений кисти руки «кулак-ладонь-ребро». Типичные результаты: инертное воспроизведение предыдущей серии движений/ритма, возвращение к ошибочному варианту, выполнение неправильной структуры и ее повтор.
Графические пробы. Персеверативные движения выявляются у пациентов при рисовании, письме цифр и букв. При элементарной персеверации они рисуют круг, а затем много раз обводят его или изображают несколько неразрывных кругов – спираль. Аналогичные ошибки возникают при попытке написать цифры «6», «9», буквы «д», «б». При комплексном двигательном расстройстве затруднено рисование серии геометрических фигур – вместо заданной последовательности больной рисует одну фигуру несколько раз.

Системные персеверации симптом лобного синдрома

Лечение

Основное лечение персеверативных отклонений направлено на устранение причины – психического или неврологического заболевания. Медико-психологическая помощь осуществляется комплексно, включает медикаментозную поддержку, психотерапию, психокоррекцию. Ключевые задачи этих направлений – снизить напряжение, вызываемое персеверативными симптомами, повысить навык контроля действий, освоить способы произвольного переключения внимания.

Психотерапия

Психотерапевтические сеансы ориентированы на снижение тревожности, эмоционального напряжения, а также на замену персеверативных процессов адекватным поведением и мышлением. Умение расслабляться, управлять своим эмоциональным состоянием достигается с помощью аутотренинга, методик нейромышечной релаксации. Для устранения персевераций используется поведенческая психотерапия: техника перенаправления мыслей резкой сменой темы разговора, метод лимитирования, позволяющий снизить персеверативные проявления путем ограничения объема повторяющихся действий.

Психокоррекция

Психокоррекционная работа направлена на повышение умственной работоспособности, развитие навыков саморегуляции через улучшение когнитивных процессов, в особенности внимания и мышления. Для успешного преодоления персевераций необходимо умение целенаправленно переключать внимание. Тренировка этой функции проводится в ходе специальных упражнений (например, отыскивание чисел в красно-черных таблицах), групповых психотехнических игр. Другая линия работы – увеличение гибкости мышления. Основной метод развития данного качества – решение творческих задач.

Медикаментозное лечение

По индивидуальным показаниям психиатр или невролог осуществляют подбор лекарств. С целью снижения эмоциональной напряженности, беспокойства, тревоги применяются седативные средства, препараты с легким анксиолитическим действием. Дополнительно могут быть рекомендованы ноотропы – нейрометаболические стимуляторы, улучшающие питание нервных тканей, увеличивающие их устойчивость к нагрузкам и гипоксии. Их прием активизирует когнитивные функции, улучшает память, повышает способность к обучению.

Источник