Sirs синдром системного воспалительного ответа 2016

• Аннотация

DOI: 10.1056/NEJMoa1415236

РЕЗЮМЕ

Актуальность темы

Понятие тяжелого сепсиса включает в себя наличие предполагаемой или подтвержденной инфекции, органной недостаточности и признаков, которые удовлетворяют двум или более критериям синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Нашей целью была проверка чувствительности, внешней и конструктивной валидности такого подхода.

Методы

Нами изучены данные 172 пациентов отделений интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2013 гг. Мы выявили пациентов с инфекцией и полиорганной недостаточностью и классифицировали их в зависимости от наличия у них симптомов, удовлетворяющих двум и более критериям SIRS (SIRS-позитивный тяжелый сепсис) или менее чем двум критериям SIRS (SIRS-негативный тяжелый сепсис). Мы сравнивали их характеристики и исходы и оценивали их на наличие повышения степени риска смерти при пороговом значении, равном двум критериям SIRS.

Результаты

Из 1171797 пациентов, всего у 109663 отмечалась инфекция и органная недостаточность. Из них у 96385 пациентов (87,9%) отмечался SIRS-позитивный тяжелый сепсис, а у 13278 (12,1%) – SIRS-негативный тяжелый сепсис. За 14 лет в этих группах отмечались схожие характеристики и изменение уровня смертности (группа SIRS-позитивного сепсиса: от 36,1% [829 из 2296 пациентов] до 18,3% [2037 из 11119], P<0,001; группа SIRS-негативного сепсиса: от 27,7% [100 из 361] до 9,3% [122 из 1315], P<0,001). Кроме того, эта картина оставалась аналогичной после корректировки по исходным характеристикам (отношение шансов в группе SIRS-позитивного сепсиса 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,96-0,97; отношение шансов в группе SIRS-негативного сепсиса 0,96; 95% ДИ 0,94-0,98; P=0,12 для различий между группами). При скорректированном анализе смертность увеличивалась линейно с каждым дополнительным критерием SIRS (отношение шансов для каждого дополнительного критерия 1,13; 95% ДИ 1,11 — 1,15; P<0,001) без какого-либо транзиторного повышения риска при пороговом значении, равном двум критериям SIRS.

КОММЕНТАРИИ

Поскольку лечением острой почечной недостаточности занимаются нефрологи, они должны учитывать увеличивающуюся балльную оценку тяжелого септического шока, разработанную реаниматологами.

Тяжелый сепсис является одной из основных причин госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и летального исхода. Критерии, соответствующие синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), описаны как клиническое проявление реакции организма хозяина на воспаление. В этом контексте и при наличии симптомов, удовлетворяющих двум и более критериям SIRS, тяжелый сепсис рассматривается как прогрессирование инфекции в сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, в порядке усиления степени тяжести.

Исследователи выдвинули гипотезу о том, что в первые 24 часа после поступления в ОИТ наличие симптомов, удовлетворяющее двум и более критериям SIRS, будет иметь низкую внешнюю и конструктивную валидность и чувствительность, а выполнение двух критериев не выявит транзиторное увеличение при нелинейном повышении риска смертности, которое было бы логично ожидать с каждым дополнительным критерием.

К критериям тяжести относится острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность определялась следующим образом:

1. диурез <410 мл/сут и

2. креатинин ≥1,50 мг/дл (133 мкмоль/л) 

3. отсутствие постоянного гемодиализа

Критерии SIRSбыли следующими:

1. Температура тела >38°C или <36°С

2. Частота сердечных сокращений >90/мин

3. Частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. (4,3 кПа)

4. Количество лейкоцитов >12000 /мкл(>12 x109/л) или <4 000 /мкл (<4 x109/л)

Пациенты с SIRS-позитивным тяжелым сепсисом удовлетворяли следующим требованиям: симптомы, соответствующие двум и более критериям SIRS, диагноз инфекционного заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале APACHE III при госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале APACHE III при госпитализации. Пациенты с SIRS-негативным тяжелым сепсисом удовлетворяли следующим требованиям: симптомы, соответствующие менее чем двум критериям SIRS, и диагноз инфекционного заболевания с недостаточностью хотя бы одного органа по шкале APACHE III при госпитализации или диагноз тяжелого сепсиса или септического шока по шкале APACHE III при госпитализации.

Вкратце, это эпидемиологическое исследование демонстрирует, что требование наличия двух или более критериев SIRS при диагностике тяжелого сепсиса исключает большую группу пациентов в ОИТ с инфекционными заболеваниями и органной недостаточностью.

У этих пациентов с SIRS-негативным тяжелым сепсисом отмечалась значительная смертность, и в течение более 10 лет наблюдались эпидемиологические характеристики и изменения, которые, в основном, были идентичны тем, которые наблюдались у пациентов с SIRS-позитивным тяжелым сепсисом, представляя косвенное эмпирическое доказательство того, что эти две группы пациентов являются различными фенотипами одного и того же заболевания.

Риск летального исхода в обеих группах увеличивался линейно с каждым дополнительным критерием SIRS от 0 до 4 без транзиторного увеличения риска при двух критериях, что подтверждает эту согласованную граничную точку.

В заключение, эти выводы оспаривают чувствительность, внешнюю и конструктивную валидность правила двух и более критериев SIRS в диагностике или определении тяжелого сепсиса у пациентов в ОИТ.

Жак ШАНАР(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Синдром системного воспалительного ответа ( СВО ) представляет собой воспалительное состояние влияет на весь организм. Это реакция организма на инфекционный или неинфекционный оскорбление. Хотя определение SIRS относится к нему как «воспалительного ответа», он на самом деле про- и противовоспалительные компоненты.

презентация

осложнения

СВО часто осложняется отказом одного или нескольких органов или систем органов . Осложнения ССВО включают:

• Острое повреждение легких
• Острое повреждение почек
• шок
• полиорганная недостаточность

причины

Причины ССВО широко классифицированы как инфекционные или неинфекционные. Причины ССВО включают в себя:

• Бактериальные инфекции
• Тяжелая малярия
• травма
• ожоги
• панкреатит
• ишемия
• кровоизлияние

Другие причины включают в себя:

• Осложнения операции
• недостаточность надпочечников
• Легочная эмболия
• Сложная аневризма аорты
• тампонада сердца
• Анафилаксия
• Передозировка наркотиками

диагностика

СВО является серьезным заболеванием , связанных с системным воспалением, дисфункции органов и полиорганной недостаточности. Это подмножество гиперцитокинемия , в котором есть ненормальное регулирование различных цитокинов . СВО также тесно связан с сепсисом , в которых пациенты удовлетворяют критерии ССВЫ и имеют подозреваемую или доказанную инфекцию.

Многие эксперты считают, ГОСПОДА быть чрезмерно чувствительными, так как почти все (> 90%) пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии отвечают критериям ССВО.

для взрослых

Проявления ССВО включают, но не ограничиваются ими:

• Температура тела меньше , чем 36 ° C (96,8 ° F) или выше , чем 38 ° С (100,4 ° F)
• Частота сердечных сокращений больше 90 ударов в минуту
• Тахипноэ (высокая частота дыхания), с более чем 20 вдохов в минуту; или, артериальная парциальное давление из диоксида углерода менее чем 4,3 кПа (32 мм рт.ст.)
• Количество лейкоцитов менее 4000 клеток / mm³ (4 х 10 9 клеток / л) или больше , чем 12000 клеток / mm³ (12 х 10 9 клеток / л); или наличие более 10% незрелых нейтрофилов (диапазон форм). Группа формирует больше , чем 3%, называется bandemia или «сдвига влево» .

Когда два или более из этих критериев с или без признаков инфекции, пациенты могут быть диагностированы с «ССВО.» У пациентов с ССВО и острой дисфункцией органов можно назвать «тяжелыми ГОСПОДАМИ.» Примечание: Лихорадка и Повышенное количество лейкоцитов в особенности реакции острой фазы , в то время как увеличение частоты сердечных сокращений часто является начальным признаком гемодинамического компромисса. Учащение дыхания может быть связано с увеличением метаболического стресса из — за инфекции и воспаления, но также может быть угрожающим признаком неадекватной перфузии в результате возникновения анаэробной клеточного метаболизма.

Дети

Международный педиатрический сепсис консенсус предложил некоторые изменения, чтобы адаптировать эти критерии к педиатрической популяции.

У детей, критерии ССВО изменяются следующим образом:

• Частота сердечных сокращений больше , чем 2 стандартных отклонения выше норм для возраста при отсутствии стимулов , таких как боль и введение лекарственного средства, или необъяснимой постоянной высота в течение более чем 30 минут до 4 часов. У младенцев, также включает в себя частоту сердечных сокращений меньше , чем 10 — го процентиля для данного возраста при отсутствии вагусных стимулов , бета-блокаторы , или врожденного порока сердца или необъяснимого стойкой депрессии в течение более 30 минут.
• Температура тела получали перорально, ректально, из Foley катетера зонда, или из центрального венозного катетера зонда меньше , чем 36 ° C или выше , чем 38,5 & deg ; С.
• Частота дыхания больше , чем 2 стандартных отклонений выше нормы для возраста или потребность в искусственной вентиляции легких , не связанных с нервно — мышечных заболеваний или введением анестезии .
• Лейкоциты отсчет повышенного или депрессия по возрасту , не связанным с химиотерапией, или более 10% полос плюс другие незрелыми формами.

Температура или количество лейкоцитов в крови должна быть ненормальной, чтобы квалифицировать как ССВО в педиатрических больных.

лечение

Как правило, для лечения SIRS направлено в стороне основной проблемы или подстрекающих причинами (т.е. адекватной замены жидкости для гиповолемии, IVF / НПО для панкреатита, эпинефрина / стероидов / дифенгидрамина для анафилаксии).
Селен , глютамин и эйкозапентаеновая кислота показали эффективность в улучшении симптомов в клинических испытаниях. Другие антиоксиданты , такие как витамин Е могут быть полезными.

Септический протокол лечения и диагностики, были созданы в связи с потенциально серьезным результатом септического шока. Например, критерии ССВО были созданы, как упоминалось выше, чтобы быть чрезвычайно чувствительны в предложении, которые пациенты могут иметь сепсис. Однако эти правила не имеют специфичности, то есть не истинный диагноз состояния, а скорее предложение, чтобы принять необходимые меры предосторожности. Критерии ССВО руководящие принципы, установленные в целях обеспечения септических пациентов получают помощь как можно раньше.

В случаях, вызванных имплантированной сетки, удаление (УВК) полипропиленовой хирургической сетки имплантата может быть указан.

история

Концепция SIRS был первый задуман и представлен доктором Уильямом Р. Нельсон, кафедры хирургии Университета Торонто на Циркуляционный встрече Nordic Micro в 1983 году презентации последовало десятилетие исследований с коллегами в том числе; Д — р Дж Vaage из Университета Осло , Норвегия, д — р Д. Bigger, больницы для больных детей, Торонто, д — р Д. Sepro из Бостонского университета , и д — р Х. Movat отдела патологии в университете Торонто. Лабораторный опыт подтвердилось в клинических условиях с первой травмой единицы Канады , для которого Нельсон был соучредителем. Это позволило в середине 1980 — х годов, понятия ССВО учить доктора Майлса Джонсон из университета Торонто, отдел патологии в бакалавриате стоматологической школы, а также проживающих в отделении хирургии Университета Торонто , который вращают через Региональный Trauma подразделения в Sunnybrook медицинском центре. СВО был более широко принят в 1991 году в американском колледже пульмонологов / Общество Critical Care Medicine консенсусной конференции с целью оказания помощи в ранней диагностике сепсиса .

Критерии ССВО были созданы в 1992 году в рамках Американского колледжа пульмонологов / Общество Critical Care Medicine консенсусной конференции. Конференции пришли к выводу , что проявления ССВО включают, но не ограничиваются первыми четыре описанных выше в взрослых критериях ССВЫ.

В септических пациентов эти клинические признаки также можно увидеть в других провоспалительных условиях, таких как травма, ожоги, панкреатит и т.д. прослеживания конференции поэтому решили определить пациентов с документированной или крайне подозрительной инфекции, что приводит к системной воспалительной ответ как имеющий сепсис.

Следует отметить, что критерии ССВО неспецифичны, и должны быть тщательно интерпретированы в клиническом контексте. Эти критерии существуют в первую очередь с целью более объективной классификации критически больных пациентов, так что будущие клинические исследования могут быть более строгими и более легко воспроизводимым.

Рекомендации

внешняя ссылка