Синдромы расстройства воли и влечений
Психологическая,
физиологическая
и клиническая
характеристика
волевых процессов.
Поведение
человека может
быть произвольным
и непроизвольным.
Примером
непроизвольного
поведения
является, так
называемое,
«полевое поведение»,
когда действия
человека полностью
определяются
ситуацией.
Например,
испытуемый,
находящийся
в пустой комнате,
в центре которой
на полу лежит
футбольный
мяч, скорее
всего, подойдет
и ударит по
мячу.
В отличие
от непроизвольного
поведения,
произвольное
поведение
сознательно
направляется
и регулируется.
Преднамеренное
действие
осуществляется
с помощью
саморегуляции.
Ее структура
включает цель,
которую стремится
достигнуть
человек; программу
тех действий
и операций,
которые он
должен осуществить,
чтобы достигнуть
ее; выяснение
критериев
успешности
действий и
сопоставление
с ними реально
полученных
результатов
действия; наконец,
принятие решения
о том, надо ли
считать действие
законченным
или его следует
продолжать,
внося в него
необходимые
коррективы.
Таким образом,
саморегуляция
преднамеренного
действия предполагает
произвольный
контроль над
его планированием
и исполнением.
В структуре
деятельности
преднамеренные
действия образуют
ее высший уровень,
им присущи
сознательно
поставленная
цель и выбор
средств, необходимых
для достижения
этой цели. Особый
вид преднамеренных
действий составляют
волевые действия.
Волевое действие,
сохраняя все
существенные
признаки
преднамеренного
действия, включает
в качестве
необходимого
условия преодоление
трудностей.
То или иное
преднамеренное
действие может
принадлежать
и не принадлежать
к волевым, в
зависимости
от того, связано
оно с преодолением
трудностей
или нет.
Воля
– это сознательная
организация
и саморегуляция
человеком своей
деятельности
и поведения,
направленная
на преодоление
трудностей
при достижении
поставленных
целей. Воля –
это особая
форма активности
личности, особый
вид организации
ее поведения,
определяемого
поставленной
ею самой целью.
Побуждения
человека к
действиям
образуют определенную
упорядоченную
систему – иерархию
мотивов – от
потребностей
в пище, одежде,
укрытии от жары
и холода до
высших побуждений,
связанных с
переживанием
нравственных,
эстетических
и интеллектуальных
чувств. В том
случае, если
во имя высших
мотивов тормозятся
и сдерживаются
низшие, в том
числе, жизненно
важные, это
происходит
за счет проявлений
воли.
Существенными
моментами или
фазами волевого
процесса
выступают: 1)
возникновение
побуждения
и постановка
цели; 2) стадия
обсуждения
и борьбы мотивов;
3) принятие решения;
4) исполнение.
Нейрофизиологической
основой волевых
актов являются
сложные взаимодействия
разных структур
головного
мозга, ведущими
из которых
являются корковые
центры лобных
долей (целенаправленность),
пирамидные
клетки (произвольные
движения),
ретикулярная
формация
(энергетическое
снабжение
корковых структур).
Патология
воли.
Патология
волевой сферы
представлена
усилением,
ослаблением,
отсутвием и
извращением
волевой активности.
Гипербулия
– болезненно
повышенная
волевая активность.
Больные обнаруживают
болезненно
облегченную
решимость, при
которой любая
идея немедленно
реализуется,
возможность
правильного
обсуждения
снижена, а действия
скоропалительны.
Гипербулия
– характерный
симптом маниакального
синдрома. Кроме
того, гипербулию
могут обнаруживать
бредовые больные
при реализации
своих бредовых
идей.Гипобулия
– болезненное
снижение воли,
при котором
сила мотивов,
побуждений
снижена, затруднено
определение
и удерживание
какой-либо
цели. Больные
ничем не занимаются,
вялы, пассивны,
длительно
сидят или лежат
в одной позе
с безразличным
выражением
лица. Крайняя
степень гипобулии
называется
абулией( отсутсвие
воли) и проявляется
отсутсвием
побуждений,
утратой желаний,
полной безучастностью
и бездеятельностью,
почти полным
ограничением
общения.. Снижение
воли часто
сочетается
с оскудением
эмоций ( вплоть
до апатии) и
определяет
клинику апатоабулического
синдрома(
например при
шизофрении).
Абулия встречается
так же при
сенильных
психозах , депрессии
, астении.Парабулии
– извращение
воли, представлены
различными
кататоническими
симптомами:
ступор
– общая двигательная
заторможенность,
оцепенение,
сопровождается
утратой какого-либо
контакта с
окружающими;мутизм
– утрата речевого
контакта с
окружающими
при сохранении
речевого аппарата,
немотивированный
отказ от речи;негативизм
– бессмысленное
противодействие,
немотивированный
отказ больного
от выполнения
каких-либо
действий, иногда
в форме противоположного
действия (активный
негативизм);стереотипии
– постоянное,
однообразное,
монотонное
повторение
какого-либо
действия
(двигательные
стереотипии)
или ритмичное,
монотонное
повторение
какого-либо
слова, словосочетания,
иногда бессмысленное
название сходных
по звучанию
фраз, слов или
слогов (речевые
стереотипии
– вербигерации);пассивная
подчиняемость
– больной не
может противоборствовать
приказам окружающих
и полностью
их выполняет,
независимо
от содержания;эхопраксия
– больной
полностью
повторяет все
действия другого
человека;эхолалия
– повторение
полностью или
частично речи
окружающих,
при этом на
вопрос, обращенный
к нему, больной
отвечает повторением
вопроса или
последних слов
вопроса;каталепсия
(восковая гибкость)
– проявляется
в повышении
мышечного
тонуса (этот
феномен развивается
постепенно,
начиная с мышц
шеи, плеч и, затем,
охватывает
все тело), вследствие
чего тело больного
длительное
время может
сохранять
приданное ему
положение,
даже если поза
крайне неудобна.
Сам больной
не делает никаких
движений, но
не сопротивляется
изменению его
позы и застывает
в ней надолго.
Синдромы
нарушения воли.
Кататония
– симптомокомплекс
психических
расстройств,
в котором преобладают
двигательные
нарушения в
форме акинеза
(кататонический
ступор) или в
форме гиперкинеза
(кататоническое
возбуждение).
Для
кататонического
ступора характерно
наличие повышенного
тонуса мышц,
который развивается
как бы сверху
вниз (жевательные
мышцы, шейные
и затылочные,
далее мышцы
плеч, предплечий,
кистей рук и,
в последнюю
очередь, мышцы
ног). Гипертонус
может предстать
в виде ступора
или в виде
восковой гибкости
(каталепсия).
Кроме того, при
кататоническом
ступоре выявляются
негативизм,
мутизм, пассивная
подчиняемость.
В
соответствии
с выраженностью
и преобладанием
тех или иных
двигательных
расстройств
выделяют несколько
разновидностей
кататонического
ступора, которые
могут сменять
друг друга:
а) ступор
с восковой
гибкостью;
б) негативистический
ступор;
в) ступор
с мышечным
оцепенением.
Для
кататонического
возбуждения
характерно,
лишенное внутреннего
единства и
целенаправленности,
повышение
двигательной
активности,
со стремлением
к движению
( в отличии от
стремления
к действию
при маниакальном
синдроме), на
фоне которого
отмечаются
такие симптомы
как стереотипии,
эхо-симптомы,
парамимия,
негативизм,
мимоговорение.
Может сопровождаться
патетикой,
экстазом, злобой,
яростью, безразличием.
Как разновидность
психомоторного
возбуждения
представляет
опасность и
для себя и для
окружающих
лиц ( в т.ч. для
мед.персонала).
В
зависимости
от преобладания
тех или иных
расстройств
выделяют несколько
разновидностей,
которые представляют
собой последовательные
стадии развития
кататонического
возбуждения:
растерянно-патетическое
возбуждение
с экзальтированностью,
восторгом,
патетикой в
поведении и
речи;гебефрено-кататоническое
с кривлянием,
гримасничаньем,
нелепыми выходками,
грубыми и циничными
шутками, колебаниями
настроения
(от веселости
до злобы);импульсивное
возбуждение
в виде внезапных
активных действий,
нередко агрессивных
(бьют окружающих,
рвут одежду,
ломают предметы,
обнажаются,
мажутся калом
и пр.). Может быть
«немым» или
с выкриками,
бранью;неистовое
кататоническое
возбуждение
сопровождается
непрерывным
беспорядочным
и хаотическим
метанием. Чаще
«немое».
Ступор
и возбуждение
могут появиться
изолированно,
но могут и сменять
друг друга.
В тех
случаях, когда
сознание остается
не помраченным,
кататонию
называют люцидной.
При таком варианте,
кататония может
быть в виде
моносиндрома,
а может сочетаться
с бредом (кататоно-бредовой
синдром), галлюцинациями
(кататоно-галлюцинаторный),
аффективными
(кататно-депрессивный
синдром) расстройствами.
Среди же состояний
помрачения
сознания кататонии,
обычно, сопутствует
онейроидное
помрачение
(онейроидная
кататония).Кататонический
синдром чаще
всего встречается
при шизофрении.
Волевые
расстройства
в терапевтической
практике.
Наибольшее
значение из
волевых расстройств
при общении
с больными
терапевтического
профиля имеют
гипобулии
(снижение волевой
активности)
и гипербулия
(повышенная
волевая
активность),обусловленные
личностными
особенностями,
реже, аффективной
патологией.
Больные
психастенического
склада, в силу
характерологических
особенностей,
стесняются
лишний раз
обратиться
к врачу или
другому медицинскому
персоналу,
могут быть
оттеснены
другими больными
от получения
процедур, согласятся
на преждевременную
выписку и т.д.,
в связи с чем
нуждаются в
повышенной
опеке персонала.
Больные
с гипербулией
своей чрезмерной
активностью
могут дезорганизовать
дисциплину
в отделении,
участвовать
или организовывать
конфликтные
ситуации, высказывать
необоснованные
претензии, что
требует коррекции
поведения со
стороны психолога
или психофармакологической
терапии.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ
( психомоторные)
РАССТРОЙСТВА.
Двигательные
расстройства
довольно обычны
при психических
расстройствах,
особенно
психотического
уровня. Именно
внешнее поведение
обращает на
себя внимание
окружающих
в первую очередь,
именно результат
такого поведения
является важнейшим
критерием (
поводом) для
оценки состояния
как чего-то не
нормального,
не адекватного,
наконец угрожающего.
Разные психопатологические
состояния могут
приводить к
двигательным
расстройствам
различного
содержания.
Однако условно
все они делятся
на гиперкинетические
( психомоторное
возбуждение)
и на гипокинетические
( психомоторная
заторможенность,
ступор) формы.
Паракинетические
( извращения)
чаще всего
предстают в
виде кататонических
расстройств
( см. выше).
Синдромы
психомоторных
расстройств.
Особенно
важное значение
в клинической
практике имеют
разные варианты
психомоторного
возбуждения,
поскольку такие
больные могут
представлять
опасность и
для себя и для
окружающих
( в т.ч. для мед.
Персонала) в
связи с частыми
агрессивными
(аутоагрессивными)
тенденциями
во время возбуждения.
Поэтому состояния
с двигательным
( психомоторным)
возбуждением
являются экстренными
психиатрическими
ситуациями
и требуют
немедленного
купирования.
Кроме
уже описанных
кататонического
и маниакального
возбуждений,
выделяют так
же следующие
варианты.
Тревожное
– в виде метаний,
стенаний,причитаний
( по типу вербигераций),
взываний о
помощи, заламываний
рук, с возможными
самоповреждениями,
неожиданными
суицидальными
попытками.
Является проявлением
тревожной
депрессии.
Галлюцинаторное—
вызвано галлюцинаторными
переживаниями,
сопровождающимися
выраженнвм
эмоциональным
компонентом.
Целиком определяется
содержанием
самих галлюцинаций,
которые в таких
случаях как
правило носят
угрожающий,
императивный
характер.Больные
спасаются,
бегут, отмахиваются,
нападают, прячутся.
При этом резко
противятся
при попытке
оказать им
помощь. Чаще
всего такое
состояние
развертывается
на фоне помрачсенного
сознания, что
еще больше
затрудняет
конторль и
коррекцию со
стороны.
Бредовое—
так же целиком
определяется
содержанием
бредовых переживаний.
Чаще это бред
преследования,
воздействия,
ревности и др.,
и носит острый
характер
Эпилептическое-
сопутсвует
дисфории и
обычно связано
с каким-то внешним
поводом, вызвавшему
недовольство
больного. Возбуждение
сопровождается
гневной или
яростной реакцией,
агрессией и
разрушительными
действиями,
выгриками,
угрозами и
ругательствами.
Миожет длиться
в однообразном
виде довольно
долго.
Гебефреническое
– в виде поясничанья,
дурашливости,
кривляний,
гримасничаний,
шутовского
копирования
поступков и
слов окружающих.Придумывают
экстравагантные
наряды ( с использованием
белья. Газет,
тряпок и т.п.)
, пристают к
окружающим
с неуместными
и циничными
вопросами,
пытются чем-либо
помешать окружающим
(бросются под
ноги, толкают,
хватают за
одежду). Отмечаются
элементы регресса
поведения (
едят стоя, без
ложки, отплевывая
и чавкая). В таком
состоянии они
то веселы, не
к месту смеясь
и гогоча, то
хныкают и визжат
или рыдают и
воют, то становятся
злобными и
агрессивными.
Чаще встречается
в молодом возрасте
при шизофрении.Не
редко сочетается
с кататоническим
с-м ( гебефренно-кататонический
синдром).
Импульсивное
– в виде внезапного
начала. Чаще
это вариант
кататонического
возбуждения.
Истерическое—
всегда спровоцировано
ситуацией (
психогенная
обусловленность)
и носит демонстративный
характер в виде
разнообразных
гиперкинезов,
вплоть до иммитации
эпилептического
припадка. ( подробнее
в разделе об
истерии)
Аффективно-шоковое
( реактивный
психоз)- в ситуации
массивной
угрозы жизни
( подробнее в
соответсвующем
разделе).
Для быстрого
купирования
самого психомоторного
возбуждения
чаще всего
применяют
препараты с
седативным
эффектом:
нейролептики
( например аминазин,
тизерцин),
транквилизаторы
( реланиум,
седуксен),
оксибутират
натрия и др. в
виде инъекций.
При
кататоническом,
галлюцинаторном,
бредовом,
маниакальном
возбуждениях
сочетают с
нейролептиками
с антипсихотической
активность
( галоперидол)
и чаще вводят
смесь , состоящую
из 2-4 мл аминазитна
и 2-4 мл гадоперидола.
Ступорозные
состояния
так же отличаются
большой вариабельностью.
Кроме описанных
кататонического
и депрессивного
выделяют следующие
варианты.
Галлюцинаторный,
бредовой,
истерический,
аффективно-шоковый,апатический,
коматозный.
Подробнее о
них смотрите
в соответсвующих
темах.
Контрольные
вопросы.
Дайте
общую характеристику
волевых процессов.Как
классифицируются
расстройства
волевой сферы?В
чем особенность
кататонического
синдрома?Какие
разновидности
кататонического
синдрома вы
знаете?В
чем важность
оценки характера
двигательных
( психомоторных)
расстройства?
Какова их
разновидность?
Расстройства
влечений
Эти
нарушения, так
же как характерологические
аномалии,
проявляются
главным образом
поведенческими
расстройствами.
Чаще всего они
представлены
в качестве
симптомов
какого-либо
психического
заболевания,
однако могут
быть рассмотрены
и как самостоятельная
данность. Общей
чертой импульсивных
действий и
влечений является
то, что они
характеризуются
повторяющимися
поступками
без ясной
рационализации
мотивации,
которые в целом
противоречат
интересам
самого больного
и других людей.
Импульсивные
действия чаще
всего представляют
собой симптом
тяжелого психического
заболевания.
Они характеризуются
внезапностью,
возникают
спонтанно и
не контролируются
сознанием.
Больные совершают
немотивированные
агрессивные
и аутоагрессивные
поступки, пытаются
куда-то бежать
или совершать
какие-либо иные
неадекватные
действия.
Импульсивные
влечения также
характеризуются
не контролируемым
рассудком
стремлением
к совершению
действий, поведению,
не вытекающему
из установок
личности и
часто не только
не совместимыми
с интересами
больного, но
и опасными
своими последствиями.
Патологическая
склонность
к азартным
играм (F63.0)
последнее время
встречается
наиболее часто.
Пациенты испытывают
неодолимое
влечение к
посещению
казино, залов
игровых автоматов
и т.п., где из раза
в раз проигрывают
имеющуюся
наличность.
Неконтролируемое
чувство азарта
заставляет
делать это
вновь и вновь,
в ущерб работе,
учебе, семье,
другим интересам.
Чтобы расплатиться
с долгами или
добыть деньги
для игры, пациенты
не останавливаются
ни перед чем
вплоть до откровенной
лжи и правонарушений.
Патологические
поджоги (пиромания)
(F63.1) – непреодолимое
и неосознанное
стремление
к поджогам
собственности
или других
объектов без
очевидных
мотивов.
Патологическое
воровство
(клептомания)
(F63.2) – непреодолимое
влечение к
краже предметов,
что не связано
с необходимостью
в них или материальной
выгодой.
Дромомания
— стремление
к бродяжничеству.
Без какой-либо
осознанной
цели больные
оставляют
семью, работу
и, часто даже
не имея необходимых
средств, уходят
из дома, отправляются
в поездку и
т.п.
Дипсомания
– непреодолимое
влечение к
употреблению
алкоголя. Обычно
носит запойный
приступообразный
характер. В
межприступные
периоды может
наблюдаться
абсолютное
воздержание
и отсутствие
даже психической
зависимости
от спиртных
напитков (в
отличие от
запойного
пьянства и
алкоголизма).
К этой
рубрике также
примыкают
нарушения
идентификации
пола (F64) и
расстройства
сексуального
предпочтения
(F65). В первом
случае отмечается
поведение, не
соответствующее
биологическому
полу пациента,
стремление
носить одежду
противоположного
пола (трансвестизм),
чувство полового
дискомфорта
с желанием
подвергнуться
гормональному
или хирургическому
лечению. Во
втором случае
речь идет об
изменении
способа получения
сексуального
удовлетворения
(эксгибиционизм,
садизм, мазохизм),
либо объекта
полового влечения
(педофилия,
зоофилия,
геронтофилия,
некрофилия).
Гомосексуализм
и бисексуализм
в МКБ-10 не рассматриваются
в качестве
расстройства,
однако эти
варианты сексуальной
ориентации
могут обусловливать
проблемы для
индивидуума
и поэтому подлежат
соответствующей
кодировке
(F66.х0, х1, х2).
Грубые
нарушения
сексуального
поведения чаще
всего наблюдаются
психопатических
личностей и
умственно
отсталых, а
также при тяжелых
психических
заболеваниях
(шизофрения,
эпилепсия,
старческое
слабоумие).
Источник
Волевые расстройства – это симптомы нарушения целенаправленности деятельности, представленные ослаблением, отсутствием, усилением и извращением произвольной активности. Гипербулия проявляется необычайной решимостью, скоропалительными действиями. Гипобулия представляет собой патологическое снижение волевых способностей, сопровождающееся вялостью, пассивностью, неспособностью выполнять задуманное. При абулии определяется полная утрата желаний и побуждений. Варианты парабулии – ступор, стереотипии, негативизм, эхопраксия, эхолалия, каталепсия. Диагностика выполняется при помощи беседы и наблюдения. Лечение медикаментозное и психотерапевтическое.
Общие сведения
Воля – психическая функция, обеспечивающая способность человека сознательно управлять своими эмоциями, мыслями и поступками. Основой целенаправленной активности является мотивация – совокупность потребностей, побуждений, желаний. Волевой акт разворачивается поэтапно: формируется побуждение и цель, осознаются пути достижения результата, разворачивается борьба мотивов, принимается решение, осуществляется действие. При нарушении волевого компонента происходит снижение, усиление или искажение этапов. Распространенность волевых расстройств неизвестна ввиду того, что легкие отклонения не попадают в поле зрения врачей, а более выраженные встречаются при широком круге заболеваний – неврологических, психических, общесоматических.
Волевые расстройства
Причины
Легкие волевые нарушения рассматриваются как особенности эмоционально-личностной сферы, обусловленные типом высшей нервной деятельности, условиями воспитания, характером межличностных взаимоотношений. Так, например, часто болеющие дети оказываются в ситуации гиперопеки со стороны родителей, учителей, сверстников, в итоге их волевые качества ослабляются. Причинами выраженных изменений воли являются:
- Депрессивные расстройства. Снижение воли вплоть до полного отсутствия побуждений наблюдается при эндогенной депрессии. При невротических и симптоматических формах сохраняется интенция, но реализация действия затормаживается.
- Шизофрения. Ослабление волевых операций – характерная особенность шизофренического дефекта. Пациенты при шизофрении внушаемы, впадают в кататонический ступор, склонны к стереотипиям и эхолалиям.
- Психопатические расстройства. Расстройства воли могут быть результатом неправильного воспитания, заостренных черт характера. Зависимость от окружающих, неуверенность и подчиняемость определяется у лиц с тревожно-мнительными, истероидными чертами, склонных к алкоголизму и наркомании.
- Маниакальные состояния. Повышенное стремление к деятельности, высокая скорость принятия решений и их реализации диагностируется у людей с биполярным аффективным расстройством в фазе мании. Также выраженные симптомы развиваются при истерических приступах.
- Органические патологии мозга. Поражение ЦНС сопровождается снижением всех компонентов волевой активности. Гипобулия, абулия обнаруживаются при энцефалитах, последствиях ЧМТ и интоксикаций.
Патогенез
Нейрофизиологической базой волевых расстройств является изменение сложных взаимодействий различных мозговых структур. При поражении или недоразвитии лобных отделов возникает нарушение целенаправленности, снижение способности планировать и контролировать сложные действия. Пример – подростки, имеющие множество желаний, потребностей, энергии к их удовлетворению, но не обладающие достаточным упорством и настойчивостью. Патология пирамидного пути проявляется невозможностью совершения произвольных действий – возникают параличи, парезы, тремор. Это физиологический (не психический) уровень изменения произвольности.
Патофизиологической основой расстройств воли может стать дисфункция или поражение ретикулярной формации, обеспечивающей энергетическое снабжение корковых структур. В таких случаях нарушается первый этап волевого акта – формирование побуждений и мотивации. У пациентов с депрессией и органическими поражениями ЦНС снижен энергетический компонент, они не хотят действовать, не имеют целей и потребностей, побуждающих к активности. Маниакальные больные, наоборот, чрезмерно возбуждены, идеи быстро сменяют друг друга, а планирование, контроль деятельности оказываются недостаточными. При шизофрении происходит искажение иерархии мотивов, изменение восприятия и мышления затрудняет планирование, оценку и контроль действий. Энергетические процессы снижены либо повышены.
Классификация
Нарушения волевых актов относятся к патологии эффекторного звена – системы, осуществляющей передачу информации из ЦНС к исполнительным системам. В клинической практике принято классифицировать данные расстройства по характеру симптомов: гипобулия (ослабление), абулия (отсутствие), гипербулия (усиление) и парабулия (искажение). Согласно этапам произвольного акта, выделяют семь групп волевых патологий:
- Расстройство произвольных актов. Человек не может выполнять действия, результат которых неочевиден или отдален во времени. В частности, он не может обучаться сложным навыкам, накапливать деньги для крупных покупок в будущем, совершать альтруистические поступки.
- Расстройство преодоления препятствий. Совершению задуманного могут мешать физические преграды, социальные условия, новизна обстановки, необходимость поиска. Пациенты не могут прилагать усилия для преодоления даже незначительных трудностей, быстро отказываются от задуманного: при неудаче в экзаменах выпускники не пробуют повторно поступать в ВУЗы, депрессивные больные остаются без обеда, так как препятствием становится необходимость приготовления еды.
- Расстройство преодоления конфликта. В его основе лежит несовместимость действий, необходимость выбирать одну из целей. Клинически нарушение проявляется неспособностью осуществлять выбор, избеганием принятия решения, перекладыванием этой функции на окружающих людей или случай (судьбу). Для того чтобы начать хоть как-то действовать, больные совершают «ритуалы» – подбрасывают монетку, используют детские считалочки, связывают случайное событие с определенным вариантом решения (если проедет красная машина, пойду в магазин).
- Расстройство преднамеренности. Патологически изменяются сила, скорость или темп действия, нарушается торможение неадекватных двигательных и эмоциональных реакций, ослабляется организация психической деятельности и способность сопротивляться рефлекторным актам. Примеры: синдром автономной конечности с потерей контроля над моторикой руки, аффективная взрывчатость при психопатиях, препятствующая достижению цели.
- Расстройство с автоматизмами, навязчивостями. Патологически легко вырабатываются автоматизированные действия, теряется контроль над ними. Навязчивости воспринимаются как собственные либо чуждые. На практике это проявляется трудностями в изменении привычек: один маршрут до работы, одинаковые завтраки. При этом снижаются адаптивные способности, в изменяющихся условиях люди испытывают сильный стресс. Навязчивые мысли и действия невозможно изменить усилием воли. У больных шизофренией утрачивается контроль не только над поведением, но и собственной личностью (отчуждение Я).
- Расстройство мотивов и влечений. Искажено чувство первичного влечения, естественного побуждения на уровне инстинкта и целенаправленного акта. Изменяется представление о средствах и последствиях достижения цели, осознание произвольности как естественной способности человека. В данную группу включены психопатологические феномены при расстройствах пищевого поведения, сексуальной сферы.
- Расстройство прогностических функций. Больные имеют трудности предвосхищения результата и вторичных эффектов собственной деятельности. Симптомы вызваны снижением функции прогнозирования и оценки объективных условий. Таким вариантом расстройства частично объясняется гиперактивность и решительность подростков, маниакальных больных.
Симптомы волевых расстройств
Клиническая картина разнообразна, представлена усилением, искажением, ослаблением и отсутствием функций произвольности. Гипобулия – снижение волевой активности. Ослаблена сила мотивов, побуждений, затруднена постановка цели и ее удержание. Расстройство характерно для депрессий, продолжительных соматических болезней. Пациенты пассивные, вялые, ничем не интересуются, подолгу сидят или лежат, не меняя позы, не в состоянии начать и продолжить целенаправленное действие. Нуждаются в контроле лечения, постоянной стимуляции к выполнению простых бытовых задач.
Отсутствие воли называется абулией. Побуждения и желания полностью отсутствуют, больные абсолютно безучастны к происходящему, бездеятельны, ни с кем не разговаривают, не прилагают усилий для приема пищи, посещения туалета. Абулия развивается при тяжелой депрессии, шизофрении (апатоабулический синдром), сенильных психозах, поражении лобных долей мозга.
При гипербулии пациенты чрезмерно активны, полны идей, желаний, стремлений. У них определяется патологически облегченная решимость, готовность к действию без обдумывания плана и учета последствий. Больные легко вовлекаются в любые идеи, начинают действовать под влиянием эмоций, не согласуют свою активность с объективными условиями, задачами, мнениями других людей. При совершении ошибок не анализируют их, не учитывают в последующей деятельности. Гипербулия является симптомом маниакального и бредового синдрома, некоторых соматических заболеваний, может быть спровоцирована приемом лекарств.
Извращение воли представлено парабулиями. Они проявляются странными, нелепыми поступками: поеданием песка, бумаги, мела, клея (парорексиями), сексуальными перверсиями, тягой к поджогам (пироманией), патологическим влечением к воровству (клептоманией) или к бродяжничеству (дромоманией). Значительная часть парабулий – расстройства контроля моторики. Они входят в состав синдромов, характеризующихся нарушением движений и воли.
Распространенным вариантом является кататония. При кататоническом возбуждении развиваются внезапные приступы стремительного, необъяснимого неистовства либо ничем не мотивированные действия с неадекватностью аффекта. Восторженная экзальтированность больных быстро сменяется тревожностью, растерянностью, разорванностью мышления и речи. Основной симптом кататонического ступора – абсолютная обездвиженность. Чаще пациенты замирают сидя или лежа в позе эмбриона, реже – стоя. Реакции на окружающие события и людей отсутствуют, контакт невозможен.
Другая форма двигательно-волевых расстройств – каталепсия (восковая гибкость). Утрачивается произвольность активных движений, но наблюдается патологическая подчиняемость пассивным – любая приданная больному поза сохраняется в течение длительного времени.
При мутизме пациенты молчат, не устанавливают вербальный контакт при сохранности физиологического компонента речи. Негативизм проявляется бессмысленным противодействием, немотивированным отказом от выполнения целесообразных действий. Иногда он сопровождается противоположной активностью. Свойственен детям в периоды возрастных кризисов. Стереотипии – однообразные монотонные повторения движений или ритмичное повторение слов, словосочетаний, слогов. Пациенты с пассивной подчиняемостью всегда выполняют приказы окружающих независимо от их содержания. При эхопраксии наблюдается полное повторение всех действий другого человека, при эхолалии – полное или частичное повторение фраз.
Осложнения
При продолжительном течении и отсутствии лечения волевые расстройства могут стать опасными для здоровья и жизни больного. Гипобулические симптомы препятствуют выполнению профессиональной деятельности, становятся основанием для увольнения. Абулия приводит к потере веса, истощению организма, инфекционным заболеваниям. Гипербулия иногда является причиной противоправных действий, в результате которых пациентов привлекают к административной и уголовной ответственности. Среди парабулий наиболее опасным является извращение инстинкта самосохранения. Оно проявляется при тяжелом течении анорексии, развитии суицидального поведения и сопровождается риском летального исхода.
Диагностика
Основным методом обследования больных с волевыми расстройствами остается клинико-анамнестический анализ. Врачу-психиатру необходимо выяснить наличие неврологических заболеваний (изучение амбулаторных карт, выписок неврологов), психических расстройств и наследственной отягощенности. Сбор информации проводится в присутствии родственников, потому что сами больные не всегда способны поддерживать продуктивный контакт. В ходе диагностики врач дифференцирует расстройства произвольности с характерологическими чертами психастенического и возбудимого/гипертимного типа. В этих случаях отклонения эмоционально-волевых реакций являются результатом воспитания, встроены в структуру личности. К способам исследования волевой сферы относят:
- Клиническую беседу. При непосредственном общении с больным психиатр определяет сохранность критического отношения к заболеванию, способность к установлению контакта, поддержанию темы разговора. Для гипобулии характерна бедность речи, длительные паузы; для гипербулии – переспрашивание, быстрая смена направленности беседы, оптимистичный взгляд на проблемы. Больные с парабулиями предоставляют информацию искаженно, мотив их общения отличается от мотивов врача.
- Наблюдение и эксперимент. Для получения более разнообразной информации врач предлагает пациенту выполнить простые и сложные задания – взять карандаш и лист, встать и закрыть дверь, заполнить бланк. О расстройствах воли свидетельствуют изменения выразительности, точности и быстроты движений, степень активности и мотивированности. При гипобулических нарушениях выполнение задач затруднено, моторика замедлена; при гипербулических – скорость высокая, но целенаправленность снижена; при парабулиях ответы и реакции больного необычны, неадекватны.
- Специфические опросники. В медицинской практике применение стандартизированных методов исследования волевых отклонений не получило широкого распространения. В условиях судебно-психиатрической экспертизы используются вопросники, позволяющие в определенной мере объективизировать полученные данные. Примером такой методики является Нормативная шкала диагностики волевых расстройств. Ее результаты указывают на особенности волевых и аффективных отклонений, степень их выраженности.
Лечение волевых расстройств
Нарушения волевых функций лечатся в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной их возникновения. Подбором и назначением терапевтических мероприятий занимаются психиатр и невролог. Как правило, лечение проводится консервативно с применением медикаментозных средств, в отдельных случаях – психотерапии. Редко, например, при опухоли головного мозга, пациенту необходимо хирургическое вмешательство. Общая схема терапии включает следующие процедуры:
- Медикаментозное лечение. При снижении воли положительный эффект может быть достигнут применением антидепрессантов, психостимуляторов. Гипербулия и некоторые виды парабулий корректируются с помощью нейролептиков, транквилизаторов, седативных препаратов. Пациентам с органической патологией назначаются сосудистые препараты, ноотропы.
- Психотерапия. Индивидуальные и групповые сеансы эффективны при патологии волевой и аффективной сферы вследствие психопатических и невротических расстройств личности. Больным с гипобулией показаны когнитивные и когнитивно-бихевиоральные направления, психоанализ. Гипербулические проявления требуют освоения релаксации, саморегуляции (аутотренинг), повышения коммуникативных навыков, способности к сотрудничеству.
- Физиотерапия. В зависимости от преобладающих симптомов используются процедуры, стимулирующие либо снижающие активность нервной системы. Применяется терапия низкочастотными токами, массажи.
Прогноз и профилактика
При своевременном обращении к врачу и строгом выполнении его назначений прогноз волевых расстройств благоприятен – больные возвращаются к привычному образу жизни, частично или полностью восстанавливается способность регулировать собственные действия. Предотвратить нарушения достаточно сложно, профилактика основывается на предупреждении причин – психических заболеваний, поражений ЦНС. Стать более устойчивым в психоэмоциональном плане помогает соблюдение здорового образа жизни, составление правильного режима дня. Еще один способ профилактики расстройств – регулярные обследования с целью раннего выявления болезни, профилактический прием медикаментов.