Синдромы при травмах грудной клетки

Повреждения грудной клетки

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Повреждения грудной клетки

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Источник

АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При повреждении грудной клетки возникает 2 группы симптомов — непосредственно связанные с повреждением органов грудной клетки и общие симптомы.

Непосредственно связаны с повреждением органов грудной клетки:

Кашель — необходимо выяснить характер кашля — болезненный или безболезненный, периодический или постоянный, сухой или с выделением мокроты. Кашель грубый, лающий м.б. при инородном теле в трахее или её сдавлении. Сухой мучительный кашель — инородное тело в бронхах, при сдавлении их при пневмотораксе.

Мокрота — кровянистая, с прожилками крови — при лёгочном кровотечении.

Боль в груди — резкая боль с локализацией в месте прорыва плевры при пневмотораксе. Сильная боль с ограничением экскурсии грудной клетки — при переломах рёбер, переломе грудины. Боль загрудинного характера при патологии средостения, травме сердца. Боль, связанная с межрёберной невралгией и переломами рёбер, выявляется уже при поверхностной пальпации. При поражении диафрагмальной плевры отмечается положительный симптом Мюсс-Георгиевского — при надавливании между ножками кивательной мышцы возникает боль. Сдавление грудной клетки с боков вызывает передаточную боль при переломах рёбер в передних и задних отделах, а давление на грудину вызывает боль при боковых переломах рёбер. При переломе одного ребра — локальная болезненность.

Бледность, цианотичность кожи и слизистых.

Участие в акте дыхания шейных мышц, мышц межрёберных промежутков, набухание шейных вен.

Асимметрия грудной клетки с признаками западения, уплощения или выпячивания одной из её половин при травме.

Подкожная эмфизема — при переломах рёбер, носит локальный характер, не прогрессирует.

Эмфизема в области шеи и лица – при эмфиземе средостения, быстро прогрессирует.

Одышка — при инородном теле в бронхах — постоянный характер, периодически усиливаясь при определённых положениях.

Перкуторные признаки — обязательно надо проводить сравнительную перкуссию на симметричных участках. Притупление звука м. говорить об уменьшении воздушности лёгочной ткани, накоплении жидкости в плевральной полости. Коробочный звук — при образовании в лёгком полости или о пневмотораксе. При ранении сердца перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости за счёт растяжения перикарда кровью (гемоперикардиум).

Аускультативные признаки — жёсткое дыхание — в результате изменения просвета бронхов, при уплотнении ткани лёгкого. Ослабленное дыхание над частью лёгкого или над всей его поверхностью при пневмотораксе, гемотораксе. Дыхание м. вообще не прослушиваться при спадении лёгкого или его смещении.

Общие симптомы — повышение температуры, слабость.

Таким образом, ведущими симптомами при травме груди являются боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), ослабление или отсутствие дыхательных шумов над лёгкими, а также перкуторно определяемое расширение сердца и глухость его тонов.

Ведущие синдромы при травме грудной клетки:

Обструкция дыхательных путей инородным телом — вызывается скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также вследствие травмы челюстей и повреждения гортани. Характерен грубый лающий кашель при инородном теле в трахее, сухой мучительный кашель при инородном теле в бронхах, беспокойное поведение пациента, чувство удушья, лицо багровое, липкий пот. При травматизации инородным телом слизистой — мокрота с примесью крови.

Открытый пневмоторакс — при проникающих ранениях грудной клетки, при этом повреждения внутренних органов м. и не быть. Во время дыхательных экскурсий воздух свободно выходит в плевральную полость, что ведёт к спадению (коллабированию) лёгкого. Состояние больного тяжёлое, выраженная бледность кожи и слизистых, одышка, тахикардия, частое поверхностное дыхание, кашель, боли в груди, подкожная эмфизема. Грудная клетка асимметрична, на стороне поражения нет дыхательных движений, аускультатитвно — дыхания нет, перкуторно — корбочный звук на всей стороне поражения. При наличии раневого отверстия — алая пенистая кровь со свистящим выхождением воздуха.

Закрытый пневмоторакс — воздух, поступивший в плевральную полость, остаётся в ней, количество воздуха обычно невелико. Состояние средней тяжести, бледность, одышка, перкуторно — коробочный звук в верхних отделах грудной клетки, аускультативно — ослабление дыхания на стороне поражения.

Напряжённый пневмоторакс — повреждение трахеи, крупных бронхов, множественные разрывы паренхимы лёгких. Воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, а при выдохе раневой канал спадается и воздух скапливается в плевральной полости, смещая средостение в здоровую сторону. На первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, цианоз кожи и слизистых, резкая одышка, тахикардия, повышение АД и снижение пульсового давления. При осмотре — межрёберные промежутки расширены, дыхательные движения на поражённой стороне ослаблены или отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются, а на противоположной стороне резко ослаблены, тоны сердца глухие и неритмичные. Голосовое дрожание на стороне поражения резко ослаблено или отсутствует. Нередко регистрируется смещение сердечной тупости в здоровую сторону.

Гемоторакс — резкая слабость, стеснение и боли в груди. Общие симптомы для любой кровопотери. Общее состояние тяжёлое, резкая бледность, гипотензия, тахикардия, пульс частый, сниженного наполнения. Перкуторно — притупление звука соответственно уровню крови в плевральной полости, ослабление и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, ослабление или отсутствие голосового дрожания.

Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой — предполагается в случае расположения раны в проекции сердца (зоны вероятного ранения сердца являются область между II и VIII рёбрами между левой передней подмышечной и правой срединно-ключичной линиями, опасной зоной – от IV до VII ребра между левой срединно-ключичной и левой грудинной линиями.). Клиника — цианоз кожи лица и шеи, набухание подкожных вен шеи, частый и слабый пульс на периферических артериях, резкое снижение АД и пульсового давления, расширение абсолютной сердечной тупости и глухость сердечных тонов. При истинном разрыве сердца пострадавшие погибают на месте.

Эмфизема средостения — при повреждениях трахеи, бронха или лёгкого, при проникновении воздуха через разрыв медиастинальной плевры. Воздух, попавший в средостение, затем проникает в подкожную клетчатку шеи и головы. Шея и голова увеличиваются в объёме, лицо отёчное и одутловатое. При пальпации определяется крепитация, обусловленная наличием воздуха в мягких тканях. Если давление в средостении повышается, то появляется опасность компрессии верхней полой и лёгочной вен с возможной экстракардиальной тампонадой сердца. Клиника — дополнительно к картине эмфиземы шеи и головы добавляется чувство страха, выраженная одышка, цианоз лица и шеи, нитевидный частый пульс.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 5893 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

Источник