Синдромы при поражении мозолистого тела

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучению симптомов локального поражения МТ уделялось мало внимания. Единственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого тела имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое (а тем более сосудистое) поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.

Развитие нейрохирургии привело к тому, что функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводилась полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным локальным повреждением мозолистого тела.

В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.

Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется только в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит, и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Важно отметить, что в основе аномии не лежат расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран из группы других предметов либо с помощью осязания, либо зрительно. Описанный феномен может касаться называния не только предметов, но и букв.

Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что она имеет односторонний характер, т.е. при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа.

Второй синдром поражения МТ — синдром дископии-дис- графии. Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной

деятельности, является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка — только левой рукой (см. рис. 1, 2).

Верстальщик, в рисунках 1 и 2 перепутаны надписи над рисунками: над левой половиной рисунка должна быть надпись «Левая рука», а над правой «Правая рука».

Рис. 1. Синдром дископии-дисграфии после операции на задних отделах мозолистого тела

Рис. 2. Динамика письма и рисунка после операции на задних отделах мозолистого тела

Описанные здесь синдромы частичных комиссуротомий в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым в клиническом эксперименте нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях — дихоти- ческом прослушивании и определении времени двигательной реакции — можно было отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.

В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейроп- сихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т.е. поступающих в правое полушарие мозга. Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики в отношении не только дисфункции межполушарных связей в целом, но и локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах. Необходимо отметить, что в отличие от представленных в зарубежных источниках случаев с полной комиссуротомией, у описанных в этом разделе больных все послеоперационные симптомы расщепленного мозга регрессировали в течение 4—6 недель. При этом скорость восстановления разных ВПФ различалась: письмо левой рукой нормализовалось в течение месяца, а рисунок правой рукой при улучшении только приблизился к норме (рис. 2).

В последнее время представления о межполушарных связях существенно расширились благодаря исследованиям морфо- и функциогенеза межполушарного взаимодействия в детском возрасте, а также в связи с возможностями нейроинтроскопии мозга по выявлению изолированных сосудистых очагов. К межполушарным комиссурам относят диэнцефальные отделы, переднюю комиссуру и комиссуру таламуса. В частности, при верифицированном поражении последнего могут возникать трудности переноса позы с одной руки на другую на основе только кинестетической афферентации. Это подтверждает ранее высказывавшееся предположение о таламусе как о сенсорном процессоре, реализующем синтез и перевод информации в другое полушарие на основе межталамических связей.

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается.

Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левоеполуполе зрения, информация поступает в теменные иди затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа.

Второй синдром поражения МТ – синдром «дископии-дисграфии». Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой)рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности является смена руки при выполнении заданий.

Понятия и виды афазии

Афазия – нарушение уже сформировавшейся речи , возникающее при локальных поражениях коры левого полушария ( у правшей) и представляющее собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

Классификацию нарушений речи, предложенная А. Р. Лурия. Он выделил семь форм афазий.

1. Сенсорная афазия характеризуется нарушением фонематического слуха.

2. Акустико-мнестическая афазия выражается в том, что больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал.

3. Оптико-мнестическая афазия выражается в том, что больные не могут правильно назвать предмет, а пытаются описать предмет и его функциональное назначение. Больные не могут нарисовать даже элементарные объекты, хотя графические движения у них остаются сохраненными.

4. Афферентная моторная афазия связана с нарушением поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речи.

5. Семантическая афазия характеризуется нарушением понимания предлогов, слов и словосочетаний, в которых отражаются пространственные отношения.

6. Моторная эфферентная афазия выражается в том, что больной не может произнести ни слова или в устной речи больного остается одно слово, которое применяется в качестве замены всех остальных слов.

7. Динамическая афазия проявляется в бедности речевых высказываний, отсутствии самостоятельных высказываний и односложности в ответах на вопросы.

Отметим, что из рассмотренных выше видов расстройств речи первые пять взаимосвязаны с выпадением слухового, зрительного, кинестетического звеньев речи, которые по-другому называются афферентными звеньями. Остальные два типа афазий связывают с выпадением эфферентного звена.

Сенсорная афазия

Афазия (от греч. а – отрицание, phasis – речь) – полная или частичная утрата речи, обусловленная очаговыми поражениями головного мозга: сосудистыми нарушениями, воспалительными заболеваниями мозга (энцефалиты, абсцессы), черепно-мозговыми травмами.

Сенсорная афазия возникает при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи, но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании.

В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазии (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т.е. восприятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.