Синдромы при остром миелобластном лейкозе
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — термин, который объединяет ряд острых миелолейкозов, характеризующихся развитием сбоев в механизме созревания миелобластов.
На ранних этапах развития болезнь проявляется бессимптомно и диагностируется слишком поздно.
Чтобы выявить лейкоз своевременно, необходимо знать, что это такое, какие симптомы говорят о начале развития заболевания и какие факторы влияют на его возникновение.
Код МКБ-10
Код заболевания — C92.0 (Острый миелобластный лейкоз, относится к группе миелоидных лейкозов)
Что это такое?
ОМЛ — злокачественная трансформация, охватывающая миелоидный росток кровяных клеток.
Пораженные кровяные тельца постепенно заменяют здоровые, и кровь перестает полноценно выполнять свою работу.
Это заболевание, как и другие типы лейкозов, именуют раком крови в повседневном общении.
Слова, из которых состоит это определение, дают возможность понять его лучше.
Лейкоз. При лейкозе измененный костный мозг начинает активно вырабатывать лейкоциты — кровяные элементы, которые ответственны за поддержание иммунной системы — с патологической, злокачественной структурой.
Они замещают собой здоровые лейкоциты, проникают в разные части организма и формируют там очаги поражения, схожие со злокачественными новообразованиями.
Отличия здоровой крови от больной лейкозом
Миелобластный. При ОМЛ начинается избыточное продуцирование пораженных миелобластов — элементов, которые должны превратиться в одну из разновидностей лейкоцитов.
Они вытесняют здоровые элементы-предшественники, что приводит к дефициту других кровяных клеток: тромбоцитов, эритроцитов и нормальных лейкоцитов.
Острый. Это определение говорит о том, что продуцируются именно незрелые элементы. Если пораженные клетки находятся в зрелом состоянии, лейкоз называется хроническим.
Острый миелобластоз отличается стремительным прогрессированием: миелобласты в крови разносятся по организму и вызывают тканевую инфильтрацию.
Лейкоз
Симптомы
Обычно ОМЛ развивается у взрослых и пожилых людей. Ранние стадии миелобластной лейкемии характеризуются отсутствием ярко выраженной симптоматики, но, когда заболевание охватило организм, возникают серьезные нарушения многих функций.
Гиперпластический синдром
Развивается из-за тканевой инфильтрации под действием лейкоза. Разрастаются периферические лимфоузлы, увеличивается селезенка, нёбные миндалины, печень.
Поражаются лимфоузлы области средостения: если они разрастаются значительно, то передавливают верхнюю полую вену.
Кровоток в ней нарушается, что сопровождается возникновением отечности в зоне шеи, учащенного дыхания, синюшности кожных покровов, набуханием сосудов на шее.
Также поражаются десна: появляется стоматит Венсана, который характеризуется развитием тяжелых симптомов: десны отекают, кровоточат и сильно болят, есть и ухаживать за полостью рта затруднительно.
Геморрагический синдром
Более половины больных имеют те или иные его проявления, развивается из-за острой нехватки тромбоцитов, при которой стенки сосудов истончаются, нарушается свертывание крови: наблюдаются множественные кровотечения — носовые, внутренние, подкожные, которые долгое время не удается остановить.
Увеличивается риск геморрагического инсульта — кровоизлияния в мозг, при котором летальность составляет 70-80%.
На ранних стадиях острого миелобластного лейкоза нарушение свертываемости проявляется в виде частых носовых кровотечений, кровоточивости десен, синяков на разных частях тела, которые появляются от незначительных воздействий.
Анемия
Характеризуется появлением:
- Выраженной слабости,
- Быстрой утомляемости,
- Ухудшением трудоспособности,
- Раздражительности,
- Апатии,
- Частых болей в голове,
- Головокружений,
- Обмороков,
- Стремления есть мел,
- Сонливости,
- Болей в области сердца,
- Бледности кожи.
Затруднена даже незначительная физическая активность (наблюдается сильная слабость, учащенное дыхание). Волосы при анемии часто выпадают, ногти ломкие.
Интоксикация
Температура тела повышена, вес падает, аппетит пропадает, наблюдается слабость и избыточное потоотделение.
Начальные проявления интоксикации наблюдаются на начальных этапах развития заболевания.
Нейролейкоз
Если инфильтрация затронула мозговые ткани, это ухудшает прогноз.
Наблюдается следующая симптоматика:
- Многократная рвота,
- Острая боль в голове,
- Эпиприступы,
- Обмороки,
- Внутричерепная гипертензия,
- Сбои в восприятии реальности,
- Нарушения слуха, речи и зрения.
Лейкостазы
Развиваются на поздних стадиях заболевания, когда количество пораженных миелобластов в крови становится выше 100000 1/мкл.
Кровь густеет, ток крови становится медленным, нарушается кровообращение во многих органах.
Мозговой лейкостаз характеризуется возникновением внутримозговых кровотечений. Нарушается зрение, возникает сопорозное состояние, кома, возможен летальный исход.
При легочном лейкостазе наблюдается учащенное дыхание (возможно возникновение тахипноэ), озноб, повышение температуры. Количество кислорода в крови сокращается.
При остром миелобластном лейкозе иммунная система крайне уязвима и не способна защищать организм, поэтому высока восприимчивость к инфекциям, которые протекают тяжело и с массой опасных осложнений.
Причины
Точные причины развития ОМЛ неизвестны, но существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития заболевания:
- Радиационное облучение. В группе риска люди, которые взаимодействуют с радиоактивными материалами и приборами, ликвидаторы последствий ЧАЭС, пациенты, проходящие лучевую терапию при другом онкологическом заболевании.
- Генетические заболевания. При анемии Факони, синдромах Блума и Дауна риск развития лейкоза увеличивается.
- Воздействие химических веществ. Химиотерапия при лечении злокачественных заболеваний негативно воздействует на костный мозг. Также вероятность повышается при хроническом отравлении ядовитыми веществами (ртуть, свинец, бензол и прочие).
- Наследственность. Люди, близкие родственники которых страдали лейкозами, также могут заболеть.
- Миелодиспластический и миелопролиферативный синдромы. Если лечение одного из этих синдромов будет отсутствовать, заболевание может трансформироваться в лейкоз.
У детей крайне редко фиксируется этот тип лейкоза, в группе риска — люди старше 50-60 лет.
Формы ОМЛ
Миелобластная лейкемия имеет ряд разновидностей, от которых зависит прогноз и тактика лечения.
| Название и классификация по FAB | Описание |
| ОМЛ с незначительной дифференциацией (М0). | Низкая восприимчивость к химиотерапевтическому лечению, легко приобретает резистентность к ней. Прогноз неблагоприятный. |
| ОМЛ без созревания (М1). | Отличается стремительным прогрессированием, бластные клетки содержатся в большом количестве и составляют порядка 90%. |
| ОМЛ с созреванием (М2). | Уровень моноцитов при этой разновидности — менее 20%. Не меньше 10% миелобластных элементов развиваются до стадии промиелоцитов. |
| Промиелоцитарный лейкоз (М3). | В костном мозгу интенсивно накапливаются промиелоциты. Относится к наиболее благоприятным по течению и прогнозу лейкозам — в течение 10-12 лет живут не менее 70%. Симптоматика схожа с остальными разновидностями ОМЛ. Лечится с применением оксида мышьяка и третиноина. Средний возраст заболевших — 30-45 лет. |
| Миеломоноцитарный лейкоз (М4). | Диагностируется у детей чаще, чем другие разновидности заболевания (но в целом ОМЛ в процентном соотношении, по сравнению с другими типами лейкозов, выявляется у детей редко). Лечится с применением интенсивной химиотерапии и пересадки стволовых клеток (ТГК). Прогноз неблагоприятный — показатели выживаемости в течение пяти лет — 30-50%. |
| Монобластный лейкоз (М5). | При этой разновидности в костном мозгу содержится не менее 20-25% бластных элементов. Лечится химиотерапией и ТГК. |
| Эритроидный лейкоз (М6). | Редко встречающаяся разновидность. Лечится с применением химиотерапии и пересадки стволовых клеток. Прогноз неблагоприятный. |
| Мегакариобластный лейкоз (М7). | Этой разновидности ОМЛ подвержены люди с синдромом Дауна. Характеризуется быстрым течением и низкой восприимчивостью к химиотерапии. Детские формы болезни чаще текут благоприятно. |
| Базофильный лейкоз (М8). | Чаще встречается в детском и юношеском возрасте, прогноз жизни М8 неблагоприятный. Помимо злокачественных элементов, в крови выявляются аномальные элементы, которые затруднительно выявить без специального оборудования. |
Также, помимо упомянутых разновидностей, существуют и другие редкие виды, не внесенные в общую классификацию.
Диагностика
Острая лейкемия выявляется с применением ряда диагностических мероприятий.
Диагностика включает в себя:
- Развернутый анализ крови. С его помощью выявляется содержание в крови бластных элементов и уровень остальных кровяных телец. При лейкемии обнаруживается избыточное количество бластов и сниженное содержание тромбоцитов, зрелых лейкоцитов, эритроцитов.
- Взятие биоматериала из костного мозга. Применяется для подтверждения диагноза и проводится после проведенных обследований крови. Этот метод применяется не только в процессе диагностики, но и на протяжении лечения.
- Биохимический анализ. Дает информацию о состоянии органов и тканей, содержании различных ферментов. Этот анализ назначается для получения развернутой картины поражения.
- Другие виды диагностики: цитохимическое исследование, генетическое, УЗИ селезенки, брюшной полости и печени, рентген зоны груди, диагностические мероприятия для выявления степени поражения головного мозга.
Могут быть назначены и другие методы диагностики, в зависимости от состояния пациента.
Лечение
Лечение ОМЛ включает применение следующих методов:
- Химиотерапия. Медикаменты воздействуют на клетки, подавляя их активность и размножение. Ключевой метод лечения лейкемии.
- Консолидация. Лечение, назначаемое во время ремиссии, нацелено на снижение вероятности рецидива.
-
Трансплантация стволовых клеток. Пересадка костного мозга при лейкозе применяется при лечении больных младше 25-30-летнего возраста и необходима в тех ситуациях, когда заболевание течет неблагоприятно (наблюдается нейролейкоз, концентрация лейкоцитов крайне высока). Пересаживаются либо собственные клетки, либо донора. Обычно донорами становятся близкие родственники. - Дополнительная терапия. Восстанавливает состояние крови, включает введение кровяных элементов.
Также может быть применена иммунотерапия — направление, использующее иммунологические препараты.
Применяются:
- Медикаменты на основе моноклональных антител,
- Адаптивная клеточная терапия,
- Ингибиторы контрольных точек.
При таком диагнозе, как острый миелолейкоз, продолжительность лечения составляет 6-8 месяцев, но может быть увеличена.
Прогноз жизни
Прогноз зависит от следующих факторов:
- Типа ОМЛ,
- Чувствительности к химиотерапии,
- Возраста, пола и состояния здоровья пациента,
- Уровня лейкоцитов,
- Степени вовлеченности головного мозга в патологический процесс,
- Продолжительности ремиссии,
- Показателей генетического анализа.
Если заболевание чувствительно к химиотерапии, концентрация лейкоцитов умеренная, а нейролейкоз не развился, прогноз положительный.
При благоприятном прогнозе и отсутствии осложнений выживание в течение 5 лет составляет более 70%, частота рецидивов менее 35%. Если состояние пациента осложнено, то выживаемость равняется 15%, при этом рецидивировать состояние может в 78% случаев.
Чтобы своевременно выявить ОМЛ, необходимо регулярно проходить плановые медицинские обследования и прислушиваться к организму: частые кровотечения, быстрая утомляемость, возникновение синяков от небольшого воздействия, длительное беспричинное повышение температуры могут говорить о развитии лейкоза.
Видео: Острый миелолейкоз
Загрузка…
Источник
Гематолог
Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Гематология»
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Контакты: ivanova@cardioplanet.ru
Острый миелобластный лейкоз является заболеванием крови, которое гематологи относят к злокачественным. Самая большая проблема онкологической патологии в том, что конкретный очаг найти невозможно. Поражен определенный пласт клеток. Болезнь имеет системный характер. Лечить ее можно только путем химиотерапии. Выявляется ОМЛ у лиц разных возрастов, но наиболее уязвимы школьники и пожилые.
В чем суть болезни
Кровь – особая среда, в которой есть жидкая часть (плазма) и клеточные элементы. Клетки созревают в костном мозге. Этот процесс протекает постоянно, он саморегулирующийся. Они находятся в разной степени развития. У каждой разновидности – своя «клетка-предшественница». Через ряд стадий, трансформаций получаются зрелые формы, выполняющие свою функцию полноценно.
При миелобластном лейкозе на определенном этапе развития возникает поломка механизма созревания. Клетки перестают дифференцироваться или становятся более «специализированными». И в то же самое время процесс пролиферации (размножения) переходит в лавинообразный. Незрелых форм становится много. Это и есть субстрат заболевания, именуемого ОМЛ.
Причины и факторы риска
Самым обсуждаемым предрасполагающим фактором считается наследственность. Действительно, существует форма строго миелобластного лейкоза, о которой смело можно сказать, что она наследуется. Это «филадельфийская хромосома», возникающая вследствие неизвестных причин. Речь идет о мутации в ходе которой появляется транслокация (перенос) генетического материала с одной хромосомы на другую. В результате меняются процессы пролиферации и дифференцировки клеток гемопоэза (кроветворения). Заболевание передается по наследству, с полом не сцеплено.
Следующая группа факторов риска связана с радиоактивным излучением и радиацией в целом. Незначительные дозы, получаемые постоянно и системно, на гемопоэз не влияют. Но известен мутагенный эффект высоких доз. Особенно четко это видно на примере техногенных катастроф. В зоне риска врачи-рентгенологи, а также лица, которые проходили лучевую терапию, как часть лечения.
Среди мутагенных факторов немалую долю составляют химические соединения. Самое известное – бензол. Его онкогенные свойства уже не раз были доказаны. Из лекарственных средств тоже немало мутагенов. Например, Хлорамфеникол.
В сельском хозяйстве используются инсектициды для истребления насекомых, а также гербициды. Их роль в возникновении ОМЛ тоже возможна.
Из биологических факторов можно вспомнить некоторые онкогенные виды вирусов (например, Папова или лимфотропный).
Классификация
Лейкозы бывают острыми и хроническими. В первом случае он отражает так называемый лейкемический «провал», или отсутствие дифференцированных форм того или иного ростка клеток крови. В случае хронического лейкоза они есть, хоть и в небольшом количестве. Бластные формы могут быть вовсе не обнаружены.
Острый лейкоз также классифицируют по количеству лейкоцитов в крови в целом. Существуют следующие виды:
- лейкемический вариант – когда количество лейкоцитов превышает 100 000 000 клеток на литр или белокровие;
- сублейкемический лейкоз с содержанием белых клеток крови от 9 000 000 до 100 000 000 на литр;
- алейкемический вариант лейкоза не сопровождается изменением количества белых кровяных телец в целом;
- лейкопения более характерна для дебюта патологии, когда лейкоцитов определяется меньше установленной нормы (менее 4 000 000 на литр).
Отдельно различают ОМЛ на фоне известных генетических аномалий, лучевой терапии, синдрома Дауна.
Что происходит в организме при остром миелобластном лейкозе?
Бесконтрольный рост клеток миелоцитарного ряда приводит к повышению их количества. Кроме того, что их много, они незрелые, и свою функцию выполняют неполноценно. То есть снижается защита от инфекционных заболеваний. Менее выражены антиаллергические механизмы на фоне ОМЛ.
Миелобласты (именно так называют молодые формы клеток миелоцитарного ряда) как бы «вытесняют» представителей другого ростка. Это приводит к уменьшению количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и пластинок (тромбоцитов). Большое количество незрелых клеток приводит к изменению состава крови.
Излишек миелобластов рассеивается по разным тканям и органам, в основном паренхиматозным. Это некая форма метастазирования, как этот процесс принято называть у онкологов.
Клинические проявления ОМЛ
Заболевание очень редко выявляется на фоне специфических жалоб. Это большей частью находка во время очередного профилактического или диспансерного осмотра. У пожилых пациентов выявляют острый миелобластный лейкоз, когда они обращаются за медицинской помощью по поводу декомпенсации (ухудшения) течения основного сердечно-сосудистого заболевания.
В целом клиническую картину ОМЛ едва ли можно считать специфической. Существует 4 основных синдрома, проявления которых будут описаны ниже.
Анемический синдром
Анемией считают снижение уровня гемоглобина ниже нормального. У мужчин это 140–160 г/л, у женщин оптимально содержание этого белка на 20 единиц меньше. Еще один критерий для постановки анемического синдрома – снижение количества эритроцитов ниже 5,0 х 10000000000000/л.
Почему снижаются эритроциты и гемоглобин у больных с острым миелобластным лейкозом? Первый механизм связан с вытеснением клеток эритроидного ряда миелобластами, которых в крови и костном мозге очень много. Второй непосредственно вызван кровотечениями, генез которых связан с угнетением мегакариоцитарного ростка (формируется мало тромбоцитов).
Внешне обращает на себя внимание бледность кожи. Иногда цвет может приобретать зеленоватый оттенок. Покров сухой, шелушится. Страдают от анемии и производные кожного покрова. Ногти слоятся, становятся тусклыми. Волосы выпадают, секутся. Могут потерять характерный здоровый прежде вид, блеск. Эти симптомы чаще обнаруживают женщины.
Вышеперечисленные проявления относятся к так называемому гипоксическому синдрому. Он связан с недостаточным поступлением кислорода в периферические ткани и органы. Второй важный синдром при анемии – сидеропенический. Как видно из названия, есть недостаток железа.
Железо входит в состав многих ферментов, белков. Так, в условиях недостатка этого важного элемента появляются следующие жалобы:
- немотивированная утомляемость, усталость и слабость;
- снижение толерантности к привычному уровню физических нагрузок;
- головокружения;
- тошнота;
- недержание мочи и кала у пожилых.
Длительно существующая анемия утяжеляет течение проблем с сердцем, которые уже есть в организме. В частности, приводит к более быстрому изнашиванию из-за рефлекторной тахикардии (учащенному сердцебиению) и формирующейся быстрее, чем обычно недостаточности функции сердца. В целом гипоксия отражается на всех органах.
Особенно чутко на него реагирует мозг, почки. Здесь тоже можно обнаружить прогрессирование недостаточности функции с формированием дисциркуляторной энцефалопатии и хронической болезни почек (снижение уровня клубочковой фильтрации).
Геморрагический синдром
Снижение уровня тромбоцитов в крови – объяснимое последствие увеличения образования опухолевых клеток при остром миелобластном лейкозе. Как известно, они отвечают за фазу в свертывании крови. Ведь именно на тромбоцитах (на их мембранах) находится важный фактор – тромбопластин.
Тромбоцитарный гемостаз страдает при ОМЛ в рамках геморрагического синдрома. Клинически проявляется петехиальный или петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Иными словами, появляются точечные высыпания. Они возникают в местах, где давит одежда, а также где были инъекции, удары, ушибы. Даже после измерения артериального давления на месте, где плечо пережимала манжета, возникают точечные кровоизлияния.
При нажатии такие красные точки не исчезают. Тем самым, эта проба показывает, что воспалительного генеза в этом синдроме нет. Петехии – проявление скопления крови под кожей. Красные точечки оставляют после себя участки гиперпигментации. Но она сохраняется не более месяца.
Второй возможный тип кровоизлияния – петехиально-пятнистый. У больных острым миелобластным лейкозом видны синячки на коже даже после незначительных ударов. Они сначала синие, фиолетовые. Отцветая, кожный покров становится зеленовато-желтыми. Некоторое время также сохраняется более темный, гиперпигментированный участок кожного покрова.
При тяжелом течении острого миелоболастного лейкоза геморрагический синдром может реализоваться очень грозным осложнением – ДВС-синдромом. Возникают опасные кровотечения, которые остановить не всегда удается даже в условиях палаты интенсивной терапии.
Синдром инфекционных осложнений
Его возникновение связано с недостатком функционально зрелых лейкоцитов, в частности, гранулоцитов. Гранулоцитопения вызывает снижение иммунитета. Организму сложнее бороться с инфекциями, в том числе с условно-патогенными возбудителями, которые в обычных условиях болезни не вызывают.
У детей становятся частыми ангины, острые респираторные инфекции. Протекают они с осложнениями в виде бронхитов и даже пневмоний.
Нередко активируется болезнетворная флора в почках. Поэтому встречается острый пиелонефрит. У взрослых он протекает особенно тяжело с недостаточностью функции почек.
Интоксикационный синдром
Возникновение интоксикации связано с распадом опухолевых клеток в первую очередь. Вторая причина – атака микроорганизмов и вирусов. В итоге возникает температура субфебрильного или фебрильного (выше 38,5°С) уровня. Дети особо остро ощущают озноб. На пике подъема температуры тела возможны даже судороги. У взрослых тоже возникает жар, но переживают это они гораздо легче.
Нарастает слабость, утомляемость. Больные могут отмечать выраженное снижение аппетита. По этой причине теряется вес, на поздних стадиях возможна крайняя степень истощения – кахексия. Часто беспокоит тошнота и рвота.
Диагностика
В первую очередь выполняется общий анализ крови. Он должен быть развернутым. При остром миелобластном лейкозе отмечается лейкоцитоз. На этом фоне в лейкоформуле очевидны явные сдвиги. Бластов более, чем 20%. Количество гранулоцитов уменьшается (формируется агранулоцитоз). Базофилы, эозинофилы не встречаются вовсе. При анемии снижается число эритроцитов и содержание гемоглобина, а при геморрагическом синдроме уменьшается количество кровяных пластинок. Отмечается ускорение СОЭ.
В биохимическом анализе крови видно увеличение креатинина и мочевины, отражающие распад клеток. Это неизбежно отразится на работе почек. При метастатических очагах в печени повышается уровень печеночных трансаминаз, билирубина.
Для верификации диагноза необходима пункция костного мозга (стернальная) с последующим гистологическим, биохимическим и цитологическим исследованием. При острой миелобластном лейкозе количество бластных молодых клеток превышает 30%. Угнетен эритроидный и мегакариоцитарный ростки.
Биохимические реакции нужны для идентификации подтипа лейкоза. Исследуется пероксидазная и эстеразная активность. Дополняет спектр иммунологический метод. По обнаруженным антигенам идентифицируется вид лейкоза, подбирается специфическая терапия.
Для исключения наличия метастазов выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Необходим рентген легких, желательно в нескольких проекциях. При необходимости исследуют лимфатические узлы, если доктор заподозрил их увеличение.
Лечение
Патогенетически оправданно назначение химиотерапии. Потому что хирургические методы воздействия при лейкозах неактуальны. Исключение – трансплантация костного мозга.
В химиотерапии выделяют несколько важных и принципиально отличающихся друг от друга этапов. Первый и самый сложный – индукция ремиссии. Это агрессивные дозы цитостатиков, которые направлены на снижение уровня бластов.
Для закрепления эффекта назначается другой режим терапии – консолидация ремиссии. Те клетки, которые не удалось ликвидировать на прошлом этапе, должны быть уничтожены на этом.
Противорецидивная терапия – заключительная стадия. Назначается минимальная доза, чтобы не допустить появления в крови бластов. В химиотерапии используется Фторурацил, Меркаптопурин, Циклофосфан и Лейкеран.
При анемии выбирают препараты железа (Мальтофер, Десферал). При тяжелой степени показано переливание эритровзвеси. При снижении тромбоцитов вводится тромбоцитарная взвесь.
Иногда гематологи при лейкозах прибегают к гормонотерапии. Для лечения и профилактики бактериальных осложнений применяют антибиотики. При присоединении грибковой флоры эффективны антимикотики.
При развитии лейкемии (повышении уровня белых кровяных телец выше 100 000 000 на литр) назначаются препараты группы гидроксимочевины. При тошноте и рвоте рекомендуется Ондансентрон.
При остром миелобластном лейкозе прогноз зависит от типа заболевания. Пятилетняя выживаемость хуже в случае развития рака крови на фоне лечения лучевой терапией другого онкозаболевания. Он хуже поддается воздействию. Цифры могут быть неутешительны и при положительной тиризинкиназной, эстеразной активности при цитогенетическом обследовании.
Источник