Синдромы при многоузловом токсическом зобе

Эта болезнь иногда возникает у больных с запущенным нетоксическим зобом. Частота, с которой нетоксический зоб превращается в многоузловой токсический, не установлена. В неэндемичных по зобу районах этиологию многоузлового нетоксического зоба обычно установить не удается.

Следовательно, ничего нельзя сказать и о причинах его трансформации в токсический зоб. Общая черта многих многоузловых нетоксических зобов, даже в районах без дефицита йода, — пониженное содержание йода в тиреоглобулине, что может быть вызвано недостаточным поступлением йода в организм или дефектом включения йода в тиреоглобулин.

Патоморфологически многоузловой нетоксический и многоузловой токсический зобы не различаются. Однако при трансформации нетоксического зоба в токсический одна или несколько областей щитовидной железы приобретают функциональную автономность, то есть независимость от стимуляции ТТГ. Разбросанные автономные очаги обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, а со временем их число и размеры увеличиваются. Поэтому примерно у 25% эутиреоидных больных с многоузловым нетоксическим зобом обнаруживается признак функциональной автономности щитовидной железы: снижение или отсутствие реакции на тиролиберин. По данным сцинтиграфии, могут быть два варианта распределения автономных очагов. Чаще 123I накапливается диффузно, в очагах, разбросанных по щитовидной железе. Реже 123I накапливается в одном или нескольких хорошо различимых узлах, а остальная ткань железы не включает изотоп.

Гистологические и радиоавтографические исследования выявили значительную структурную и функциональную гетерогенность ткани железы, но четкого соответствия между структурными и функциональными особенностями нет. Как при эндемическом, так и при спорадическом многоузловом нетоксическом зобе прием йодидов может вызвать йодный тиреотоксикоз. Этот факт вполне согласуется с гипотезой о функциональной автономности щитовидной железы при многоузловом нетоксическом зобе.

Многоузловой токсический зоб — болезнь пожилых. По этой причине, а также из-за патофизиологических различий клиническая картина при многоузловом и диффузном токсическом зобе неодинакова. Прежде всего, при многоузловом токсическом зобе не бывает офтальмопатии Грейвса и претибиальной микседемы. Если у больного с многоузловым токсическим зобом возникла офтальмопатия Грейвса, это означает, что развитие автономных очагов в щитовидной железе сопровождалось скрытым аутоиммунным процессом, который завершился проявлением диффузного токсического зоба.

У некоторых больных имеются типичные признаки тиреотоксикоза, но чаще они выражены слабее, чем при диффузном токсическом зобе. Вместе с тем, влияние тиреотоксикоза на разные органы может быть очень сильным. Даже при стертых клинических проявлениях («апатичная» форма) тиреотоксикоз может вызвать или усилить аритмию или сердечную недостаточность. Если в клинической картине преобладают слабость, истощение, потеря (а не повышение) аппетита, приходится исключать злокачественное новообразование.

У некоторых больных трудно установить окончательный диагноз. Зоб и узлы щитовидной железы могут остаться незамеченными из-за того, что у больного короткая шея или кифоз, или из-за того, что зоб локализован за грудиной. Если у таких больных симптоматика указывает на тиреотоксикоз, рекомендуется оценить поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и провести сцинтиграфию железы.

Бывает и так, что узловой зоб пальпируется, но клинически значимый тиреотоксикоз трудно подтвердить, поскольку общие Т4 и Т3, свободный Т4 и расчетный свободный Т4 часто лишь слегка превышают норму. Например, общий Т3, нормальный для молодого человека, является повышенным для пожилого, поскольку уровень общего Т3 с возрастом постепенно снижается. В таких случаях информативна супрессивная проба с Т3, однако она годится далеко не для всех пожилых больных из-за побочного действия лиотиронина на сердце. Нормальная реакция на тиролиберин исключает тиреотоксикоз у больного с узловым зобом, а слегка сниженная реакция не подтверждает диагноз.

Реакция на тиролибе. рин у пожилых, особенно у мужчин, угасает. В то же время слегка сниженная реакция на тиролиберин у эутиреоидного больного с узловым зобом может быть свидетельством хот» бы частичной функциональной автономности щитовидной железы. При определении ТТГ высокочувствительными методами тиреотоксикоз не вызывает сомнений при очень низком базальном ТТГ (ниже предела чувствительности метода) и отсутствии реакции на тиролиберин. Если лабораторные и клинические данные не позволяют установить точный диагноз, можно провести пробное лечение про-пилтиоурацилом.

Средство выбора для лечения многоузлового токсического зоба — 131I. При многоузловом токсическом зобе обычно требуются большие дозы 131I (740—1110 МБк), так как щитовидная железа поглощает меньше йода, чем при диффузном токсическом зобе, и имеется функциональная гетерогенность разных областей железы. Пожилым больным с сердечно-сосудистыми нарушениями особенно показаны большие дозы 131I, поскольку они быстро устраняют тиреотоксикоз. По этой же причине лучше начинать лечение с антитиреоидных средств, а 131I отложить до достижения эутиреоза.

Такая тактика предупреждает обострение тиреотоксикоза при возникновении лучевого тиреоидита. Если нет противопоказаний, для поддержания эутиреоза до и после приема 131I применяют пропранолол. Гипотиреоз — нечастое осложнение лечения многоузлового токсического зоба 131I. Дело в том, что разные участки щитовидной железы имеют разную секреторную активность и после лучевого разрушения гиперфункционирующих участков ранее неактивные участки начинают секретировать Т4 и Т3.

Другие формы тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз при токсической аденоме и разных формах тиреоидита описан в других разделах этой главы. Здесь же рассмотрены иные необычные причины и проявления тиреотоксикоза.

Необычные причины тиреотоксикоза

Изредка гиперфункция щитовидной железы бывает вызвана избытком ТТГ, который, в свою очередь, обусловлен тиротропиномой или избирательной резистентностью гипофиза к тиреоидным гормонам. Подозрение на тиротропиному можно во многих случаях подтвердить путем рентгенографии, КТ или МРТ области гипофиза, по значительному повышению концентрации α-субъединиц гликопротеидных гипофизарных гормонов и по сильно сниженной или отсутствующей реакции на тиролиберин. При избирательной резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам концентрация α-субьединиц увеличена умеренно, а реакция на тиролиберин нормальная.

При опухолях трофобласта — хориокарциноме или пузырном заносе — часто выявляется повышение, иногда значительное, общих и свободных Т4 и Т3. Признаки беременности могут сопровождаться классическими признаками тиреотоксикоза, но офтальмопатии Грейвса нет. Гиперфункция щитовидной железы вызвана ХГ, который вырабатывается клетками трофобласта. Диагноз подтверждается, если в сыворотке или моче обнаруживаются очень высокие концентрации β-субъединицы ХГ. После удаления опухоли уровни Т4 и Т3 быстро нормализуются.

Тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы может быть вызван злоупотреблением тиреоидными гормонами. Этот вариант тиреотоксикоза обычно является формой симуляции. Чаще всего он встречается у женщин с психическими расстройствами (в частности, у женщин из младшего медицинского персонала), а также у людей, которые ранее принимали тиреоидные гормоны либо имеют родственников, принимающих эти гормоны.

Во всех этих случаях функция щитовидной железы подавлена, о чем говорит снижение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и уровня тиреоглобулина в сыворотке. Уровень ТТГ ниже нормы. Если принимают препарат, содержащий Т4 (либо и Т4, и Т3), то повышаются как общий Т4, так и общий Т3. Если же препарат содержит только Т3, то общий Т3 повышается, а общий Т4 снижается. Описаны случаи тиреотоксикоза при потреблении продуктов, изготовленных из фарша с примесью ткани щитовидной железы.

Очень редко тиреотоксикоз с пониженным поглощением йода щитовидной железой бывает вызван Т4 и Т3, которые секретируются эктопической щитовидной железой, отдаленными метастазами рака щитовидной железы или Т4- и Т3-секретирующей тератомой яичника.

Йодный тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов) наблюдается у эутиреоидных больных с нетоксическим зобом. Эта форма тиреотоксикоза обычно выявляется в районах с дефицитом йода после мероприятий, направленных на профилактику йодной недостаточности.

Предполагают, что поступление в организм добавочного йода позволяет автономной ткани щитовидной железы синтезировать избыток Т4 и Т3. Сходный феномен наблюдается и у больных с многоузловым нетоксическим зобом при приеме больших доз йодидов. Поскольку это в основном пожилые люди и у них есть риск обострения заболеваний сердца при тиреотоксикозе, им противопоказаны большие дозы йода.

Йодсодержащие, например рентгеноконтрастные, средства таким больным назначают строго по показаниям и с учетом риска тиреотоксикоза. Если планируется рентгеноконтрастное исследование, за неделю начинают прием пропилтиоурацила в больших дозах (450—600 мг/сут) и продолжают его в течение недели после исследования. Тиреотоксикоз после приема больших доз йода бывает и у людей с нормальной функцией щитовидной железы. В таких случаях тиреотоксикоз быстро проходит после прекращения приема йода.

Амиодарон (антиаритмическое средство) подавляет дейодирование Т4 в щитовидной железе и может вызывать как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз. Этот препарат содержит 37% йода, поэтому тиреотоксикоз, вызываемый амиодаро-ном у больных с диффузным токсическим зобом или токсической аденомой, по патогенезу сходен с йодным тиреотоксикозом.

В таких случаях отмечаются увеличение щитовидной железы, значимое поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и нормальный или слегка повышенный уровень ИЛ-6. У больных без зоба наблюдается другой вариант амиодаронового тиреотоксикоза. Он вызван токсическим действием амиодарона на тироциты, приводящим к тиреоидиту и выбросу Т4 и Т3, и характеризуется очень низким поглощением йода щитовидной железой и очень высоким уровнем ИЛ-6. В таких случаях помимо симптоматической терапии может потребоваться лечение перхлоратом и глюкокортикоидами.

Необычные проявления тиреотоксикоза

Т3-токсикоз

Это состояние, при котором общий Т4 нормальный или понижен, тироксинсвязывающий глобулин в норме, а общий Т3 повышен. При всех формах гиперфункции щитовидной железы продукция Т3 увеличивается в большей степени, чем продукция Т4, но у некоторых больных с нетоксическим зобом, многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой эта диспропорция усиливается.

Т3-токсикоз можно заподозрить у больных с клиническими признаками тиреотоксикоза, когда общий и свободный Т4 нормальные или понижены, а поглощение радиоактивного йода щитовидной железой нормальное или повышено. Эти признаки в сочетании с зобом позволяют отличить Т3-токсикоз от передозировки или злоупотребления лиотирони-ном. В отличие от нетиреоидных заболеваний, при которых повышен общий Т3, при Т3-токсикозе ТТГ не определяется, а результаты пробы с тиролиберином и супрессивной пробы с Т3 ненормальные.

У многих больных диффузным токсическим зобом повышение общего Т3 на фоне нормального общего Т4 предшествует подъему уровней обоих гормонов, типичному для этого заболевания. Т3-токсикоз иногда возникает на начальных стадиях диффузного токсического зоба, но чаще — при рецидиве после лечения. У некоторых больных диффузным токсическим зобом после лечения антитиреоидными средствами общий Т4 нормализуется, но симптомы тиреотоксикоза не исчезают, а общий Т3 остается повышенным. Такие больные склонны к рецидиву тиреотоксикоза после отмены антитиреоидных средств.

Т4-токсикоз

Как уже говорилось, у большинства больных с гиперфункцией щитовидной железы общий Т3 повышается сильнее, чем общий Т4. Это происходит потому, что к Т3, образующемуся при периферическом дейодировании Т4, добавляется существенное количество Т3, секретируемого щитовидной железой. Однако встречается тиреотоксикоз со значительным повышением общего Т4 при нормальном общем Т3.

Т4-токсикоз встречается чаще всего после приема йода у пожилых больных или при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Избыточное потребление йода стимулирует выработку Т4. Если избыток йода исключен, высокий общий Т4 и нормальный общий Т3 скорее всего обусловлены подавлением периферического дейодирования Т4 в сочетании с постоянной гиперсекрецией Т4 и Т3.

Главные осложнения тиреотоксикоза

Сердечная недостаточность

Тиреотоксикоз усиливает как систолическую, так и диастолическую функцию сердца, вероятно, за счет действия на экспрессию генов миозина. Без лечения усиленная работа сердца постепенно приводит к сердечной недостаточности. Как периферические эффекты Т4 и Т3, так и прямое их действие на миокард приводят к перегрузке сердца.

Повышение обмена веществ в периферических тканях влечет за собой увеличение кровотока (д ля обеспечения метаболических потребностей тканей и для усиления теплоотдачи), а прямое действие Т4 и Т3 на миокард приводит к ускорению наполнения, увеличению силы и скорости сокращения желудочков и ЧСС. В результате увеличиваются работа сердца и сердечный выброс. Повышение возбудимости предсердий служит причиной аритмий, из которых самая опасная — мерцательная аритмия.

Больные без сердечно-сосудистых заболеваний обычно легко переносят эти нарушения. Если же такие заболевания имеются, тиреотоксикоз может спровоцировать или усилить сердечную недостаточность. Тиреотоксическое поражение сердца чаще встречается у пожилых больных и больных с многоузловым токсическим зобом и иногда бывает наиболее выраженным проявлением тиреотоксикоза.

У больных с сердечной недостаточностью на скрытый тиреотоксикоз указывают мерцательная аритмия, относительное повышение скорости кровотока, повышенный сердечный выброс и резистентность к обычным дозам сердечных гликозидов. Десятилетнее наблюдение за участниками Фреймингемского исследования показало, что у пожилых людей с низким уровнем ТТГ (то есть со скрытым тиреотоксикозом) риск мерцательной аритмии повышен в 3 раза.

Лечение

Главные задачи — быстро устранить тиреотоксикоз и сердечную недостаточность. Для устранения тиреотоксикоза применяют большие дозы антитиреоидных средств, а в неотложных ситуациях добавляют йодиды. В менее тяжелых случаях планируют лечение 131I, а перед ним назначают только антитиреоидные средства.

Сердечную недостаточность лечат обычным способом, используя большие дозы сердечных гликозидов. Когда достигается эутиреоз, дозы гликозидов корректируют, чтобы избежать гликозидной интоксикации. Бета-адреноблокаторы при сердечной недостаточности применяют с осторожностью, за исключением случаев, когда недостаточность вызвана тахикардией или аритмией.

Тиреотоксический криз

Это молниеносное нарастание проявлений тиреотоксикоза. В прошлом тиреотоксический криз был нередким послеоперационным осложнением у больных, плохо подготовленных к хирургическому вмешательству на щитовидной железе. Когда в предоперационном периоде начали применять антитиреоидные средства и йодиды и следить за обменом веществ, весом и питанием больного, тиреотоксический криз после операций на щитовидной железе почти перестал встречаться.

В наши дни чаще сталкиваются с тиреотоксическим кризом у нелеченных и неправильно леченных больных с гиперфункцией щитовидной железы. У таких больных криз может развиться после неотложной операции, грубой пальпации щитовидной железы, сопутствующей тяжелой болезни (например, сепсиса). Симптомы: чрезвычайная раздражительность, делирий или кома, подъем температуры до 40°С и выше, тахикардия, беспокойство, артериальная гипотония, рвота и понос.

Симптомы могут быть и не такими яркими, а иногда криз проявляется апатией и нарастающим угнетением сознания (вплоть до комы) при незначительном повышении температуры. Многие послеоперационные осложнения — сепсис, кровотечение, трансфузионная реакция и аллергия к лекарственным средствам — имитируют тиреотоксический криз. Пусковые факторы криза неизвестны.

Вряд ли это просто резкое усиление гиперфункции щитовидной железы. Скорее криз вызван быстрым повышением уровней свободных Т4 и Т3. Причиной может быть подавление связывания Т4 и Т3 транспортными белками плазмы каким-то ингибитором, появляющимся при тяжелых заболеваниях.

Проводят интенсивную терапию и одновременно стараются как можно быстрее устранить тиреотоксикоз. Инфузионная терапия включает регидратацию и введение глюкозы, физиологического раствора, витаминов группы В и глюкокортикоидов. Последние необходимы, поскольку при тиреотоксикозе потребность в них повышена и поскольку возможно истощение секреторного резерва коры надпочечников. Больного помещают в кислородную палатку, кислород охлаждают и увлажняют.

При высокой лихорадке используют охлаждающее одеяло. При мерцательной аритмии для нормализации частоты сокращений желудочков назначают сердечные гликозиды. Если развивается шок, в/в вводят вазопрессорные средства. Для подавления гиперфункции щитовидной железы немедленно назначают большие дозы антитиреоидных средств (например, пропилтиоурацил, 100 мг каждые 2 ч). Форм пропилтиоурацила для парентерального введения нет, и если больной не может проглотить таблетки, их измельчают и в виде водной суспензии вводят через назогастральный зонд или клизму.

После начала приема антитиреоидных средств блокируют секрецию Т4 и Т3 большими дозами йодидов, которые вводят в/в или дают внутрь. Вместо йодидов можно использовать натриевую соль иоподовой кислоты, которая подавляет не только секрецию Т4 и Т3, но и периферическое дейодирование Т4. Препарат хорошо действует в дозе 1 г/сут. Важнейшая составляющая лечения — β-адреноблокаторы (если нет сердечной недостаточности).

Пропранолол назначают в дозах 60—80 мг каждые 6 ч. Если больной не может проглотить таблетку, вводят 2 мг пропранолола в/в под контролем ЭКГ. Назначают также большие дозы дексаме-тазона (например, 2 мг каждые 6 ч внутрь, в/м или в/в), поскольку они подавляют секрецию Т4 и Т3, периферическое дейодирование Т4 и компенсируют надпочечниковую недостаточность.

При комбинированной терапии пропил-тиоурацилом, йодидами и дексаметазоном общий Т3 обычно нормализуется за 24—48 ч. После нормализации общего Т3 дексаметазон можно отменить, а лечение пропилтиоурацилом и йодидами продолжают до достижения эутирео-за, после чего йодиды постепенно отменяют и планируют дальнейшее лечение.