Синдромы при которых не выслушиваются дыхательные шумы

Дыхательные шумы (murmura respiratoria) — звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания и воспринимаемые при выслушивании грудной клетки. Впервые описаны Р. Лаэннеком (1819) одновременно с предложенной им аускультацией (см.).

Различают следующие Дыхательные шумы: основные и дополнительные, или побочные. Основными являются везикулярное дыхание (см.) и бронхиальное дыхание (см.). К дополнительным Дыхательным шумам относят хрипы (см.), крепитацию (см.) и шум трения плевры (см. Плеврит).

Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких, но его слышимость на разных участках грудной клетки неодинакова. Яснее оно выслушивается в подключичных и подлопаточных областях, слабее в нижнебоковых участках и над верхушками легких, где слой легочной ткани меньше. При патологических состояниях везикулярное дыхание может быть ослабленным, усиленным, жестким или выслушиваться как саккадированное дыхание (см.).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, а при патологии легких — над участками их уплотнения (за счет инфильтрации или компрессии), а также над полостями, содержащими воздух и сообщающимися с бронхами. При наличии особых условий резонанса (открытый пневмоторакс, уплотнение нижней доли левого легкого, при большом воздушном пузыре и напряжении стенок желудка и при некоторых других условиях) бронхиальное дыхание приобретает металлический тембр, отличающийся звенящим громким и высоким тоном.

Над крупными гладкостенными полостями в легких, содержащими воздух и небольшое количество жидкости, бронхиальное дыхание часто приобретает своеобразный музыкальный тембр и характеризуется как амфорическое дыхание (греч, amphora сосуд с узким горлом). Оно более тихое, несколько ниже по тону, чем типичное бронхиальное дыхание, и музыкальным тембром напоминает звук, который возникает, если дуть над узким горлом большой пустой бутылки.

Клинико-диагностическая характеристика Д. ш.— см. таблицу.

Везикулярное дыхание у детей в возрасте от 1 года до 7 лет имеет особенности и обозначается как пуэрильное дыхание (лат. puer — ребенок). Его основная особенность заключается в усилении шума выдоха и отчетливом удлинении его слышимости, что обусловлено относительной узостью бронхов у детей и лучшей проводимостью звука тонкой и эластичной грудной стенкой. Не исключено, что особенности пуэрильного дыхания связаны также с частичным проведением на грудную клетку ларинготрахеального (бронхиального) дыхания из-за более короткого, чем у взрослых, расстояния между голосовой щелью и стенками грудной клетки.

В первый год жизни пуэрильный характер дыхания выявляется недостаточно отчетливо вследствие малой воздушности легких (недоразвитие альвеол), относительно большей массы межуточной ткани в них и слабого развития эластических и мышечных волокон. В этом возрасте дыхание имеет обычно характер ослабленного везикулярного.

Обилие соединительной ткани в легких, склонность к развитию отека в ней и относительная узость бронхов определяют более раннее появление жесткого дыхания при бронхитах и бронхопневмониях у детей, чем при тех же заболеваниях у взрослых.

Бронхиальное дыхание появляется при тех же патологических условиях, что и у взрослых. Амфорическое дыхание встречается редко, лишь у детей школьного возраста.

Основные причины и механизмы образования сухих и влажных хрипов у детей и взрослых одинаковы (см. Хрипы), но в происхождении хрипов у детей более значительна роль набухания слизистой оболочки бронхов, чему способствуют обильная васкуляризация органов дыхания и слабое развитие мышечного слоя в бронхах. Хорошая вибрация грудной стенки у детей позволяет иногда воспринимать хрипы пальпаторно при ощупывании грудной клетки ребенка.

Крепитация у детей, как и у взрослых, возникает при пневмонии, однако у детей раннего возраста из-за поверхностного и ослабленного дыхания она не всегда выслушивается; углубление дыхания ребенка при крике, перемене положения тела помогает ее выявлению.

При скоплении выпота в плевральной полости Д. ш. становятся ослабленными, но при этом у детей, в отличие от взрослых, они не исчезают полностью, что объясняется повышенной проводимостью звука у детей через тонкую грудную стенку и малым объемом грудной клетки.

Вид

дыхательных

шумов

Аускультативные признаки

Физическая природа и морфологическая основа образования
шумов

Состояния, при которых выслушиваются шумы

ОСНОВНЫЕ ШУМЫ

Везикулярное

дыхание

нормальное

Характерный частотный диапазон 180 — 355 гц. Мягкий
шум, слышимый на протяжении всего вдоха и ослабевающий до неслышимого в
первую треть времени выдоха; напоминает шум продувания воздуха через
губно-зубную щель при артикуляции для мягкого произношения звука «ф»

Колебания стенок альвеол и воздуха в них, возникающие
вследствие упругого напряжения альвеол при их растяжении на вдохе и
ослабевающие при уменьшении их напряжения во время выдоха. Ясность
везикулярного дыхания зависит от объема легочной ткани на участке
выслушивания, от ее эластичности, толщины тканей грудной стенки, а также от
объема и скорости дыхания

В норме у здоровых людей (см.Везикулярное дыхание)

Ослабленное физиологическое

Те же, что для нормального, но с уменьшением звучности
шума

Те же, что для нормального, но при меньшем объеме и
скорости дыхания или при условиях, ухудшающих проведение звука за счет
утолщения грудной стенки

При поверхностном дыхании, у здоровых лиц с избыточно
развитым подкожным жировым слоем

ослабленное

патологическое

Более тихий, чем в норме, дыхательный шум, короче слышимый
на вдохе и почти не слышимый на выдохе. Ослабление шума может быть
равномерным над всей поверхностью легких или только над ее частью

Уменьшение амплитуды колебаний альвеол из-за меньшего их
растяжения при вдохе (уменьшение эластичности альвеолярных стенок,
ограничение подвижности легких или грудной клетки, затрудненное прохождение
воздуха в альвеолы через бронхи, повышение давления в плевральной полости).

Ухудшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя
за счет поражения легких, плевры, грудной стенки

Сужение просвета бронхов (опухолью, мокротой,
воспалительным отеком), эмфизема легких, Обтурационный ателектаз (в начальной
фазе развития).

Окостенение реберных хрящей; перелом ребер; поражение
нервов и мышц грудной клетки (полиомиелит, миозит, неврит).

Частичный компрессионный ателектаз; гидроторакс;
экссудативный плеврит; слипчивый плеврит; плевральные шварты; фиброторакс;
опухоль плевры; ограниченный пневмоторакс.

Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм)

жесткое

дыхание

Шум везикулярного дыхания, но более громкий, нередко с
дополнительным изменением тембра («шероховатый» шум); время слышимости его в
фазе вдоха и выдоха примерно одинаково

Улучшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя
при уплотнении бронхов (воспалительная инфильтрация, склероз).

Усиление шума выдоха за счет присоединения дополнительных
шумов при сужении бронхов

Острый и хронический бронхит; очаговая пневмония; перибронхиальный
или очаговый субкортикальный пневмосклероз

Бронхиальное дыхание

Характерный частотный диапазон 710 — 1400 гц. Громкий
шум высокого тембра; напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную
щель при артикуляции для произношения звука «х»; слышен на вдохе и на
протяжении всей фазы выдоха. Над крупными полостями — своеобразный
музыкальный тембр, звук — более низкий, чем при типичном* бронхиальном
дыхании (амфорическое дыхание)

Завихрения воздуха при его прохождении через голосовую
щель. Выслушиваются над легкими при патол, улучшении проведения шума
уплотненной легочной тканью (при сохранении проходимости бронхов) или при
усилении его за счет резонанса в крупных полостях, сообщающихся с бронхом
(амфорическое дыхание)

В физиол, условиях всегда выслушивается над гортанью,
трахеей, над рукояткой грудины, рядом с остистым отростком С7 и в
межлопаточном пространстве на уровне Th3-4.

При патологии — крупозная долевая пневмония (особенно в
фазе «опеченения»); крупноочаговая пневмония; туберкулезный инфильтрат;
компрессия легкого, туберкулезная каверна, крупные бронхоэктатические полости
(см.Бронхиальное дыхание)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Крепитация

Характерный диапазон частот 710— 1400 гц. Множественное
потрескивание, слышимое «вспышкой» в конце вдоха и напоминающее хруст волос
при трении их между пальцами; иногда выявляется только при глубоком вдохе,
после кашля не исчезает

Разлипание стенок альвеол на вдохе после их слипания в фазе
выдоха из-за наличия в альвеолах экссудата или транссудата

Крупозная, очаговая пневмонии в начале экссудативной фазы
(crepitatio indux) и в фазе рассасывания экссудата (crepitatio redux);
неполный ателектаз (см. Крепитация)

Хрипы

влажные мелкопузырчатые

Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов
180—355 гц, для звучных — 710 — 1400 гц. Напоминают звук
множества лопающихся пузырьков в стакане с газированной водой. Выслушиваются
в основном на вдохе, меньше — на выдохе. После покашливания количество их
изменяется (уменьшается или увеличивается). Звучные хрипы отличаются лучшей
слышимостью, звонкостью

Вследствие прорыва воздухом жидкости («вспенивание»
транссудата или экссудата), содержащейся в просвете мелких бронхов, бронхиол,
альвеол. Из-за разницы скоростей воздушного потока большее «вспенивание»
наблюдается при вдохе. Звучные хрипы образуются при тех же условиях, но при
одновременном уплотнении окружающей паренхимы легкого, что усиливает
проведение звука

Бронхиолит, очаговые пневмонии, застой крови в малом круге
кровообращения (см. Хрипы)

влажные

среднепузырчатые

Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов 180 —
355 гц, для звучных 355 — 710 гц. Напоминают звук
лопающихся пузырьков воздуха в жидкости при продувании ее через очень тонкую
соломинку. К этому виду хрипов относят также трескучие хрипы, напоминающие
хруст подкожной крепитации, но обычно звонкие, выслушиваемые только на вдохе

Наличие жидкости в бронхах среднего калибра или в мелких
полостях. Трескучие хрипы могут образоваться вследствие разлипания паренхимы
легкого (ацинусов) между терминальными бронхиолами

Бронхиты с бронхореей, бронхопневмонии, мелкие
бронхоэктазы, абсцессы, туберкулезные каверны.

Компрессия участка легкого (опухолью, экссудатом).

Очаговый пневмосклероз, легочные фиброзы, саркоидоз
(трескучие хрипы)

влажные

крупнопузырчатые

Характерный частотный диапазон 180 — 355 гц. Напоминают
лопанье пузырьков воздуха, продуваемого в воду через крупную соломинку или
даже трубку камыша (клокотание)

Наличие жидкости в крупных бронхах, трахее или в крупных
патол, полостях, сообщающихся с бронхом

^ Скопление мокроты в крупных бронхах у тяжелобольных;
бронхореи. Туберкулезные каверны, крупные бронхоэктазы, абсцессы легких. Отек
легкого

Хрипы

сухие жужжащие и гудящие

Хрипы музыкального тембра, звучные. Характерный диапазон
частот для гудящих хрипов 180—355 гц, тембр их низкий, «басовый».
Жужжащие хрипы более музыкальные (частота до 710 гц), обычно
громкие протяжные, иногда слышимые на расстоянии. Выслушиваются в фазе выдоха,
но нередко и вдоха. Количество и локализация хрипов после кашля нередко
изменяются

Нарушение проходимости бронхов крупного (гудящие хрипы) и
среднего (жужжащие хрипы) калибра обычно за счет наличия в них вязкой мокроты

Острые и хрон, трахеобронхиты; бронхиальная астма (чаще
инфекционно-аллергическая) ; отравления фосфорорганическими соединениями

сухие

свистящие

Характерный диапазон частот 355—710 гц. Музыкальные
хрипы с тембром «свиста» или «писка», протяжные, особенно в фазе выдоха;
нередко изменяются по тембру и количеству в процессе выслушивания

Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол при
воспалительном и аллергическом их отеке, бронхоспазме, скоплении в них
вязкого секрета

Бронхиальная астма; отравления фосфорорганическими
соединениями; бронхобронхиолит; очаговая пневмония; застойные легкие
(начальная фаза отека легких)

Шум трения плевры

Характерный диапазон частот 710 — 1400 гц. Слышится
как громкий шум, напоминающий скрип кожи, хруст снега, либо как шелестящий
звук (шелест бумаги или шелка); воспринимается расположенным близко к уху.
Обычно слышен и в фазе вдоха, и в фазе выдоха; усиливается при углублении
дыхания, при дыхании с наклоном больного в здоровую сторону, при давлении
стетоскопом на грудную клетку

Патол, изменения поверхности плевры, затрудняющие
скольжение плевральных листков в процессе дыхания

Фибринозный и адгезивный плевриты различной этиологии;
начальная фаза серозного плеврита; туберкулез плевры; фиброз плевры.
Мезотелиома плевры, злокачественное (метастатическое) обсеменение плевры (см. Плеврит)

Библиография: Василенко В. X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, с. 100, М., 1974; Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 235, М., 1970; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, с. 77, М., 1964.

И. П. Замотаев; А. Г. Грачева, Н. А. Тюрин (пед.).

Источник

Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают основные и дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Везикулярное дыхание — аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук «ф». Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей гиповентиляции (эмфиземе легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других) характера. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то говорят о саккадированном везикулярном дыхании.

Таблица 5. Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабленное	1. Синдромы «преграды»	— гидроторакс — пневмоторакс — фиброторакс
	2. Снижение эластичности альвеол.	— эмфизема легких — ранние стадии воспаления легочной паренхимы — интерстициальный отек легких
	3. Обтурация крупных бронхов	— обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз 3. Физическая нагрузка	— неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
Жесткое	Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	бронхиты
Саккадированное	Неравномерное сужение мельчайших бронхов	— туберкулезный бронхиолит — нарушение дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. В норме у здорового человека бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди — до рукоятки грудины, сзади — до IV грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание, в отличие от везикулярного, представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук «х». У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость (крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом). В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется амфорическим.

Жесткое дыхание — патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани — лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Появляется жесткое дыхание при остром бронхиолите и хроническом бронхите. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Хрипы — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными (над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и распространенными (над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей). Кроме того хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например при абсцессе легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки и как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышны при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого и в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверной, абсцессом легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмонии). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты, образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация («crepitare» — скрипеть, хрустеть) — побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, который слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв». Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и не изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной и шероховатой из-за наложений фибрина, а при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

Источник