Синдромы при диффузных поражениях печени

С
помощью современных биохимических
исследований крови можно оценить
характер патологического процесса в
печени и выделить ряд лабораторных
синдромов, отражающих повреждения
гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной
и синтетической функций печени, степень
иммунопатологических расстройств.
Выделяют следующие синдромы: цитолитический,
холестатический, синтетической
недостаточности и мезенхимально-воспалительный.

1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)

Характеризуется
повышением в плазме крови активности
индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ,
ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3;
специфических печеночных ферментов:
фрукто-зо-1-фосфатальдолазы,
сорбитдегидрогеназы, а также концентрации
ферритина, сывороточного железа, витамина
В12 и билирубина главным образом за счет
повышения прямой фракции.

В
оценке степени выраженности патологического
процесса основное значение придается
активности АлАТ и АсАТ. Повышение их
уровня в сыворотке крови менее чем в 5
раз по сравнению с верхней границей
нормы рассматривается как умеренная,
от 5 до 10 раз — как средняя степень и
свыше 10 раз — как высокая степень
выраженности.

Морфологической
основой этого синдрома являются
гидропическая и ацидофильная дистрофия
и некроз гепатоцитов с повреждением и
повышением проницаемости клеточных
мембран.

B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)

Сопровождается
повышением уровня в сыворотке крови
ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов,
конъюгированной фракции билирубина,
желчных кислот, фосфолипидов, снижается
экскреция бромсульфалеина (вофавердина)
и радиофармакологических препаратов.

Морфологической
основой внутриклеточного холестаза
являются ультраструктурные изменения
гепатоцита — гиперплазия гладкой
цитоплазматической сети, изменения
билиарного полюса гепатоцита, накопление
компонентов желчи в гепатоците, которые
нередко сочетаются с цитолизом
гепатоцитов. При внутрипеченочном
холестазе выявляют накопление желчи в
желчных ходах, а при внепеченочном —
расширение междольковых желчных
протоков.

C.
3. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности

Проявляется
уменьшением содержания в сыворотке
крови общего белка и

особенно
альбумина, трансферрина, холестерина,
II, V, VII факторов свертывания крови,
холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но
в то же время повышением билирубина за
счет неконъюгированной фракции.
Морфологическим субстратом синдрома
являются выраженные дистрофические
изменения гепатоцитов и/или значительное
уменьшение функционирующей паренхимы
печени вследствие ее некротических
изменений.

D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром

Характеризуется
гипергаммаглобулинемией, повышением
показателей белково-осадочных проб,
увеличением СОЭ, появлением в крови
продуктов деградации соединительной
ткани (С-реактивный белок, серомукоид
и др.). Наблюдаются изменения показателей
клеточных и гуморальных иммунных
реакций: появляются антитела к субклеточным
фракциям гепатоцита, ревматоидный
фактор, антимитохондриальные и антиядерные
антитела, изменения количества и
функциональной активности Т- и
В-лимфоцитов, а также повышение уровня
иммуноглобулинов.

При
морфологических исследованиях печени
характерна активация и пролиферация
лимфоидных и ретикулогистиоцитарных
клеток, усиление фиброгенеза, формирование
активных септ с некрозами гепатоцитов,
внутрипеченочная миграция лейкоцитов,
васкулиты.

При
постановке диагноза ХГ нередко приходится
проводить дифференциальную диагностику
желтух, используя ряд клинико-лабораторных
и инструментальных методов исследования,
включающих:

клиническую
оценку заболевания;
анамнез;
определение
активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания
холестерина, числа эритроцитов и
ретикулоцитов в периферической крови,
билирубина в крови и моче, содержание
стеркобилина в кале;
комплекс
рентгенологических, эндоскопических,
УЗИ, радионуклидных и других исследований.

В
настоящее время широко используется
патогенетическая классификация желтух,
где лабораторные показатели занимают
ведущие позиции (табл.1).

При
надпеченочных желтухах лабораторные
данные характеризуются увеличением в
крови неконъюгированного билирубина,
нормальной активностью сывороточных
ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием
билирубинурии, уробилинурией (не всегда),
повышением в кале стеркобилина,
ретикулоцитозом и нередко анемией,
укорочением продолжительности жизни
эритроцитов.

Внутрипеченочная
желтуха с неконъюгированной
гипербилирубинемией развивается в
результате нарушения захвата билирубина
печеночными клетками. Другой механизм
данной желтухи — снижение конъюгации
билирубина в гепатоцитах (ферментная
желтуха). Эти желтухи могут быть
наследственными (синдром Жильбера,
Криглера—Найяра) и приобретенными
(лекарственные острые и хронические
паренхиматозные поражения печени,
сепсис).

Таблица
1. Патогенетическая классификация желтух
[А.Л.Мясников, 1988]

Типы желтух, фракции билирубина	Причинно-следственные связи
Надпеченочная желтуха
Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция	Анемия. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов
Гемоглобинопатия	Серповидно-клеточная анемия
Ферментопатии	Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Нарушение строения эритроцитов	Сфероцитоз
Неэффективный эритропоэз	Сидеробластная и В12-дефицитная анемия
Лекарственные препараты и другие химические соединения	Допегит, алкоголь
Инфекции	Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
Несовместимость групп крови и резус-фактора	Переливание крови
Травма форменных элементов крови (разрушение)	Искусственные клапаны сердца, переохлаждение
Аутоиммунные приобретенные	Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты
Злокачественные заболевания	Лейкозы
Внутрипеченочная желтуха
Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция	Резкое повышение тиансоминазы, резкое увеличение коньюгированного билирубина, стеркобилина, уробилина
Инфекции, интоксикации, лекарства	Постгепатитная гипербилирубинемия
Нарушения коньюгации билирубина	Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты
Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз)	Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных
Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции	Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз)	Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты
Подпеченочная желтуха
Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам	Уменьшение коньюгированного билирубина, отсутствие стеркобилина и уробилина
Инфекционные заболевания	Восходящий холангит
Желчнокаменная болезнь	Холедохолитиаз
Травма	Стриктура желчного протока
Злокачественные новообразования	Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы

Лабораторные
данные характеризуются увеличением в
крови неконъюгированного билирубина,
отсутствием билирубина в моче и
уробилинурии, нормальной активностью
в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием
холестерина, отсутствием в крови
ретикулоцитоза, анемии, изменений
эритроцитов, содержание стеркобилина
в кале снижено или нормальное.

Печеночно-клеточная
желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией
— один из самых грозных и прогностически
неблагоприятных синдромов острых и
хронических поражений печени,
свидетельствующий о выключении из
функции более 2/3 печеночной паренхимы.-
Лабораторные данные при этом виде желтух
характеризуются увеличением уровня
общего билирубина в крови с преобладанием
конъюгированной фракции, активность
АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и
более раз, активность ЩФ обычно повышена
не более чем в 2 раза, отмечаются гипо-
и нормо-холестеринемия, билирубинурия,
уробилинурия со снижением содержания
стеркобилина в кале. Реже печеночно-клеточная
желтуха с конъюгированной билирубинемией
может быть обусловлена внутриклеточным
холестазом, в основе которого лежат
нарушения внутриклеточного транспорта
конъюгированного билирубина и экскреции
его в желчь.

Для
подпеченочных желтух характерны
следующие лабораторные данные:
конъюгированная гипербилирубинемия,
билирубинурия, уробилин в моче отсутствует,
стеркобилин в кале отсутствует или
количество его снижено, увеличено
содержание в сыворотке крови холестерина,
повышена активность ЩФ (выше нормы в 3
и более раз), ГГТФ, трансаминаз.

Источник

Выделяют четыре синдрома, отражающих степень повреждения гепатоцитов: цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и мезенхимально-воспалительный.

Синдром цитолиза

Морфологической основой синдрома цитолиза является дистрофия и некроз гепатоцитов, что приводит к повреждению клеточных мембран и повышению их проницаемости.

Лабораторные признаки синдрома цитолиза:

повышение в плазме крови активности индикаторных ферментов — АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4, и ЛДГ5
появление в крови специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы
повышение концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12
увеличение уровня билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции

Степень выраженности патологического процесса оценивается по активности АлАТ. Повышение уровня фермента в сыворотке крови до 5 раз по сравнению с нормой рассматривается как легкая степень повреждения, от 5 до 10 раз — как средняя и свыше 10 раз — как высокая. Увеличение уровня трансаминаз не более, чем в 2 раза является признаком минимального повреждения:

Синдром холестаза

Выделяют внутрипсченочпый и внепеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в междольковых ходах, а при внепеченочном — обтурацию и расширение желчных протоков.
Морфологической основой холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменение билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, что нередко сочетается с цитолизом гепатоцитов.
К признакам холестаза относят повышение в плазме уровня:
1. Маркерных ферментов — ЩФ, ПТ, лейцинаминопептвдазы, 5-нуклеотидазы;
2. Прямого билирубина;
3. Компонентов желчи — холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, β-липопротеидов.
Для диагностики холестаза у детей предпочтительнее определять уровень ГТТФ, а не ЩФ. Это связано с высокой активностью костного изофермента щелочной фосфатазы в детском возрасте.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений. Лабораторные признаки синдрома нередко проявляются лишь при поражении более 80% паренхимы печени.
В крови больных выявляются повышение непрямого билирубина и снижение уровня следующих показателей:
1. Общего белка и, особенно, альбуминов;
2. Трансферрина;
3. Холестерина;
4. Факторов свертывания (II, V, VII);
5. Холинэстеразы;
6. ЛПВП.

Мезенхимально-воспалительный синдром

При морфологических исследованиях печени больных выявляется активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.
В крови синдром характеризу ется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб (тимоловая проба), увеличением СОЭ, появлением продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности
Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

Энзимодиагностика заболеваний поджелудочной железы

Поджелудочная железа секретирует целый ряд ферментов, которые могут попадать в плазму крови при повреждении органа. При остром панкреатите наиболее информативным считается определение уровня амилазы крови и диастазы мочи. Амилаза начинает повышаться в крови через 3-12 ч после начала заболевания, достигает максимума через 20-30 ч. Затем активность фермента постепенно снижается и нормализуется к
3-4-му дню. В моче амилаза увеличивается на 6-10 часов позднее, чем в сыворотке и сохраняется повышенной до двух недель от начала заболевания.
Диагноз острого панкреатита считается достоверным при трехкратном превышении нормы фермента в плазме. Однако следует помнить, что при некротической форме острого панкреатита уровень амилазы в крови снижается.

Для дифференцировки с другими причинами гиперамилаземии определяют отношение клиренсов амилазы и креатинина, которое в норме не превышает 4%. Тест недостоверен при почечной недостаточности.

До 7-14 суток от начала заболевания остается повышенным уровень липазы — еще одного фермента поджелудочной железы. У части больных выявляется гипергликемия, гипокальциемия, гипертриглицеридемия, лейкоцитоз. Увеличивается уровень АсАТ, ЛДГобщ и ЛДГ3,4,5, ЩФ, прямого билирубина.
Хронический панкреатит приводит к увеличению активности амилазы и липазы только в момент обострения заболевания. Постепенное его прогрессирование может привести к возникновению сахарного диабета и его лабораторных признаков.

Энзимодиагностика заболеваний скелетных мышц

При повреждении скелетных мышц и развитии мышечной дистрофии в сыворотке крови выявляется повышение активности общей КФК и MM-КФК, ЛДГ, АсАТ и АлАТ, альдолазы.
У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией (миоиатией) в крови повышается уровень изоферментов ЛДГЬ ЛДГ2, ЛДГ3 и снижается ЛДГ4, ЛДГ5. Степень снижения ЛДГ4 и ЛДГ5 при миопатии коррелирует с тяжестью заболевания. Поражение мышечной ткани приводит также к увеличению уровня креатина и снижению уровня креатинина. При нейрогенных миалгиях, полиомиелите, паркинсонизме активность ферментов редко превышает нормальные значения.
Физиологическое повышение уровня КФК отмечается у новорожденных в первые несколько дней после родов, что может приводить к диагностическим ошибкам.

Энзимодиагностика заболеваний почек

Для диагностики заболеваний почек используется определение активности отдельных ферментов в сыворотке крови и в моче.
В корковом веществе почек высока активность ЛДГ1 а в мозговом — ЛДГ5. В связи с этим на фоне острой почечной недостаточности в сыворотке крови обнаруживается высокая активность ЛДГ1,2, а при хроническом пиелонефрите в моче выявляют повышение ЛДГ5. Активность ЛДГ в сыворотке крови может быть нормальной при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, но часто возрастает после гемодиализа из-за удаления ингибиторов фермента во время этой процедуры.

Это может быть полезным для Вас:

Источник

Порой результаты УЗИ могут быть не очень впечатляющими, одной из таких ситуаций является заключение — диффузные изменения печени. При диагностике органа замечают его увеличение в размерах, а также диффузное изменение паренхимы.

Диффузия печени – это патологическое изменение тканей (паренхимы) железы. Патология не является самостоятельным заболеванием и рассматривается в качестве признака, указывающего на наличие каких-либо заболеваний других органов, функциональных нарушений или поражений печени.

Для того чтобы ответить на вопрос, что такое диффузные изменения печени и чем они вызваны, необходимо изучить состояние железы, выраженность трансформаций паренхимы и установить основной диагноз, вызвавший появление патологии.

Классификация

В норме, паренхима печени имеет однородную, слегка плотную структуру. Ее клетки (гепатоциты) обладают высокоспециализированным, интенсивным метаболизмом и болезненно реагируют на любые негативные факторы. Вследствие этого ткани железы могут набухать, увеличиваясь в размерах, подвергаться дистрофическим, склеротическим и иным трансформациям, что и обуславливает диффузные изменения печени. Их выраженность может быть различной.

Виды диффузных изменений органа следующие:

не выраженные диффузные изменения печени — состояние, при котором печень увеличивается незначительно. Как правило, диагноз ставится маленьким детям. Если у малыша отсутствуют негативные симптомы, специальное лечение не выписывается. В большинстве случаев данный заболевания с течением времени исчезает сам по себе. Если же далее происходит увеличение печени, в таком случае назначают лечение.
выраженные диффузные изменения печени — состояние, когда орган увеличивается на 5 и больше см. Далее увенчивается и вся брюшная полость, что бросается в глаза. Возможно появление лейкоза и гемобластоза.
умеренно-выраженные диффузные изменения печени — состояние, когда печень превышает нормальный размер на 2-2,5 см. Как правило, негативные симптомы не преследуют пациента при данной ситуации. При соблюдении определенной диеты и отказе от алкоголя, печень может самостоятельно вернуться в состояние нормы.

Таким образом, выраженность трансформаций паренхимы напрямую зависит от тяжести функциональных нарушений, воспаления или иных патологий, вызвавших диффузионные изменения печени. Поэтому очень важно не только выявить и классифицировать изменения, но и установить основную причину их возникновения.

Причины возникновения

Причины возникновения данной ситуации могут быть самыми разнообразными, а именно:

Наличие гепатита;
Цирроза печени;
Сбои в функционировании обмена веществ;
Вирусы и инфекции в организме;
Расстройства сердечно-сосудистой системы;
Поражение организма паразитами;
Злоупотребление алкоголем и наркотиками;
Чрезмерное употребление некоторых лекарственных препаратов;
Заболевания почек;
Нарушения в функционировании поджелудочной железы;
Онкологические заболевания;
Наследственность;
Наличие жирового гепатоза;
Фиброзные изменения;
Развитие лейкемии;
Закупоривание желчных протоков.

Патология может возникнуть как у взрослого человека, так и у совсем маленького ребёнка. При диффузных изменениях печень становится бугристой, в результате разрастания фиброзной ткани. Орган перестаёт качественно выполнять свой функционал и при развитии заболевания увеличивается.

Симптомы заболевания

Симптоматика заболевания также может быть различной и зависит в первую очередь от причин его возникновения.

Один из основных признаков, которые может как самостоятельно обнаружить пациент, так и врач при осмотре, это увеличенный размер печени при пальпации. Также возможно и ощущение болезненности во время надавливания на орган.

Дополнительные признаки:

появление отеков;
почки увеличенного размера;
приступы тошноты или рвоты;
чрезмерное утомление;
периодичный понос или напротив запор;
искаженность вкусовых рецепторов;
непереносимость некоторых продуктов;
изжога;
желтоватый цвет кожи;
пигментные пятна;
неприятные ощущения в животе;
появление зуда.

При первых симптомах заболевания, нужно срочно обратиться к лечащему врачу.

Диагностика

Как мы уже заметили, диффузные изменения печени можно обнаружить во время ультразвукового исследования органов брюшной полости – железа будет выглядеть неоднородной, увеличенной, иметь неравномерный рисунок сосудов и другие характерные признаки. Но для выявления причины трансформаций паренхимы и постановки окончательного диагноза одного УЗИ недостаточно. Поэтому диагностику проводят комплексно, что подразумевает применение следующих лабораторных и инструментальных методов.

Общий и биохимический анализ крови и мочи.
Печеночные пробы.
МРТ.
Компьютерная томография.
Рентгенологическое исследование брюшины.

Большое внимание уделяют сбору анамнеза пациента. Ведь информация о наличии заболеваний, образе жизни, рационе питания может помочь выявить первопричину трансформаций и точно диагностировать диффузное увеличение печени, что значительно облегчит выбор методов лечения.

Лечение

Можно ли вылечить диффузные изменения печени? Начнем с того, что лечить придется не сами изменения, а основное заболевание, вызвавшее патологию. При условии успешного излечения, отсутствии осложнений, соблюдения рекомендаций касательно образа жизни и питания, незначительные и умеренные трансформации паренхимы вполне обратимы. А в случае возникновения серьезных осложнений возможно проведение трансплантации органа.

Так, как же лечат диффузные изменения печени? Во-первых, устраняют причину их появления. Одновременно с этим (или после этого) приступают к восстановлению функций и паренхимы железы. Таким образом, лечение проводят комплексно.

Медикаментозная терапия для устранения первопричины – прием антибиотиков, противовирусных и др. препаратов.
Гепатопротекторная терапия – прием натуральных средств для защиты и восстановления печени.
Общеукрепляющая терапия – комплекс натуральных средств для очищения, нормализации микрофлоры, организма и печени.

Помимо приема препаратов для лечения диффузных изменений печени, пациенту необходимо соблюдать диету – это обязательное условие для выздоровления.

Диета

После постановки окончательного диагноза, пациенту рекомендуют придерживаться диеты – как правило, это стол №5. Его рацион предусматривает сокращение количества жирной пищи и рациональное соотношение белков и углеводов. В него могут быть включены следующие блюда.

Нежирные сорта мяса.
Овощи.
Фрукты с низким содержанием сахара и кислот.
Обезжиренные кисломолочные продукты.
Постные бульоны, супы.
Цельнозерновые каши.

Для утоления жажды подходит зеленый чай или отвар шиповника без сахара, минеральная вода без газа, отвары целебных трав с медом – ромашка, мята, календула.

Диффузные изменения печени требуют повышенного внимания. Нужно быть готовым к тому, что от «перекусов, когда и как придется», нужно будет отказаться. Питаться необходимо будет часто, небольшими порциями – до 6 раз в день. Пища должна быть комнатной температуры или слегка теплой. Предпочтительные методы тепловой обработки продуктов – приготовление на пару, запекание или варка.

Важно знать! Не допускается прием жареной, копченой, консервированной и острой пищи. Нужно исключить из рациона все продукты с пищевой «химией» — красители, загустители, стабилизаторы, консерванты и проч. Под запретом кофе, шоколад и особенно спиртные напитки.

Прогноз

Сами по себе диффузные изменения печени не представляют угрозы для жизни пациента. При своевременном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Риск развития осложнений связан с характером и течением основного заболевания, вызвавшего патологию. Возможные осложнения – внутреннее кровотечение, печеночная недостаточность, цирроз, печеночная кома. При отсутствии адекватного лечения, риск развития осложнений возрастает.

Профилактика

Здоровый, во всех смыслах, образ жизни – лучшая профилактика данного вида патологий. Необходимо правильно питаться, воздерживаться от алкоголя и курения, заниматься физкультурой, контролировать массу тела, заботиться о своем организме и печени – хотя бы 1 раз в год проходить профилактический медицинский осмотр и проводить очищение с помощью натуральных средств.

Источник