Синдромы поражения нервов верхней конечности

1. Поражение плечевого сплетения. Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинальных нервов: C5, C6, С7, С8, D1. Оно имеет очень сложное строение и значительные размеры. Плечевое сплетение занимает область от позвоночника до нижней границы подмышечной впадины, располагаясь над и под ключицей. На этом большом пространстве нервные волокна сплетения многократно меняют свое положение.
Передние ветви V и VI шейных спинальных нервов соединяются вместе, образуя верхний первичный ствол сплетения; средний первичный ствол представлен VII шейным нервом, а передние ветви VIII шейного и 1 грудного нервов, сливаясь, образуют нижний первичный ствол сплетения.
(Каждый из трех первичных стволов в свою очередь делится в дальнейшем на две ветви, которые, взаимно переплетаясь, образуют три вторичных нервных ствола: truncus lateralis, содержащий нервные пучки из C5, C6, C7, truncus medialis — из C8, D1 и truncus posterior, получающий волокна из всех пяти спинальных нервов, дающих начало сплетению.
Дистальнее подмышечной впадины, уже на протяжении плеча, из вторичных стволов сплетения выходят отдельные периферические нервы, а именно truncus lateralis дает начало n. musculo-cutaneus; truncus-medialis — n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antibrachii medialis и n. ulnaris; truncus posterior — n. radialis и n. axillaris. N. medianus отходит двумя корешками из truncus medialis и truncus lateralis сплетения.
Plexus brachialis связан с шейным сплетением посредством небольшой нервной ветви, идущей от V шейного нерва к IV. При помощи rami communicantes плечевое сплетение соединяется с шейным симпатическим нервом.
Plexus brachialis обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхней конечности. Различают три формы паралича плечевого сплетения. Поражение всего сплетения вызывает периферический паралич (или парез) и анестезию (или гипестезию) соответствующей конечности.
Верхний тип паралича плечевого сплетения носит название паралича Дюшенн—Эрба. Он связан с изолированным повреждением верхнего первичного ствола сплетения (C5—C6). Неврит сплетения типа Дюшенн—Эрба вызывает паралич и атрофию mm. deltoidei, bicipitis, brachialis interni, brachioradialis et supinatoris brevis, что делает невозможным отведение руки в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движение кисти и пальцев не нарушается. Понижение чувствительности констатируется по наружному краю плеча и предплечья в форме продольных полос. Здесь же локализуются боли и парестезии.
Нижний тип паралича плечевого сплетения носит название паралича Дежерин—Клюмпке и связан с поражением нервных волокон из C8—D1. Неврит сплетения типа Дежерин—Клюмпке вызывает паралич и атрофию мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. В тех случаях, когда невритический процесс локализуется недалеко от позвоночника, явления в руке сочетаются с симптомокомплексом Горнера. Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Обнаруживается гипестезия на кисти и пальцах в области, иннервируемой n. ulnaris, а также по внутреннему краю предплечья.
В клинической практике чаще встречаются плекситы, при которых страдают одновременно, хотя и неодинаково, разные отделы сплетения.
а) Этнология. Грипп, тиф, оспа, скарлатина, пневмония, малярия, бруцеллез, сепсис, туберкулез, сифилис могут осложниться плечевым плекситом. Много реже встречаются первичные инфекционные невриты сплетения. Токсические невриты сплетения описаны при сахарном мочеизнурении, подагре и после отравления окисью углерода. Иногда картину неврита сплетения дает метастаз злокачественной опухоли. Особенно большую роль в происхождении plexitis brachialis играет травма. Тяжелые травматические поражения всего сплетения вызываются ножевыми и огнестрельными (осколочными) ранениями, давлением головки вывихнутого плеча или отломком кости. Жгут Эсмарха, наложенный на большой срок высоко, тотчас под плечевым суставом, также может дать неврит сплетения, в происхождении которого играет роль механическое давление, производимое жгутом, и недостаточность кровоснабжения нервных стволов вследствие обескровливающего действия жгута. Падение на выпрямленную руку вызывает растяжение или разрыв верхнего первичного ствола сплетения и клиническую картину паралича Дюшенн—Эрба.
К травматическим параличам всего сплетения или только верхнего ствола его следует отнести также посленаркозный паралич верхней конечности, наблюдающийся иногда у лиц, оперированных под ингаляционным наркозом при руках, заложенных за голову. При таком положении руки сплетение сдавливается между ключицей и I ребром или на него надавливает головка плеча. Классическим примером травматического паралича сплетения может служить паралич руки новорожденных, стоящий в связи с давлением ложки акушерских щипцов на сплетение или с растяжением его во время резких родоразрешающих манипуляций. Послеродовой паралич руки новорожденного и послужил Эрбу первым объектом для описания верхнего типа паралича плечевого сплетения.
Наконец, иногда паралич плечевого сплетения, вызывается давлением yа нервные стволы добавочных шейных ребер. Последние могут быть с достоверностью обнаружены рентгенографически. Необходимо все же помнить, что и при наличии добавочных ребер невритический симптомокомплекс далеко yе всегда связан именно с ними.
б) Распознавание. Neuritis plexus brachialis прежде всего приходится дифференцировать от заболевания плечевого сустава. Неврит сплетения не вызывает, по крайней мере в первое время, изменения формы сустава, припухлости его; пассивные движения в суставе безболезненны и совершаются в полном объеме; рефлексы при артрите повышены, при плексите — понижены; стойкое повышение температуры говорит против неврита; параличи, парезы и расстройства чувствительности — в пользу его; ускоренная реакция оседания эритроцитов характерна для инфекционного артрита; рентгенографически в некоторых случаях заболевания плечевого сустава обнаруживают видимые изменения. Periarthritis humero-scapularis часто долго не распознается и лечится под ошибочным диагнозом плечевой невралгии или плексита. В клинической картине периартрита и плексита действительна много общего: интенсивные боли в руке, болезненность нервных стволов к давлению, похудание мышц плечевого пояса, вегетативные нарушения, отсутствие рентгенологических изменений в суставе.
В пользу периартрита говорит нарастающая тугоподвижность в плечевом суставе, отчетливо констатируемая при пассивных движениях. Раньше всего страдает отведшие плеча кнаружи. Маятникообразные движения руки вперед и назад, равно как и пассивная ротация в плечевом суставе, вполне возможны (в отличие от артрита). Часто наблюдается атрофия дельтовидной и надостной мышц. Очень типична болезненность при давлении на клювовидный отросток лопатки. Рентгенологически нередко обнаруживают сужение суставной щели. Параличей, значительных расстройств чувствительности, понижения сухожильных рефлексов не бывает. Патологоанатомическую сущность плечевого периартрита составляет инфекционный или токсический фиброзит околосуставных тканей плечевого сустава.
Неврит плечевого сплетения иногда бывает трудно отличить от неврита корешков, радикулита. При радикулитах нередко констатируются двусторонние симптомы, паравертебральные болевые точки. Могут быть обнаружены и нерезко выраженные менингеальные явления (meningo-radiculitis). В цереброспинальной жидкости при шейно-грудных радикулитах может иметь место белково-клеточная диссоциация, при плексите ликвор не изменен. Необходимо учесть также характер этнологического момента, при травме — место воздействия ее.
Паралитическую форму неврита плечевого сплетения можно иногда смешать с клещевым энцефалитом, или с болезнью Гейне—Медина. Начало процесса без выраженных общих симптомов в остром периоде, интенсивные боли, болезненность нервных стволов и мышц при надавливании, стойкие расстройства чувствительности при полном отсутствии спинномозговых симптомов и изменений в ликворе говорят в пользу плексита.
2. Неврит подкрыльцового нерва делает невозможным отведение руки до горизонтальной плоскости, вызывает атрофию дельтовидной мышцы и анестезию кожи в области этой мышцы. Изолированные параличи подкрыльцового нерва бывают редко. Они вызываются травмами (в частности, вывихом плеча), острыми инфекциями (тифами и др.). Профессиональный неврит этого нерва наблюдается у носильщиков, грузчиков.
3. Неврит мышечно-кожного нерва резко нарушает сгибание предплечья, хотя это движение все еще возможно ввиду сохранности функции мышц brachioradialis и pronator teres. Последние две мышцы, сокращаясь, вызывают сгибание предплечья, но при этом происходит предварительная пронация руки. Исчезает рефлекс с сухожилия бицепса. Парализованные мышцы атрофируются. Гипестезия в области радиального края предплечья. Изолированный паралич мышечно-кожного нерва встречается также редко.

4. Неврит срединного нерва нарушает пронацию предплечья, делает невозможным противопоставление большого пальца, сгибание II—III пальца в межфаланговых суставах (сжимание руки в кулак), сгибание большого пальца. При сгибании кисти в лучезапястном суставе она заметно отклоняется в локтевую сторону вследствие выпадения функции m. flexoris carpi radialis, иннервируемого срединным нервом. Очень характерна атрофия мышц eminentiae thenaris. Вследствие бездеятельности m. opponens большой палец стоит в той же плоскости, что и остальные пальцы. Это придает кисти вид «обезьяньей лапы» (рис. 126).
Кроме противопоставления, при поражении срединного нерва сильно страдает сгибание указательного пальца. Повреждения n. mediani в области предплечья вызывают только паралич большого пальца, так как ветви нерва к сгибателям кисти и пальцев отходят высоко — на уровне внутреннего мыщелка плеча. Для выявления слабости нерва предложен ряд демонстративных приемов.
а) Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между указательным и согнутым большим пальцем (тест Деку). При слабости срединного нерва большой (палец не сгибается (паралич m. flexoris pollicis), а приводится к указательному пальцу сокращением m. adductoris pollicis.
б) При скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого (симптом мельницы).
в) При сжимании руки в кулак большой и указательный пальцы часто не сгибаются.
г) Больной не может поцарапать ногтем указательного пальца.
Кроме параличей, парезов и атрофии мышц, поражение срединного нерва вызывает также гипестезию кожи на территории, им иннервируемой. Заболевания срединного нерва сопровождаются, как травило, сильными болями и резко выраженными вегетативными и трофическими расстройствами.
Срединный нерв нередко поражается при огнестрельных и других травмах верхней конечности. Особенно часто страдает ветвь нерва, идущая к кисти. В мирное время она травмируется при резаных ранах, локализующихся на передней поверхности предплечья, тотчас выше лучезапястного сустава. Травматическое поражение срединного нерва в этом месте часто осложняется ранением сухожилий, что может существенно затруднить диагностику.

5. Неврит лучевого нерва вызывает типичное «отвисание кисти и пальцев» — невозможность разогнуть кисть в лучезапястном суставе, невозможность разогнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах (рис. 127).
Тыл кисти часто представляется несколько припухшим вследствие воспаления растянутых сухожилий. Чувствительность в большинстве случаев расстраивается мало. Боли и трофические расстройства редки. Разгибание руки в локтевом суставе большей частью сохраняется, так как нерв поражается ниже места отхождения ветви для трехглавой мышцы. Разгибание средних и ногтевых фаланг возможно, ибо эта функция обеспечивается локтевым нервом (mm. interossei).
При высоких поражениях лучевого нерва, естественно, наступает также паралич трехглавой мышцы и исчезает рефлекс с сухожилия трицепса, как это имеет место при «костыльном параличе». Последний вызывается давлением костыля на первичный ствол в подмышечной ямке.
Глубокое поражение лучевого нерва сказывается не только нарушением функции разгибателей, но и некоторой слабостью сгибательных движений пальцев. Это может дать повод к ошибочному предположению об участии в процессе также срединного и локтевого нервов. В действительности слабость сгибательного движения является в таких случаях только результатом ненормального положения кисти и пальцев, вызывающего сближение точек прикрепления мышц. После предварительного пассивного разгибания кисти огибание совершается с полной силой. Повреждение лучевого нерва встречается весьма часто и связано с разнообразными причинами. N. radialis легко подвергается травмам, будучи сравнительно плохо защищен. Чаще всего он поражается в среднем отделе плеча, где нерв переходит с внутреннезадней поверхности плечевой кости на наружнопереднюю.
К травматическим параличам относится и так называемый «сонный паралич» кисти, вызываемый сдавлением лучевого нерва во время сна, когда субъект спит на твердом, положив руку под голову или под туловище. Возникновению паралича лучевого нерва при указанных условиях способствует патологическая глубина сна, нередко связанная с опьянением, а иногда с большой усталостью. Некоторую роль могут здесь, по-видимому, играть различные общие факторы, ослабляющие организм. Однако не только травмы, но и всякие другие вредности: инфекции, интоксикации — также часто вызывают изолированные параличи лучевого нерва. N. radialis — наиболее часто поражаемый нерв из всех нервов конечностей. Предсказание при параличах n. radialis зависит от этиологии и тяжести процесса. Невриты от сдавления (в частности, костыльные и сонные) обычно заканчиваются полным выздоровлением.
Лечение проводится по общим правилам терапии невритов. Необходимо предотвратить растяжение сухожилий разгибателей вследствие пассивного свисания кисти, для чего рекомендуется подвешивание предплечья и кисти на косынке или соответствующая съемная шина.

6. Неврит локтевого нерва вызывает типичное положение кисти в виде «когтистой», или «птичьей лапы» (main en griffe французских авторов). При этом основные фаланги пальцев резко разогнуты (функция n. radialis), средние же согнуты (функция n. mediani), мизинец отведен (рис. 128).
Больной не может согнуть основные фаланги пальцев, развести или, наоборот, свести пальцы, согнуть концевые фаланги, особенно последних пальцев, привести большой палец к указательному, привести мизинец к IV пальцу. «Когтистая» поза руки становится особенно заметной при попытке развести пальцы. Сгибание кисти страдает мало, так как оно обеспечивается главным образом срединным нервом. Мелкие мышцы кисти — межкостные, червеобразные и hypothenar — подвергаются дегенеративной атрофии. Thenar также худеет вследствие атрофии n. abductoris pollicis. Чувствительность понижается в «области кожи, иннервируемой локтевым нервом, т. е. на ульнарной поверхности кисти, коже мизинца и ульнарной стороне IV пальца (1 1/2 пальца) на ладонной поверхности, в области 2 1/2 пальцев (V, IV, половина III пальца) — на тыльной поверхности.
Возникновение характерной для поражения локтевого нерва «птичьей лапы» зависит от паралича мышц, иннервируемых n. ulnaris, с одной стороны, и от перевеса тонуса их антагонистов, иннервируемых лучевым и срединным нервами,— с другой. Изолированные параличи n. ulnaris распознаются легко. Гораздо труднее диагностировать страдание локтевого нерва там, где он поражается вместе с n. medianus, так как при таком сочетании «птичьей лапы» не образуется. Легкие парезы локтевого нерва могут быть выявлены при помощи ряда приемов,
а) Тест Фромана. Больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги, так это делается в пробе Деку для срединного нерва. При параличе локтевого нерва большой палец на больной стороне компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя большого пальца, иннервируемого n. medianus, при слабости мышцы, приводящей большой палец (n. ulnaris).
б) Тест-Питра. Положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии (слабость mm. interossei).
в) Больной не в состоянии царапать ногтем мизинца.
г) Последние два пальца плохо сгибаются при сжимании руки в кулак.
Изолированные параличи локтевого нерва встречаются гораздо реже, чем изолированные поражения лучевого нерва. Локтевой нерв страдает при ранениях в области sulcus bicipitalis interni на плече и в sulcus n. ulnaris — на задней поверхности медиального мыщелка плечевой кости. Иногда у истощенных, ослабленных людей паралич n. ulnaris развивается вследствие травматизации нерва при длительном облокачивают. Переломы в области локтевого сустава, ведущие к деформации сустава, обменные эпикондилиты также нередко осложняются поражением нерва. Неврит локтевого нерва относится к числу частых постинфекционных невритов, наблюдающихся после сыпного, брюшного тифа и, реже, после других острых инфекций.
Наконец, neuritis n. ulnaris очень нередко встречается среди профессиональных невритов, связанных с длительным профессиональным травмированием нерва. Профессиональный неврит локтевого нерва, сопровождающийся более или менее интенсивными болями, болезненностью при давлении, слабостью мышц, иннервируемых нервом и атрофичностью их, возникает у лиц, которым приходится по роду их профессии (подолгу опираться локтем о твердую подстилку (телефонистки, счетные, канцелярские работники, чертежники и др.).
Парезы, атрофии и расстройства чувствительности в области, иннервируемой локтевым нервом, могут подать повод к ошибочному предположению о наличии у больного страдания центральной нервной системы — хронического полиомиелита, спинального глиоза, опухоли спинного мозга и некоторых других форм.